Hitta på sidan
Hyperkalcemi
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet avser diagnostik och handläggning av hyperkalcemi.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kunskapsstöd på 1177 för vårdpersonal kan vara relevanta:
Om hälsotillståndet
Definition
Kalcium är en viktig mineral för att upprätthålla normal benvävnad och skelettstyrka. Kalcium har även en central roll i nervsignalöverföring, muskelsammandragning och blodets koagulation. Dess plasmahalt regleras framför allt av paratyreoideahormon (PTH, parathormon) och aktivt D-vitamin.
Hyperkalcemi innebär förhöjt kalciumvärde i blodet och kan graderas utifrån nivån. Symtomens svårighetsgrad korrelerar inte alltid till kalciumnivån.
Risk för hyperkalcemisk kris föreligger vid svår hyperkalcemi, särskilt vid:
- joniserat kalcium (Ca 2+) > 1,7 eller totalt serumkalcium (S-Ca) > 3,4 eller
- joniserat kalcium (Ca 2+) > 1,6 eller totalt serumkalcium (S-Ca) > 3 mmol/L i kombination med symtom.
Exakta värden kan variera mellan olika mätmetoder och laboratorier.
Förekomst
I öppenvård ses hyperkalcemi hos 1–4 % av patienterna. Vanligast är primär hyperparatyreoidism och maligniteter som tillsammans står för 90 % av fallen.
Orsaker
Orsakerna till hyperkalcemi indelas efter nivån på paratyreoideahormon (PTH).
PTH-orsakad hyperkalcemi (PTH inom övre referensområdet eller högre)
Primär hyperparatyreoidism är den klart vanligaste orsaken och beror på adenom i paratyreoidea. Det ses främst hos postmenopausala kvinnor men förekommer i alla åldrar och hos båda könen.
En mer ovanlig orsak till hyperkalcemi är familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH), ett godartat tillstånd som inte behandlas kirurgiskt och som är viktigt att särskilja från primär hyperparatyreoidism (pHPT).
Litiumbehandling kan leda till både reversibel och ibland bestående litiumorsakad HPT.
Vid kronisk njursvikt förekommer sekundär eller tertiär hyperparatyreoidism som följd av fosfatretention och D-vitaminbrist, vilket stimulerar PTH-sekretion.
Icke PTH-orsakad hyperkalcemi (lågt PTH)
Malignitet är en vanlig orsak till måttlig till svår hyperkalcemi. Det kan förekomma vid olika typer av cancer såsom skivepitelcancer, myelom, bröstcancer, njurcancer och lymfom, samt i samband med osteolys av skelettmetastaser.
I vissa fall kan hyperkalcemi vara det första tecknet på en underliggande malign sjukdom.
Andra betydligt mer ovanliga orsaker är:
- immobilisering
- tyreotoxikos
- D-vitaminintoxikation
- läkemedel – såsom tiaziddiuretika, A-vitamin, litium, kalktabletter och vissa cancerläkemedel kan bidra
- granulomatösa sjukdomar – till exempel sarkoidos och tuberkulos, där granulomen bildar aktivt D-vitamin
- mjölk-alkalisyndrom – orsakas av stort intag av kalcium i kombination med absorberbart alkali (till exempel antacida).
Utredning
Symtom
Hyperkalcemi ger ofta ospecifika symtom och upptäcks inte sällan hos asymtomatiska patienter, särskilt vid långsam utveckling som vid primär hyperparatyreoidism. Symtomens svårighetsgrad korrelerar inte alltid med kalciumnivån, men ökar ofta med stigande värden.
Vanligt förekommande symtom vid måttlig till uttalad hyperkalcemi är:
- törst, polyuri
- illamående, förstoppning, nedsatt aptit
- trötthet, muskelsvaghet, nedstämdhet, oro, nedsatt koncentration
- kräkningar, intorkning
- huvudvärk, förvirring
Hyperkalcemisk kris
Hyperkalcemisk kris är ett ovanligt men akut och allvarligt tillstånd med snabbt försämrat allmäntillstånd.
Tillståndet innebär multiorgansvikt med:
- gastrointestinala symtom: illamående, kräkningar
- njurpåverkan: svår dehydrering, oliguri
- kardiovaskulär påverkan: arytmi, hjärtsvikt, hypotoni
- neurologiska symtom: muskelsvaghet, konfusion, apati, hallucinationer, koma.
Långvarig hyperkalcemi
Vid långvarig hyperkalcemi kan andra symtom och kliniska manifestationer finnas såsom:
- njursten (njurstenssmärta)
- kalciumutfällningar i mjukdelar (till exempel senor och leder) som kan ge smärta.
Anamnes
Särskild anamnes bör omfatta:
- aktuella symtom
- tidigare/nuvarande sjukdomar: till exempel njursten, psykisk ohälsa, osteoporos
- tidigare malignitet
- tidigare anamnes på fraktur – ökad frakturrisk föreligger
- aktuella läkemedel inklusive kosttillskott såsom D-vitamin.
Status
Följande statusundersökningar är viktiga vid misstänkt hyperkalcemi:
- allmäntillstånd, tecken till dehydrering eller avmagring
- hjärta
- blodtryck, puls
- psykiskt status – avseende kognitiv funktion, depression, ångest
- vid misstanke om malignitet – överväg palpation av bröst, buk, lymfkörtelstationer samt inspektion av hudkostym.
