Hitta på sidan
Osteoporos - sekundärprevention efter fraktur
Nationellt vårdförlopp med regionala tillägg.
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds vid misstanke om osteoporos hos patient som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur, omfattar utredande och behandlande åtgärder och avslutas när en plan för uppföljning har upprättats tillsammans med patienten.
Målgrupp för det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet är patienter med fraktur i första hand i höft, kota, bäcken, överarm eller handled, och med hög risk för ny fraktur.
En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.
Vårdförloppet är inriktat på personer som haft fraktur i närtid, medan personer som haft en fraktur tidigare inte ingår i detta sammanhållna förlopp, oaktat att de också bör riskvärderas och behandlas när så är motiverat.
Vårdförloppet beskriver i första hand processen, där identifiering och riskvärdering är grunden. I vårdförloppet tas inte ställning till risknivåer, detaljerad utredning eller val av läkemedelsbehandling, utan det sker lämpligast på regional eller lokal nivå genom vårdprogram.
Vårdnivå och samverkan
Det krävs god kommunikation och ett nära samarbete mellan region (sluten och öppen vård) och kommun för ett väl fungerande vårdförlopp, där patienten alltid ska vara informerad och delaktig.
Efter en fraktur behöver exempelvis många individer stöd från hemtjänst, då hjälpbehovet i hemmet, åtminstone temporärt, är ökat. Under kortare eller längre perioder kan det finnas behov av såväl färdtjänst som anpassat eller särskilt boende.
Hemsjukvården kan vara behjälplig med provtagning, vid immobilisering ge blodproppsförebyggande injektioner, samt efter operation inspektera operationsområdet, ta suturer etcetera.
Man kan även eventuellt och i överenskommelse med primärvården ge osteoporosbehandlingar i infusions- eller injektionsform.
Frakturkoordinatorns roll är central men beslut fattas i samråd med ansvariga läkare. Vårdförloppets detaljutformning överenskommes i samarbete mellan vårdgivarna (sjukhus, primärvård) och efter lokala och regionala förutsättningar.
Relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Vid osteoporos är skelettets benmassa nedsatt och dess mikroarkitektur förändrad, vilket medför att hållfastheten minskar och risken för frakturer ökar.
Osteoporosrelaterade frakturer uppkommer vid lågenergitrauma, till exempel fall i samma plan, men kan även uppstå utan trauma.
Typiska osteoporosrelaterade frakturer ses främst i höft, kotor, bäcken, överarm och handled.
I detta vårdförlopp och dess konsekvensbeskrivning används beskrivningen osteoporosrelaterad fraktur, medan vanliga synonymer är lågenergifraktur, fragilitetsfraktur eller benskörhetsfraktur.
Förekomst
Inom andelen av befolkningen som är över 50 år uppskattas cirka 500 000 personer vara drabbade av osteoporos, vilket motsvarar 6,8 procent av männen och 22,5 procent av kvinnorna.[1][2][3][4]
Tillståndet är således mycket vanligare bland kvinnor än bland män.
I Sverige förekommer årligen cirka 85 000 osteoporosrelaterade frakturer i andelen av befolkningen som är över 50 år: 14 000 höftfrakturer, 13 000 kotfrakturer (kotkompressioner), 6 000 bäckenfrakturer, 9 000 överarmsfrakturer, 15 000 handledsfrakturer och 25 000 övriga frakturer.[5]
Avseende antalet kotfrakturer är mörkertalet stort, eftersom endast en tredjedel av alla kotfrakturer diagnostiseras, enligt gjorda uppskattningar.[6][7]
Orsaker
Orsaken till osteoporosrelaterad fraktur är multifaktoriell, men själva frakturen beror vanligen på ett fall.
Riskfaktorer
För såväl kvinnor som män ökar risken för fraktur kraftigt med åldern. Omkring hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män får minst en fraktur under sin livstid.
Tidigare osteoporosrelaterad fraktur är en mycket stark riskfaktor för att få ytterligare en fraktur.
En tidigare fraktur fördubblar risken för höft- eller kotfraktur inom kommande 10-årsperiod.[8]
Risken för ny fraktur är högst under de två första åren efter fraktur.[9]
Samsjuklighet
Patienter med osteoporosrelaterade frakturer är en mycket heterogen grupp, som inte sällan har flera sjukdomsdiagnoser och behandlingar.[10]
Sjukdomsförlopp
En fraktur som uppkommer efter lättare trauma, till exempel fall i samma plan, beror vanligen på osteoporos. Majoriteten av alla osteoporosrelaterade frakturer identifieras inom akutsjukvården och diagnostiseras med hjälp av röntgen.
