Hitta på sidan
Smärta - långvarig, hos vuxna
Nationellt vårdförlopp med regionala tillägg.
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds vid vårdkontakt för smärta i minst tre månader eller vid risk för långvarig smärta, och avslutas när patienten kan hantera sin situation utan ytterligare tillkommande vårdåtgärder.
Vårdförloppet avslutas även om patienten avstår från deltagande i evidensbaserade behandlingsinsatser eller inte bedöms kunna tillgodogöra sig åtgärder enligt vårdförloppet. Vårdförloppet omfattar vuxna.
En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.
Vårdnivå och samverkan
Vårdförloppet förutsätter ett kunskapsutbyte mellan primärvård och specialiserad vård under hela vårdförloppet. Specialiserade enheter kan ge konkreta råd och vara en stödfunktion till primärvård i komplicerade patientfall.
Om hälsotillståndet
Definition
Långvarig smärta innebär smärta som kvarstår eller upprepas under en period längre än tre månader [1] .
Vid långvarig smärta har smärtans funktion som varningssignal ofta upphört, den har blivit dysfunktionell och behöver då betraktas som ett sjukdomstillstånd i sig snarare än som ett symtom på bakomliggande sjukdom. Det kan också vara smärttillstånd som kvarstår trots behandlingar mot underliggande sjukdom eller skada, eller resttillstånd efter givna behandlingar.
I vårdförloppet definieras långvarig smärta i termer av tid (minst tre månader) i brist på en mer precis definition, men ju längre en smärta pågår, desto troligare är det ett eget sjukdomstillstånd [2] .
Förekomst
Långvarig smärta som medför stort lidande är ett omfattande folkhälsoproblem globalt. I Europa uppskattas förekomsten av medelsvår till svår långvarig smärta i den vuxna befolkningen till cirka 20 procent och samma andel uppges gälla för Sverige [3] .
Ungefär sju procent av den vuxna befolkningen söker vård på grund av långvarig smärta [4] .
Detta innebär att i gruppen med medelsvår till svår långvarig smärta kan finnas personer som har vårdbehov men som inte söker vård. Det kan finnas olika anledningar till en skillnad mellan vårdbehov och vårdsökande.
Av personer som söker vård på grund av smärta uppskattas cirka 25 procent vara vårdsökande i mycket hög omfattning (Se Konsekvensbeskrivning för vårdförloppet).
Orsaker
Orsaken till långvarig smärta är multifaktoriell. Följande faktorer samspelar på ett komplex sätt och påverkar sannolikheten för långvarig smärta [2] :
- konstitutionella faktorer (genetiska och epigenetiska)
- miljömässiga faktorer (trauman, infektioner, stress och sjukdomar)
- interaktioner genom-miljö (personlighet, depressiva drag, ångest, katastrofiering, sårbarhet och kognitiva egenskaper)
Smärta erfars (upplevs) efter en komplex bearbetning av nervsignaler i centrala nervsystemet. På vägen genom nervsystemet kan nervsignalen både hämmas och ökas i de smärtmodulerande systemen. Nervsystemet är plastiskt och förändringar som leder till ökad känslighet för smärta (sensitisering) anses spela en viktig roll vid utveckling och vidmakthållande av långvarig smärta [2] .
Nervsystemets plasticitet innebär att utvecklingen kan ske åt båda håll, långvariga smärttillstånd kan beroende på samspelande faktorer antingen försämras eller förbättras och gå över [5] .
Utlösande faktorer
Långvarig smärta föregås vanligen av ett annat tillstånd men kan även uppstå utan någon koppling till sjukdom eller skada. Att smärta kvarstår och blir långvarig har vanligen samband med en kombination av händelser och faktorer, såväl inom som omkring individen (fysiologiska, psykologiska och sociala) [2] .
Även den långvariga smärtans duration, intensitet och effekter påverkas av en mängd faktorer, vilka kan skilja sig väsentligt mellan olika individer [2] .
Samsjuklighet
Det är av stor vikt att tidigt diagnostisera, probleminventera och undersöka eventuell samsjuklighet i form av till exempel psykisk ohälsa hos personer med långvarig smärta. Långvarig smärta tillsammans med psykisk ohälsa utgör de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning.
Komplikationer
Komplikationer av hälsotillståndet
Långvarig smärta medför ofta mycket låg livskvalitet för individen, högre frekvens av separation i relationer, högre mortalitet samt leder till höga kostnader för samhället (cirka 90 miljarder kronor per år enligt en beräkning från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering gjord 2003 och rapporterad 2006 respektive 2010) [6] [7] .