Överväg EKG vid misstanke om arytmi eller för att kartlägga möjlig kardiell påverkan med förkortad QT-tid.
Handläggning vid utredning
Utredning av hyperkalcemi sker stegvis där bekräftelse av fynd, klinisk bedömning och riktad provtagning vägleder vidare handläggning.
Vid nyupptäckt hyperkalcemi:
- Remittera akut till specialiserad vård vid tecken till hyperkalcemisk kris, allmänpåverkan eller nytillkommen njurpåverkan.
- Vid opåverkad patient, kontrollera kalciumjon inom 1–2 veckor. Vid kraftigt förhöjda värden initiera fortsatt utredning direkt.
- Vid kvarstående hyperkalcemi efter omkontroll komplettera med:
o PTH
o genomgång av läkemedelslista
o bedömning av möjlig bakomliggande orsak.
Tolkning av provsvar:
- Kalciumjon är att föredra då det inte påverkas av albuminnivåer och därför är mer tillförlitlig vid akuta tillstånd, leversjukdom eller misstänkt rubbning trots normalt serumkalcium.
- Om kalciumjon inte är tillgängligt behöver P-kalcium alltid värderas i relation till albumin.
- Tolka PTH i relation till kalciumnivån:
- Ett PTH som är förhöjt eller ligger i övre referensområdet talar för PTH‑beroende hyperkalcemi, oftast primär hyperparatyreoidism.
- Lågt PTH talar för icke PTH‑beroende hyperkalcemi exempelvis misstänkt malignitet, granulomatös sjukdom eller D-vitaminintoxikation.
Fortsatt handläggning
Fortsätt handläggningen enligt följande:
- Vid misstänkt primär hyperparatyreoidism bör remiss till specialiserad vård skickas. Överväg samtidig remiss för bentäthetsmätning (DXA) enligt regionala rutiner.
- Överväg utsättning av tiaziddiuretika som möjlig bidragande orsak till hyperkalcemi innan vidare utredning. I sällsynta fall kan tiazider demaskera en underliggande pHPT.
- Vid icke PTH‑beroende hyperkalcemi, överväg kompletterande provtagning och vid misstanke om malignitet utred skyndsamt enligt standardiserat vårdförlopp Allmänna ospecifika symtom.
- Vid anamnes på njursten, överväg remiss för DT-stenöversikt.
- Vid oklar bakomliggande orsak eller behov av vidare utredning, överväg remiss till specialiserad vård.
Provtagningar
Följande prover är aktuella vid misstänkt eller verifierad hyperkalcemi:
- kalciumjon
- PTH
- kreatinin
- 25-OH-vitamin D.
Överväg vid behov kompletterande provtagning, till exempel SR, Hb, fosfat, ALP, ALAT, TSH och fritt T4. Val av prover anpassas efter klinisk bild och misstänkt bakomliggande orsak samt vårdnivå.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling baseras på kalciumnivå, symtom och orsak. Lindrig och asymtomatisk hyperkalcemi kräver oftast ingen akut behandling, men kalcium bör följas.
Basbehandling vid svår hyperkalcemi och hyperkalcemisk kris
Rehydrering är förstahandsåtgärd. Ge vätska – 0,9 % NaCl intravenöst, 200–300 ml/timme initialt, och övervaka patientens allmäntillstånd tills ambulanspersonal tar över.
Rehydrering är förstahandsåtgärd. Ge vätska – 0,9 % NaCl intravenöst, 200–300 ml/timme initialt, och övervaka patientens allmäntillstånd tills ambulanspersonal tar över.
Behandling av primär hyperparatyreoidism (pHPT)
Vid primär hyperparatyreoidism är kirurgi den enda botande behandlingen.
Operationsindikation föreligger för patienter med:
- njursten eller sjunkande eGFR
- osteoporos (T-score ≤ –2,5 i ländrygg, höft eller distal radius) och/eller kotkompression
- förhöjda kalciumnivåer (högre värden stärker indikationen)
- neurokognitiva, neuropsykiatriska eller neuromuskulära symtom som bedöms vara relaterade till pHPT.
Även patienter utan tydliga symtom bör erbjudas operation när den förväntade behandlingsnyttan bedöms överstiga risken med ingreppet, oberoende av kalciumnivå. Om patienten har osteoporos bör den behandlas oavsett om patienten är aktuell för operation eller inte. Adekvat D-vitaminsubstitution bör ges om D-vitaminnivån ligger under 50 nmol/L. Observera att patienten endast ska ha D-vitamin och inte kombinerad kalk-D-vitamintablett.
Hos äldre patienter krävs oftast tydligare symtom eller högre kalciumnivåer för att motivera kirurgisk behandling. I undantagsfall kan behandling med cinacalcet övervägas efter bedömning inom eller i samråd med den specialiserade vården. Cinacalcet är inte skelettskyddande.
Komplikationer
Vid hyperkalcemi finns över tid en hög risk för komplikationer i form av osteoporos och hjärt-kärlsjukdom inklusive arytmier.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Hyperkalcemi – Rubbningar i kalciumomsättningen, Läkemedelsboken, Läkemedelsverket