För kotfrakturer kan identifiering även ske med andra metoder, exempelvis bentäthetsmätning med sidoprojektion (DXA VFA). Efter diagnossättning handläggs frakturpatienter inom både sluten och öppen vård (polikliniskt).
Riskvärdering
Med hjälp av systematisk riskvärdering kan de frakturpatienter som har hög risk för nya frakturer identifieras.
Riskvärdering utförs gemensamt inom sluten och öppen vård, men för att det ska fungera måste huvudansvaret vara klart definierat och bestämt lokalt.
Behandling
Systematisk riskvärdering och insättande av förebyggande åtgärder (frakturkedja och frakturkoordinator) är den interventionsform som kan ge patienter med hög risk för nya frakturer adekvat handläggning och kostnadseffektiv frakturreduktion, se Bilaga Definitioner och förklaringar under rubrik Flödesscheman och åtgärder.[11]
Uppföljning och fortsatt frakturförebyggande behandling sker vanligen i primärvården och det är avgörande att det finns en tydligt definierad ansvarsfördelning och arbetsgång.
Läkemedelsbehandling, främst hos äldre personer med osteoporos som får en fraktur, är en väldokumenterad behandling som minskar risken för att få fler frakturer.[12][13][14][15]
Samtidigt är följsamhet till tablettbehandling låg: efter ett år hämtar endast 50 procent av patienterna ut sitt läkemedel från apoteket, och efter tre år är motsvarande siffra mindre än 20 procent.[16][17]
Ett sätt att öka följsamhet till behandlingen är att ge läkemedel parenteralt, till exempel zoledronsyrainfusion intravenöst årligen eller denosumab subkutant var sjätte månad.[18][19]
Dokumentationen för fysisk träning och fallförebyggande åtgärder såsom balansträning är mindre omfattande.[20]
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet ska ske vid misstanke om osteoporos hos patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur.
Misstanke om osteoporos hos patient med hög risk för ny fraktur föreligger om något av följande kriterier är uppfyllda:
- Patienten har nyligen haft en fraktur som misstänks vara osteoporosrelaterad och är 50 år eller äldre.
- Patienten har en höftfraktur oavsett ålder.
Tabellen anger de vanligast förekommande osteoporosrelaterade frakturerna, men en patient med en annan typ av fraktur kan också inkluderas i vårdförloppet om det finns en tydlig misstanke om osteoporos och förhöjd risk för ny fraktur.
Diagnoskoder som kan vara aktuella i vårdförloppet:
| Höftfraktur (collum, pertrochantär, subtrochantär) | S72.0, S72.1, S72.2 |
| Kotfraktur (bröstkota, multipla bröstkotor, ländkota, multipla ländkotor + bäcken, kotkompression) | S22.0, S22.1, S32.0, S32.7, M48.5 |
| Bäckenfraktur (sacrum, os ilium, acetabulum, os pubis) | S32.1, S32.3, S32.4, S32.5 |
| Överarm (proximala humerus) | S42.2 |
| Handled (distala radius, distala radius och ulna) | S52.5, S52.6 |
Ingång i vårdförloppet ska inte ske om
- frakturen är lokaliserad i skalle, hand eller fot
- patienten är yngre än 50 år och har en fraktur som inte är en höftfraktur.
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:
- Patienten har genomgått riskvärdering och bedöms ha låg risk för ny fraktur.
- Patienten har genomgått utredning, blivit föremål för riktade åtgärder och fått en plan för fortsatt omhändertagande och uppföljning.
- Patienten har behov av osteoporos- eller endokrinologspecialistbedömning.
- Patienten bedöms inte gagnas av fortsatt utredning och behandling relaterat till exempelvis kort förväntad överlevnad.
- Patienten står redan på adekvat behandling och behandlingssvikt bedöms inte föreligga.
- Patienten väljer att avstå från att ingå i vårdförloppet.
Flödesschema och åtgärder
Bilaga - Definitioner och förklaringar.pdf
Introduktion
Det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet osteoporos hos patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur omfattar två vårdflöden, vilka separeras baserat på typ av fraktur och huruvida det primära omhändertagandet sker i sluten eller öppen vård.
Bokstäverna ”s” eller ”ö” i inledningen av rubrikerna som beskriver de olika åtgärderna i flödesschema och åtgärdsbeskrivning förtydligar att åtgärden gäller patienter som i huvudsak vårdas inom sluten vård (s) eller öppen vård (ö).