Det har rapporterats från patientorganisationer att långvarig sjukskrivning fortfarande förekommer utan att ”vara kopplad till aktiva åtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning och utbildning” [8] .
Komplikationer av behandling
Långvarig smärta beskrivs som ett fenomen som skiljer sig från akut smärta i dess syfte och dess konsekvenser, men både behandlare och patienter betraktar ofta långvarig smärta som om det vore akut smärta vilket inte sällan leder till felaktiga förklaringar och behandlingar samt till negativa upplevelser hos både patienter och vårdpersonal [9] [2] .
De flesta patienter med långvarig smärta handläggs inom primärvården där resurser och kompetens för hantering av långvarig smärta ofta saknas. Handläggning bör omfatta en klinisk bedömning avseende vikten av olika strategier [4] :
- bota
- lindra
- hantera konsekvenser
För mer information, Se Bilaga A och B under rubriken Relaterad information.
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet för vuxna patienter med långvarig smärta sker
- vid vårdkontakt med anledning av smärta där smärtan varat i minst tre månader
- när hälso- och sjukvårdspersonal bedömer att risk för långvarig smärta föreligger enligt bedömning och befintlig evidens
- om patienten har kvarstående smärta som sträcker sig utöver den förväntade återhämtningsperioden efter avslutad behandling för bakomliggande sjukdom eller tillstånd och har ett vård- och rehabiliteringsbehov
- om det finns ett vård- och rehabiliteringsbehov trots att flera utredningar och/eller åtgärder för den långvariga smärtan har genomförts.
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur vårdförloppet sker
- om utredningen inger misstanke om allvarligt tillstånd (till exempel malignitet) eller icke behandlade sjukdomar (som till exempel ska utredas och behandlas inom särskild specialiserad vårdverksamhet), så kallade röda flaggor
- om patienten kan hantera sin situation utan ytterligare tillkommande vårdåtgärder
- om patienten, efter utförlig information från och dialog med vårdpersonal om förväntad nytta av fortsatt vård, inte är intresserad av de behandlingsåtgärder som erbjuds, eller inte kan medverka av sociala, ekonomiska eller andra skäl
- om patienten bedöms inte kunna tillgodogöra sig ytterligare åtgärder enligt vårdförloppet.
Flödesschema för vårdförloppet
Flödesschemat är en grafisk översikt av åtgärder vid förekomst av långvarig smärta hos vuxna, i regional primärvård, specialiserad vård samt sjukvårdsregional högspecialiserad vård. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.
Vårdförloppets åtgärder
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Åtgärd (A) till och med (P) sker i regionens primärvård, åtgärd (Q) till och med (S) sker i specialiserad vård och åtgärd (T) i högspecialiserad vård inom sjukvårdsregionen.
Regionens primärvård
A Klinisk utredning och bedömning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Gör en smärtanalys baserad på anamnes, status och smärtteckning (se Bilaga A, B och F). Använd ICD-10 för diagnossättning samt klassificera smärtan som en eller flera av följande:
- Nociceptiv (R52.2A)
- Neuropatisk (R52.2B)
- Nociplastisk (R52.2C)
Gör en basal bedömning som inkluderar svar på laboratorieprover. Förslag på prover som kompletteras vid behov: Blodstatus, elektrolytstatus inklusive kalcium, leverstatus, PEth (fosfatidyletanol), TSH, homocystein, blodglukos och CRP.
Bedöm misstanke om allvarligt tillstånd, icke behandlade sjukdomar eller samsjuklighet som helt eller delvis kan förklara patientens smärtsymtom.
Värdera läkemedelsbehandling och ta särskild hänsyn till behandling med narkotikaklassade läkemedel.
Utse fast vårdkontakt.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
Berätta om symtom, farhågor och förväntningar
Ställa frågor om
- anledning till utredning och provtagning
- smärtans påverkan på stress och sömn
- betydelsen av egenvård
- annan åtgärd som tillkommer under utredning
Beroende på information från vården utföra egenvård under utredningen
B Beslut: Behov vidare utredning annat tillstånd?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Ja: Om utredning enligt (A) inger misstanke om allvarligt tillstånd, icke behandlade sjukdomar eller samsjuklighet som först behöver utredas och behandlas ytterligare på annan vårdnivå; fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas (Se bilaga E).