Flödesschema för sluten vård
Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i Osteoporos - sekundärprevention efter fraktur, sluten vård (s), exempelvis vid höftfraktur. Beskrivning av åtgärderna i text finns i åtgärdsbeskrivningen i nästföljande avsnitt.
Åtgärder vid sluten vård
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförlopp Osteoporos - sekundärprevention efter fraktur, i sluten vård, för patient som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur, exempelvis vid höftfraktur. Bokstaven ”s” i inledningen av rubrikerna till de olika åtgärderna förtydligar att åtgärden gäller patienter som i huvudsak vårdas inom sluten vård.
Sluten vård
s-A Frakturkoordinator – riskvärdering för ny fraktur
KVÅ-kod AN098
- frakturriskfrågor (FRAX eller liknande)
- tidigare fraktur (tidpunkt och typ av fraktur)
- fallrisk
- inhämtande av ytterligare information om hälso- och levnadsvanor (inklusive eventuell tidigare eller pågående osteoporosbehandling) samt resultat av genomförda laboratorieundersökningar (se även lokala eller nationella vårdprogram)
- information om osteoporos och fraktur
Fortsätt till block (s-B).
- Delta i beslut om vidare utredning
- Ta del av information om osteoporos och risker för fraktur
s-B Frakturkoordinator – vidare åtgärder?
Finns behov av vidare åtgärder?
- Ja: Fortsätt till block (s-C).
- Nej: Om patienten har för låg risk, om patienten inte bedöms gagnas av åtgärder (exempelvis vid kort förväntad överlevnad) eller om patienten inte vill; fortsätt till block (s-Q; s-R).
- Delta i beslut om alternativa åtgärder
s-C Fortsatt utredning?
Vilka behov av fortsatt utredning finns?
- Finns ett behov av vidare osteoporosrelaterad utredning; fortsätt till block (s-D).
- Om patienten inte bedöms gagnas av vidare osteoporosrelaterad utredning; fortsätt till block (s-J).
- Delta i beslut om alternativa åtgärder
s-D Kompletterande riskvärdering
- Kompletterande information om hälsa och sjukdomar (komorbiditet)
- Provtagning enligt lokalt eller nationellt vårdprogram
- Tidigare och pågående osteoporosmedicinering
Fortsätt till block (s-E).
s-E Vidare åtgärder?
Finns behov av vidare åtgärder?
- Ja: Fortsätt till block (s-F).
- Nej: Om patienten har kontraindikationer för läkemedelsbehandling eller om patienten har behov av kompletterande utredning vid komplext tillstånd; fortsätt till block (s-P).
- Delta i beslut om alternativa åtgärder
s-F Behov av bentäthetsmätning med DXA?
Finns behov av bentäthetsmätning (DXA)?
- Ja: Behov av bentätshetsmätning finns eftersom det kan påverka behandlingsbeslut; patienter med hög risk där DXA tillför behandlingsavgörande information samt utan kontraindikationer mot specifik läkemedelsbehandling mot osteoporos – fortsätt till block (s-G). Remiss för DXA utfärdas. Tidpunkten för undersökningen beror på patientens hälsotillstånd.
- Nej: Om bentäthetsmätningen inte bedöms påverka behandlingsbeslut; patienter med hög risk där ytterligare utredning (DXA) inte tillför behandlingsavgörande information samt utan kontraindikationer mot specifik läkemedelsbehandling mot osteoporos – fortsätt till block (s-I).
- Delta i beslut om alternativa åtgärder
s-G Bentäthetsmätning med DXA
Kompletterande DXA: Fortsätt till beslut (s-H).
- Medverka vid DXA-undersökning
s-H Behov av behandling?
- Ja: Fortsätt till block (s-I).
- Nej: Om bentäthetsmätningen visar för låg risk, eller om bentäthetsmätningen visar på uttalad nedsättning av bentätheten som kräver ytterligare utredning av annan specialist; fortsätt till block (s-P).
- Efter information om DXA-resultat delta i beslut om fortsatta åtgärder, inklusive läkemedelsbehandling.
s-I Läkemedelsbehandling samt fallprevention
- Läkemedelsbehandling enligt lokalt eller nationellt vårdprogram
- Initiering av fallförebyggande åtgärder
Fortsätt till block (s-J).
Åtgärderna i detta behandlingsblock kan påbörjas eller genomföras inom slutenvården, men i de fall patienten skrivs ut innan åtgärderna hinner påbörjas eller genomföras sker genomförandet istället inom primärvården.
- Delta i beslut om läkemedelsbehandling och genomför behandlingen.
s-J Remiss till primärvården med förslag till behandlingsplan
Behandlingsplanen ska innehålla uppgifter om
- utförda åtgärder, utredningar
- behandlingsförslag
- om läkemedelsbehandling påbörjats
- lämpliga åtgärder gällande:
- fallprevention
- fysisk träning
- kost
- förslag på behandlingstid till andra preventiva åtgärder och uppföljning.
Behandlingsplanens utformning överenskommes inom ramen för vårdförloppets samarbete mellan vårdgivare.
Fortsätt till block (s-K).
- Delta i utformning av behandlingsplan
s-K Primärvården tar kontakt med patienten
Patienten kontaktas av primärvården (brev eller telefonsamtal).
Fortsätt till block (s-L).
- Ta del av uppföljningskontakten
s-L Behov av annan specialist?
Primärvården tar ställning ifall utredningen behöver kompletteras och om annan specialist behöver involveras.
- Ja: Fortsätt till (s-Q;s-R).
- Nej: Fortsätt till (s-M).
s-M Fortsatt behandling?
Finns ett behov av fortsatt behandling?
- Ja: Fortsätt till block (s-I; s-N; s-O).
- Nej: Fortsätt till (s-Q;s-R).
- Delta i beslut
s-N Fortsatta förebyggande insatser
Hälso- och sjukvården erbjuder hälsofrämjande insatser med fokus på levnadsvanor, exempelvis
- fysisk träning och hälsosamma kostvanor.
Vårdkedjan ska tillgodose patientens fortsatta behov av förebyggande insatser som exempelvis
- fallförebyggande åtgärder – KVÅ-kod QB003
- osteoporosskola.
Fallförebyggande åtgärder ska anpassas till patientens funktionsnivå.
- Delta i planerat besök.
- Ha dialog om hur mycket och vilken form av kontakt som behövs eller önskas.
- Involvera närstående i beslut om så önskas.
- Följa planen för hälsofrämjande insatser med fokus på fallförebyggande aktiviteter och på levnadsvanor.
a-O Fortsatt vårdkontakt för att motivera följsamhet till insatta åtgärder
Kontakten kan vara i form av fysiska möten eller via telefon- eller videomöten för komplettering och uppföljning av
- insatt osteoporosläkemedelsbehandling
- andra förebyggande åtgärder.
- Ha dialog om hur mycket och vilken form av kontakt som behövs eller önskas.
- Involvera närstående i beslut om så önskas.
- Delta aktivt i andra eventuella förebyggande åtgärder och program.
s-P Behov av annan specialist?
Ta ställning ifall annan specialist behöver involveras.
- Ja: Fortsätt till (s-Q;s-R).
- Nej: Fortsätt till (s-Q;s-R).
s-Q Information till patient
Relevant för frakturrisknivå och hälsotillstånd skriftligt eller muntligt:
- Låg risk för fraktur – allmän information om skeletthälsa (enligt s-B, s-H)
- Hög risk för fraktur – information till patient, anhöriga, eventuellt vårdpersonal (enligt s-B, s-E)
- Hög risk för fraktur – information till patient om ytterligare specialiserad utredning (sekundär osteoporos) (enligt s-H)
- Vid redan pågående läkemedelsbehandling anpassad information (enligt s-Q)
- Ta del av informationen
s-R Dokumentation och kommunikation
Information till primärvården om varför patienten med hög risk avslutas i vårdförloppet samt eventuella andra förebyggande insatser. Dokumentationsöverföring via journalkopia, remiss, slutanteckning för att säkerställa god överlämning.
Flödesschema för öppen vård
Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i Osteoporos - sekundärprevention efter fraktur, i öppen vård (ö), exempelvis vid fraktur i handled, överarm eller ryggkota. I flödet finns inlagt tider som anger optimal tidsram utifrån att frakturrisken är särskilt hög de två första åren efter en fraktur och att insatser därmed bör ske snabbt. Beskrivning av åtgärderna i text finns i åtgärdsbeskrivningen i nästföljande avsnitt.
Åtgärder i öppen vård
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförlopp Osteoporos - sekundärprevention efter fraktur, i öppen vård, hos patient som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur, exempelvis vid fraktur i handled, överarm eller kota. I förloppet finns inlagt målvärden för tidsramar. Bokstaven ”ö” i inledningen av rubrikerna till de olika åtgärderna förtydligar att åtgärden gäller patienter som i huvudsak vårdas inom öppen vård.