Nej: Fortsätt till (C).
C Biopsykosocial utredning, bedömning och dialog
C1 Utförande av bedömningar
Den biopsykosociala utredningen och bedömningen genomförs med fördel av olika professioner.
Använd ÖMPSQ (Örebro Musculoskeletal Pain Sreening Questionnaire) frågeformulär om smärtproblem (kortversionen). Formuläret avser att identifiera patienter som ligger i riskzon för långvariga smärtproblem utifrån psykologiska och sociala faktorer [10] . Detta kan inte ersätta anamnesen eller den medicinska undersökningen [11] men kan användas som ett diskussions-underlag för vårdpersonal och patient.
Övriga aspekter att ta upp i anamnesen och kan adderas utifrån patientens behov är
- arbetssituationen
- psykologiska och psykiska faktorer
- levnadsvanor
- sömnpåverkan
- fysisk funktionsförmåga
- förmåga och begränsningar i vardagen
- sociala faktorer
- patientens egen syn på smärta och hantering
- kognitiv funktion.
C2 Sammanfattning med patienten
Ge information i dialog med patienten:
- Sammanfatta den biopsykosociala bedömningen inom primärvården.
- Ha en dialog med patienten med syfte att
- förmedla en förklaring om långvarig smärta
- diskutera konsekvenserna av patientens situation
- ge egenvårdsråd och stöd.
C Patientens åtgärder
- Beskriva den nuvarande situationen och konsekvenser som den långvariga smärtan har i hemmet, socialt, för arbete eller studier, fritid och mående
- Beroende på information från vården utföra egenvård under utredningen
- Besvara formulär och skatta arbetsförmåga
- Medverka i dialogen och diskutera egenvårdsråden
D Beslut: Fortsatt behov av vård och stöd?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Nej: Om en eller flera av utgångskriterier uppfylls, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas (se Bilaga E).
Ja: Om patienten behöver vård och stöd för att hantera sin situation både vad gäller smärta och dess konsekvenser, fortsätt till (E).
E Upprätta eller revidera rehabiliteringsplan
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Upprätta en rehabiliteringsplan med följande innehåll senast en månad efter diagnossättning (se Bilaga F).
- bedömning i form av sammanfattning av åtgärd (A) och (C)
- behandlingar och/eller åtgärder, vem som är ansvarig och när dessa ska vara genomförda. Behandlingar och/eller åtgärder kan vara unimodala, intermediära eller multimodala (se Bilaga C för definitioner).
- information om vilka åtgärder som patienten, utifrån egna förutsättningar, kan utföra som egenvård
- mål med behandlingar och/eller åtgärder
- behov av sjukskrivning om det är aktuellt. Sjukskrivning ingår som en del i vård och behandling och som en åtgärd i rehabiliteringsplanen (för eventuella negativa effekter av sjukskrivning, se Bilaga C).
- uppgifter om utsedd fast vårdkontakt
- bedömning av förmåga till vardagliga aktiviteter, arbete och andra sysselsättningar
- behov av koordineringsinsatser för återgång i arbete
- information om att uppföljning sker efter tre månader. Vården skickar kallelse.
Ge stöd i patientens behov av information och uppmuntra till kunskapskällor som är trovärdiga och evidensbaserade.
Bered möjlighet för närstående eller stödperson att medverka i framtagandet av rehabiliteringsplanen.
Rehabiliteringskoordinator medverkar vid behov.
Om unimodala eller intermediära insatser är aktuella, fortsätt till (F).
Om multimodala insatser är aktuella, fortsätt till (H).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
- Medverka aktivt vid samtal och framtagande av rehabiliteringsplan, särskilt vad gäller målsättning och egenvård
- Ta om möjligt med närstående vid besöket
- Pröva och utvärdera åtgärder
- Ta med rehabiliteringsplanen till alla möten i vården, om inte digitaliserat och tillgänglig i journalen
F Unimodala/intermediära insatser
För mer information, se Bilaga C.
F1 Utförande av åtgärder
Genomför de unimodala/intermediära åtgärder [12] som bestämdes enligt rehabiliteringsplanen avseende
- läkemedelsbehandling
- patientutbildning
- fysisk träning
- psykiskt mående
- utförande av dagliga aktiviteter
- sömnhygien
- levnadsvanor
- andra icke farmakologiska behandlingar och/eller åtgärder
- arbetsinriktade insatser.