Öppen vård
o-A Frakturkoordinator – riskvärdering för ny fraktur
KVÅ-kod AN098
- Frakturriskfrågor (FRAX eller liknande)
- Tidigare fraktur (tidpunkt och typ av fraktur)
- Fallrisk
- Inhämtande av ytterligare information om hälso- och levnadsvanor (inklusive eventuell tidigare eller pågående osteoporosbehandling) samt resultat av genomförda laboratorieundersökningar (se även lokala eller nationella vårdprogram)
- Information om osteoporos och fraktur
Fortsätt till block (ö-B).
Sker genom brev med frågeformulär och information enligt ovan. Detta utskick bör göras inom två veckor efter mottagen frakturdiagnos. Vidare bör säkerställas att svar från patienten inkommit senast två veckor efter utskick.
- Svara på och skicka in frågeformulär inom två veckor
- Ta del av information om osteoporos och risker för fraktur
o-B Frakturkoordinator – behov av bentäthetsmätning med DXA
Utifrån riskvärderingen: finns behov av bentäthetsmätning (DXA)?
- Ja: Om ett behov av bentäthetsmätning finns eftersom det kan påverka behandlingsbeslut; fortsätt till block (ö-D). Remiss för DXA utfärdas. Tidpunkten för undersökningen beror på patientens hälsotillstånd.
- Nej: Om bentäthetsmätning inte bedöms påverka behandlingsbeslut; fortsätt till beslut (ö-C).
Beslut om DXA bör fattas senast fyra veckor efter mottagen frakturdiagnos.
- Delta i beslut om fortsatta åtgärder
o-C Behov av remiss till primärvården?
Kvarstår ett behov av kompletterande utredning?
- Ja: Remiss till primärvården för kompletterande utredning och ställningstagande till läkemedelsbehandling (direkt) och/eller andra åtgärder; fortsätt till block (ö-G).
- Nej: Om patienten har för låg risk, eller om patienten inte bedöms gagnas av vidare åtgärder (exempelvis vid kort förväntad överlevnad): eller om patienten inte vill; fortsätt till block (ö-N; ö-O).
Om behov av kompletterande utredning föreligger påbörjas en delprocess (block ö-G – ö-J) som bör ta max fyra veckor.
o-D Bentäthetsmätning med DXA
KVÅ-kod AN006
Kompletterande DXA: Fortsätt till beslut (ö-E).
Bentäthetsmätning med DXA bör slutföras senast fyra veckor efter att beslut om sådan mätning fattats.
- Medverka vid DXA-undersökning
o-E Behov av remiss till primärvården?
Bedöms ett behov av vidare åtgärder finnas?
- Ja: Remiss till primärvården för kompletterande utredning och ställningstagande till läkemedelsbehandling (direkt) och/eller andra åtgärder; fortsätt till block (ö-G).
- Nej: Ställningstagande till behov av annan specialist; fortsätt till beslut (ö-F).
Beslut om behov av vidare åtgärder bör fattas senast fyra veckor efter att resultat av DXA analys erhållits. Om behov av vidare åtgärder i primärvården föreligger påbörjas en delprocess (block ö-G – ö-J) som bör ta max fyra veckor.
- Efter information om DXA-resultat: delta i beslut om fortsatta åtgärder inklusive läkemedelsbehandling
o-F Behov av annan specialist?
Bedöms ett behov av bedömning hos specialist finnas?
- Ja: Om bentätheten visar på uttalad nedsättning som kräver ytterligare utredning av specialist; åtgärder enligt block (ö-N; ö-O – hög risk för fraktur med behov av ytterligare specialiserad utredning).
- Nej: Om bentäthetsmätningen visar låg risk för fraktur; åtgärder enligt block (ö-N; ö-O – låg risk för fraktur).
o-G Remiss till primärvården med förslag till behandlingsplan
Behandlingsplanen ska innehålla uppgifter om:
- utförda åtgärder, utredningar
- behandlingsförslag
- om läkemedelsbehandling påbörjats
- lämpliga åtgärder gällande:
- fallprevention
- fysisk träning
- kost
- förslag på behandlingstid till andra preventiva åtgärder och uppföljning.
Behandlingsplanens utformning överenskommes inom ramen för vårdförloppets samarbete mellan vårdgivare.
Fortsätt till block (ö-H).
Detta block ingår i en delprocess (block ö-G – ö-J). Denna delprocess bör ta max fyra veckor.
- Delta i utformningen av behandlingsplanen
o-H- Besök i primärvården – kompletterande utredning
Provtagning om ej genomfört tidigare enligt lokalt eller nationellt vårdprogram.
Kontakt (besök/telefon/digitalt) med primärvården för summering av utredningar och information om behandlingsåtgärder. Fortsätt till beslut (ö-I).
Detta block ingår i en delprocess (block ö-G – ö-J). Denna delprocess bör ta max fyra veckor.
- Komma till planerat besök i primärvården
o-I Behov av annan specialist?
Visar utredningen att patienten har behov av bedömning hos annan specialist?
- Ja: Fortsätt till block (ö-N; ö-O).
- Nej: Fortsätt till beslut (ö-J).
Detta block ingår i en delprocess (block ö-G – ö-J). Denna delprocess bör ta max fyra veckor.
o-J Behov läkemedel?
Planeras läkemedelsbehandling?
- Ja: Fortsätt till block (ö-K).
- Nej: Fortsätt till block (ö-L; ö-M).
Beslut om läkemedelsbehandling ska fattas senast 16 veckor efter mottagen frakturdiagnos om DXA-undersökning har ingått i vårdförloppet, eller senast åtta veckor efter mottagen frakturdiagnos om DXA-undersökning ej har ingått i vårdförloppet.
- Delta i beslut om behandlingsalternativ
o-K Läkemedelsbehandling samt fallprevention
- Patienter med hög risk utan kontraindikationer mot specifik läkemedelsbehandling mot osteoporos: fortsätt till behandlingsblock (ö-L; ö-M).
- Delta i beslut om läkemedelsbehandling och genomföra behandlingen
o-L Fortsatta förebyggande insatser
Hälso- och sjukvården erbjuder hälsofrämjande insatser med fokus på levnadsvanor, exempelvis
- fysisk träning och hälsosamma kostvanor.
Vårdkedjan ska tillgodose patientens fortsatta behov av förebyggande insatser exempelvis
- fallförebyggande åtgärder - KVÅ-kod QB003
- osteoporosskola.
Fallförebyggande åtgärder ska anpassas till patienten funktionsnivå.
- Delta i planerat besök
- Ta ställning till hur mycket och vilken form av kontakt som behövs eller önskas
- Involvera närstående i beslut om så önskas
- Följa planen för hälsofrämjande insatser med fokus på fallförebyggande aktiviteter och på levnadsvanor
o-M Fortsatt vårdkontakt för att motivera följsamhet till insatta åtgärder
Kontakten kan vara i form av fysiska möten, via telefon eller videomöten för komplettering och uppföljning av
- insatt osteoporosläkemedelsbehandling
- andra förebyggande åtgärder.
- Ta ställning till hur mycket och vilken form av kontakt som behövs eller önskas
- Involvera närstående i beslut om så önskas
- Delta aktivt i andra eventuella förebyggande åtgärder och program
o-N Information till patient
Relevant för frakturrisknivå och hälsotillstånd skriftligt eller muntligt:
- Låg risk för fraktur – allmän information om skeletthälsa (enligt ö-B, ö-C)
- Hög risk för fraktur – information till patient, anhöriga, eventuellt vårdpersonal (enligt ö-B, ö-C)
- Hög risk för fraktur – information till patient om ytterligare specialiserad utredning (sekundär osteoporos) (enligt ö-E, ö-I, ö-F)
- Vid redan pågående läkemedelsbehandling anpassad information (enligt ö-J)
- Ta del av informationen
o-O Dokumentation och kommunikation
- Låg risk för fraktur – dokumentation i journal
- Hög risk för fraktur – dokumentation i journal, information till primärvården om varför patienten med hög risk avslutas i vårdförloppet samt eventuella andra förebyggande insatser. I tillämpliga fall journalkopia till annan vårdpersonal och anhöriga.
- Hög risk för fraktur – remiss till specialist för ytterligare utredning
Dokumentationsöverföring via journalkopia, remiss, slutanteckning för att säkerställa god överlämning.
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och patientkontrakt
Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Det är viktigt, att lyfta fram att alla personer som ådragit sig en misstänkt osteoporosrelaterad fraktur ska identifieras.
Det krävs ett väl fungerande vårdförlopp mellan samtliga vårdinstanser, där patienten kontinuerligt informeras om möjliga åtgärder och kan påverka dessa samt är delaktig i besluten.
Medverkan vid utredning och behandling
Patienten ska kunna känna sig trygg med att adekvata resurser finns för frakturprevention inom vård och omsorg.