F2 Uppföljning
Revidera rehabiliteringsplanen vid behov, till exempel om unimodala och/eller intermediära åtgärder fortsätter eller ändras. Bestäm ny tid för uppföljning.
F Patientens åtgärder
Medverka aktivt genom att
- medverka i patientutbildning
- utföra fysisk träning enligt rekommendationer
- utföra egenvård enligt rekommendationer.
Medverka aktivt genom att ge återkoppling om
- måluppfyllelse efter behandlingar och/eller åtgärder enligt rehabiliteringsplanen
- framgångar
- hinder
- eventuella nya problem.
Ta del av revideringen av rehabiliteringsplanen.
G Beslut: Fortsatt behov av vård och stöd?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Nej: Om ett eller flera av utgångskriterier uppfylls, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas (Se Bilaga E).
Ja: Unimodala och/eller intermediära insatser bör fortsätta för att kunna nå målen i rehabiliteringsplanen, återgå till (F).
Ja: Om patienten behöver fortsatt vård och stöd för att hantera sin situation både vad gäller smärta och dess konsekvenser men patienten bedöms inte ha behov av fortsatta unimodala/intermediära insatser, fortsätt till (H).
H Fördjupad biopsykosocial bedömning, utredning och dialog
H1 Utförande av bedömningar
Utför utredning kring faktorer som kräver fortsatt vård och stöd för att patienten ska kunna hantera sin situation både vad gäller smärta och dess konsekvenser. Ha en dialog om hinder och problem som framkommit under tidigare insatser och uppföljning med fokus på
- fysisk funktion och förmåga
- övergripande kognitiv förmåga
- sömn
- mående
- dagliga aktiviteter, vanor och rutiner
- delaktighet i samhällsaktiviteter (inklusive arbete/studier)
- samsjuklighet inklusive psykiatrisk
- levnadsvanor.
H2 Sammanfattning med patienten
Sammanfatta resultatet av den fördjupade bedömningen för patienten och ha dialog med syfte att skapa ömsesidig samsyn kring vilka faktorer som påverkar den långvariga smärtan.
Informera patienten om:
- varför beteendeförändring kan vara av värde
- på vilket sätt medicinering kan ha negativ påverkan på smärta och dess konsekvenser
- fördelar med koordinerade insatser från olika professioner
- hur samsjuklighet och långvarig smärta kan påverka varandra.
Ta upp eventuella behov av andra åtgärder avseende:
- motivation.
- Vid behov av stöd till förändring, erbjud motiverande samtal.
- psykiskt mående.
- Vid komplicerad psykiatrisk/psykosocial problematik, erbjud remiss till relevant specialiserad konsult.
- arbete.
- Vid ytterligare kartläggning av arbetssituation eller studier, möjliggör stöd från rehabiliteringskoordinator.
- andra åtgärder.
- Vid behov av andra åtgärder som uppkommit under dialogen, lämplig kontakt eller remiss.
Revidera rehabiliteringsplanen vid behov.
Om behov av åtgärder kring motivation, mående, arbete och andra eventuella åtgärder föreligger, utför fördjupade intermediära insatser kring de identifierade behoven i H2.
H Patientens åtgärder
Medverka aktivt genom att
- berätta om upplevelser för att öka förståelsen för den totala situationen och för att underlätta bedömning
- ta med närstående vid behov
- ta del av information
- prova och medverka i de åtgärder som föreslås kring motivation, mående, arbete och andra eventuella områden
- utföra fysisk träning enligt rekommendationer
- utföra egenvård enligt rekommendationer
- vara delaktig i revidering av rehabiliteringsplanen.
Medverka aktivt i revidering av rehabiliteringsplanen genom att ge återkoppling om
- måluppfyllelse efter behandlingar och/eller åtgärder enligt rehabiliteringsplanen
- framgångar
- hinder
- eventuella nya problem.
I Beslut: Fortsatt behov av vård och stöd?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Nej: Om ett eller flera av utgångskriterier uppfylls, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas (se Bilaga E).
Ja: Om patienten efter insatser som beskrivs i (H2), bedöms vara i behov av och kunna tillgodogöra sig åtgärder enligt vårdförloppet, fortsätt till (J).
J Beslut: Kan fortsatt vård och stöd ges inom regionens primärvård?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
För beslut om multimodal smärtrehabilitering (MMRpv eller MMRsv) se Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 2011. I remissen ingår (eller är lättillgänglig enligt överenskomna rutiner) en sammanfattning av genomförda bedömningar och åtgärder.