Ett patientkontrakt innebär en muntlig eller skriftlig överenskommelse mellan patient och vårdgivare. I och med personcentreringen uppmärksammas vikten av att patientens egna förmågor och åtgärder tillvaratas
Vårdförloppet utgör basen i arbetet med att minska risken för nya frakturer, genom att systematiskt och strukturerat riskvärdera och anpassa utredning, behandlande och förebyggande åtgärder till patientens behov och förutsättningar.
Samtliga professioner som möter patienten ska ha nödvändig kunskap och kompetens kring osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer samt i dialog med patienten kunna förmedla detta.
Fast vårdkontakt
I det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet ingår att patienten ska ha en namngiven fast vårdkontakt.
Stöd och information för patient och närstående
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- patienten får inte rätt diagnos
- svårt att förstå vad diagnosen innebär
- oro för att inte tas på allvar, för att inte klara sig själv och för nya frakturer
- brister i fortsatt stöd.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med osteoporos.
- I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
- I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Målsättning med vårdförloppet är att patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur ska
- identifieras systematiskt
- få adekvat riskbedömning och utredning avseende osteoporos
- få personanpassad intervention avseende läkemedel, fallprevention och övriga preventiva åtgärder.
Med hjälp av strukturerad och systematisk sekundärprevention såsom frakturkedjor (systematisk riskvärdering med hjälp av särskild frakturkoordinator med specialkompetens inom osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer) kan sannolikt risken för ytterligare frakturer minska signifikant och patientens chanser att bibehålla funktion, oberoende och deltagande i samhället därmed förbättras.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.
Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".
Resultatmått
- Andel patienter som får ny fraktur inom tre år efter diagnos osteoporosrelaterad fraktur
- Förekomst av diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” per 100 000 invånare
- Patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” som får läkemedelsbehandling mot osteoporos och där behandlingen avslutats efter 1 år
- Patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” som läkemedelsbehandlas med rekvisitionsläkemedel mot osteoporos och där behandlingen avslutats, efter 1 år
- Patientrapporterat utfallsmått
- Antal dödsfall per 100 000 invånare med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” som behandlats med osteoporosläkemedel
- Antal dödsfall per 100 000 invånare med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” som inte behandlats med osteoporosläkemedel
Processmått
- Andel personer med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” som behandlas med läkemedel mot osteoporos
- Andel patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” som påbörjar läkemedelsbehandling mot osteoporos utan föregående DXA-mätning
- Andel patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” där frakturriskberäkning, det vill säga bedömning har gjorts av fraktur-/osteoporoskoordinator inom 12 månader
- Andel patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” – höft, där DXA-undersökning skett inom 12 månader
- Andel patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” – övriga (dvs ej höft), där DXA-undersökning skett inom 12 månader
- Tid från diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” till start läkemedelsbehandling det vill säga utan DXA -undersökning.
- Tid från diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” till DXA-underökning
- Tid från DXA-undersökning till påbörjad läkemedelsbehandling
- Tid från diagnos till påbörjad fallprevention för patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur”
Kvalitetsregister
Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.
Sammanfattning av vårdförloppet
Det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet är skapat för att åstadkomma systematisk riskvärdering, utredning och behandling i syfte att minska antalet patienter som riskerar att få ytterligare frakturer.
I nuläget finns en betydande underdiagnostik och underbehandling av personer som tidigare har haft en osteoporosrelaterad fraktur och därmed har en hög risk för ytterligare fraktur.
I de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar 2020 fick systematisk riskvärdering, utredning och behandling (frakturkedja med koordinatorer) högsta prioritet.
Vid riskvärderingen tas inte bara hänsyn till verktyg som FRAX eller DXA-mätningar, vilka är värdefulla men inte tillräckliga, utan innefattar en helhetsbedömning av aktuell patient med avseende på andra sjukdomstillstånd och hälsosituation.[21]
Riskvärderingen är således kvalitativ och inte enbart kvantitativ, varför kompetens om osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer är av största vikt för bedömaren (fraktur- eller osteoporoskoordinator).
I vårdförloppet tas inte ställning till risknivåer, detaljerad utredning eller val av läkemedelsbehandling, utan det sker lämpligast på regional eller lokal nivå genom vårdprogram.
En av de starkaste riskfaktorerna för ny fraktur är att patienten redan tidigare har haft en fraktur. För en patient som är över 50 år fördubblar en fraktur i höft, kota, bäcken, överarm eller handled risken för en ny skelettskada. Denna risk är som störst under de två första åren efter att patienten har fått en fraktur.
För att följa upp vårdförloppets målsättningar används ett antal indikatorer, exempelvis kopplade till incidensen av nya frakturer, läkemedelsbehandling och tid till utredning eller åtgärd.
De årliga samhällskostnaderna för osteoporosrelaterade frakturer uppgår till cirka 20 miljarder kronor och förväntas öka om inga åtgärder vidtas.[22][23][24]
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.
Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.
Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
Förutom nedan underlag finns även olika lokala vårdprogram för osteoporos.
Kompletterande underlag
Konsekvensbeskrivning
Arbetsgruppens medlemmar
Bilaga – Arbetsgruppens medlemmar, vårdförlopp Osteoporos.pdf
- International Osteoporosis Foundation (IOF) [Internet]. Nyon, Switzerland. 2020. Hämtad från: www.iofbonehealth.org/facts-statistics ⏎
- Hernlund E, Svedbom A, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136 ⏎
- International Osteoporosis Foundation (IOF) [Internet]. Nyon, Switzerland. 2020. Hämtad från: www.iofbonehealth.org/facts-statistics ⏎
- Hernlund E, Svedbom A, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136 ⏎
- Patientregistret [Internet]. Socialstyrelsen. 2017 ⏎
- Delmas PD, van de Langerijt L, Watts NB, Eastell R, Genant H, Grauer A, et al. for the IMPACT Study Group. Underdiagnosis of Vertebral Fractures Is a Worldwide Problem: The IMPACT Study. J Bone Miner Res 2005;20:557–63 ⏎
- Yizhong L, Lisheng Y, Siqing C, Peiwen W, Huafeng Z, Haiming Y. The prevalence and under-diagnosis of vertebral fractures on chest radiograph. BMC Musculoskeletal Disorders. 2018; 19:235 ⏎
- Johnell O, Kanis JA, Oden A, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Petterson C, et al. Fracture risk following an osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2004;15(3):175–9 ⏎
- Banefelt J, Åkesson KE, Spångéus A, Ljunggren O, Karlsson L, Ström O, et al. Risk of imminent fracture following a previous fracture in a Swedish database study. Osteoporos Int. 2019;30(3):601–9 ⏎
- Malgo F, Appelman-Dijkstra NM, Termaat MF, van der Heide HJL, Schipper IB, Rabelink TJ, et al. High prevalence of secondary factors for bone fragility in patients with a recent fracture independently of BMD. Arch Osteoporos. 2016; 11:12 ⏎
- Wu CH, Tu ST, Chang YF, Chan DC, Chien, JT, Lin CH, et al. Fracture liaison services improve outcomes of patients with osteoporosis-related fractures: A systematic literature review and metaanalysis. Bone. 2018;111:92-100 ⏎
- Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WD, Barrett-Connor E, Musliner TA, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA. 1998;280:2077-82 ⏎
- Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:1344-52 ⏎
- Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356:1809-22 ⏎
- Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-65 ⏎
- Silverman S, Gold DT. Compliance and persistence with osteoporosis medications: A critical review of the literature. Rev Endocr Metab Disord. 2010;11:275–80 ⏎
- Landfeldt E, Ström O, Robbins S, Borgström F. Adherence to treatment of primary osteoporosis and its association to fractures - the Swedish Adherence Register Analysis (SARA). Osteoporos Int. 2012;23(2):433-43 ⏎
- Horikawa A, Miyakoshi N, Shimada Y, Sugimura Y, Kodama H. A comparative study between intravenous and oral alendronate administration for the treatment of osteoporosis. SpringerPlus. 2015;4:675 ⏎
- Burkhart JI, Ozawa S. Denosumab: A unique perspective on adherence and costeffectiveness compared with oral bisphosphonates in osteoporosis patients. Ann Pharmacother. 2018;52(10):1031-41 ⏎
- Sherrington, C, Fairhall, NJ, Wallbank, GK, Tiedemann, A, Michaleff, ZA, Howard, K, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019; (1) ⏎
- Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Laet C, Brown J, et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007;18:1033–46 ⏎
- Hernlund E, Svedbom A, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136 ⏎
- Borgström F, Sobocki P, Ström O, Jönsson B. The societal burden of osteoporosis in Sweden. Bone. 2007;40(6):1602-9 ⏎
- Borgström F, Karlsson L, Ortsäter G, Norton N, Halbout P, Cooper C, et al. for the International Osteoporosis Foundation. Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities. Arch Osteoporos. 2020;15(1):59 ⏎