- Ja: Vid betydande belastning och ansträngd psykologisk och social situation, skicka remiss till multimodal smärtrehabilitering i regionens primärvård (MMRpv). Fortsätt till (K).
- Nej: Vid mycket hög belastning, mycket ansträngd psykologisk och/eller social situation eller komplicerad smärtsituation, skicka remiss till specialiserad smärtvård för åtgärder avseende smärta och dess konsekvenser, inklusive multimodal smärtrehabilitering i specialiserad vård (MMRsv). Fortsätt till (P).
Patienten behåller sin fasta vårdkontakt inom primärvården även under rehabilitering inom specialiserad vård, oavsett sjukskrivningsansvar. Ansvar för sjukskrivning regleras enligt regionernas överenskommelser.
K Multimodal smärtrehabilitering (MMRpv)
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
För mer information se Bilaga C.
Utför riktade, koordinerade och samordnade teaminsatser av vårdpersonal som är utbildade för utförande av insatser utifrån ett biopsykosocialt synsätt inkluderande fysisk aktivitet, funktion och förmåga, psykologiska och sociala konsekvenser av långvarig smärta, återgång till arbete/studier om lämpligt, annars återgång till för patienten tillfredsställande livsföring.
Insatserna inkluderar:
- revidering av rehabiliteringsplanen vad gäller målsättningar, åtgärder, ansvar och uppföljning
- samordnade behandlingar och/eller åtgärder
- vid behov revidering av målsättningar och åtgärder under behandling
- avslutande konferens med patient och om möjligt närstående för utvärdering av målsättningar.
Ge stöd till patienten med information och hänvisa till kunskapskällor som är trovärdiga och evidensbaserade.
Anslut till och registrera patientdata i lämpligt nationellt kvalitetsregister för uppföljning och utvärdering med patientens samtycke. Det aktuella registret för multimodal smärtrehabilitering är det Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
- Medverka aktivt i alla delar
L Planering av fortsatt vård och stöd
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Genomför konferens med patienten och ansvariga för åtgärder enligt (C) till och med (K) och representant för behandling och/eller åtgärder (K), (P) till och med (S), eller (T).
Revidera rehabiliteringsplan vid behov.
Rehabiliteringskoordinator och externa aktörer som är involverade i patientens sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess medverkar vid behov.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
- Medverka aktivt i planeringen
M Beslut: Kvarstår behov av vård och stöd?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Nej: Om ett eller flera av utgångskriterier uppfylls, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas (se Bilaga E).
Ja: Planera för utförande av åtgärder som eventuellt föreslagits vid avslut av (K), (S) eller (T). Det är exempelvis arbetsinriktade åtgärder, fortsatt stöd i fysisk träning, psykologisk insats, insatser kring aktiviteter med mera.
Besluta om tidpunkt för uppföljning. Fortsätt till (N).
N Åtgärder efter planering
N1 Utförande av åtgärder
Utför åtgärder som föreslagits vid avslut av (K), (S) eller (T).
N2 Uppföljning av åtgärder
Revidera rehabiliteringsplanen vid behov.
N Patientens åtgärder
- Medverka i eventuella åtgärder som planerats
- Medverka i uppföljningsmöte och vid revidering av rehabiliteringsplanen
- Informera om egen upplevelse av åtgärdernas effekt.
O Beslut: Kvarstår behov av vård och stöd?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Nej: Om ett eller flera av utgångskriterier uppfylls, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas (se Bilaga E).
Ja: Om patienten är i behov av tidigare beskrivna åtgärder beroende på uppföljningsinformation och bedöms kunna tillgodogöra sig av ytterligare insatser, återgå till (H).
Specialiserad vård
P Biopsykosocial utredning, bedömning och dialog
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Genomför teamutredning som minst innehåller följande:
- inhämtning av information om tidigare bedömningar och behandlingar
- fördjupad smärtanalys
- genomgång av utförda medicinska åtgärder
- genomgång av medicinering
- utredning av fysisk funktion och förmåga
- utredning av aktivitetsförmåga inklusive dagliga aktiviteter, arbete eller studier
- smärtpsykologisk utredning
- utredning av sociala faktorer
- utredning av levnadsvanor
- bedömning av förmåga till vardagliga aktiviteter, arbete och andra sysselsättningar och eventuell sjukskrivning
- teamdiskussion av fynd inför samtal med patient.
Ge information och ha dialog med patienten:
- Sammanfatta den biopsykosociala bedömningen inom den specialiserade vården.
- Ha en dialog med patienten med syfte att
- förmedla en förklaring om långvarig smärta
- diskutera konsekvenserna av patientens situation
- diskutera möjliga åtgärder att inkludera i rehabiliteringsplanen.
Bered möjlighet för närstående eller stödperson att medverka.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
- Medverka aktivt och lämna relevant information till vårdpersonalen
Ställa frågor om
- den förklaring om långvarig smärta som vårdpersonalen gett
- de genomgångar och utredningar som vårdpersonalen gör
- möjliga åtgärder som kan ingå i rehabiliteringsplanen
Q Beslut: Kan fortsatt vård och stöd ges inom regionens primärvård?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Ja: Om remissvar kommit till primärvården med rekommendationer, som beskrivs i (H) eller (K), återgå till (E) för revidering av planen.
Ja: Om vidare utredning ska göras och kan utföras eller samordnas i primärvården, etablera dialog med och/eller förmedla information till primärvården eller inremitterande om ansvar, återgå till (A).
Nej: Fortsätt till (R).
R Beslut: Behov insatser inom högspecialiserad vård?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Ja: Vid bedömning/ställningstagande för remiss till sjukvårdsregionens specialiserade vård för åtgärder såsom:
- neuromodulering
- smärtrehabilitering för patienter där det finns ett stort behov av regionövergripande samverkan
- svårigheter av medicinbyte från beroendeframkallande till annan eller ingen läkemedelsbehandling
- andra specialiserade interventioner som utförs av enheter som förser hela sjukvårdsregionen. Fortsätt till (T).
Nej: Om åtgärder kan ske i den specialiserade vården, fortsätt till (S).
S Åtgärder på enheten
S1 Läkemedelshantering
I samråd med patienten, genomför utsättning och vid behov byte av läkemedel med uppföljning i specialiserad vård eller primärvård om överenskommelse finns. Efter behandling, överväg återgång till (E) eller till (S2), (S3) eller (T).
S2 Riktade åtgärder
Utför riktade åtgärder vid behov avseende
- smärtlindring
- fysisk funktion och förmåga
- dagliga aktiviteter
- psykologiskt mående
- sociala faktorer.
Efter behandling, överväg fortsättning till (L) om patienten kan hantera sin situation efter behandlingar och/eller åtgärder enligt rehabiliteringsplanen, eller fortsätt till (S3) om patienten kan och vill medverka i multimodal smärtrehabilitering.
S3 Specialiserad multimodal smärtrehabilitering (MMRsv)
Genomför MMRsv (för mer information se Bilaga C).
Utför riktade, koordinerade och samordnade teaminsatser och åtgärder av vårdpersonal som har specialistkunskap om smärtfysiologi, utbildning i rehabiliteringsmetodik samt huvudsakligen arbetar med denna patientgrupp utifrån ett biopsykosocialt synsätt. Detta innebär inkluderande av fysisk aktivitet och funktion, utförande av aktiviteter, delaktighet i samhälle, omgivningsfaktorer, psykologiska och sociala konsekvenser av långvarig smärta, återgång till arbete eller studier om lämpligt, annars återgång till för patienten tillfredsställande livsföring.
Åtgärderna inkluderar
- revidering av rehabiliteringsplan vad gäller målsättningar, åtgärder, ansvar och uppföljning
- samordnade behandlingar och/eller åtgärder
- vid behov revidering av målsättningar och åtgärder under behandling
- avslutande konferens med patient och om möjligt närstående för utvärdering av målsättningar.
Ge stöd till patienten med information och hänvisa till kunskapskällor som är trovärdiga och evidensbaserade.
Överväg att ansluta till och registrera patientdata i registret för multimodal smärtrehabilitering, Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS).
Vid avslut av åtgärder inom specialiserad vård, fortsätt till (L) för avstämning med primärvården.
S Patientens åtgärder
- Medverka aktivt i utsättning och/eller byte av läkemedel, riktade åtgärder och/eller multimodal smärtrehabilitering
- Medverka aktivt i behandling
- Medverka aktivt i multimodal smärtrehabilitering (MMRsv)
Högspecialiserad vård inom sjukvårdsregionen
T Bedömning, dialog och behandling
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
- Utför bedömning enligt frågeställning.
- Ha dialog med patienten om bedömning och eventuellt revidering av tidigare rehabiliteringsplan samt om behandlingar och/eller åtgärder.
- Genomför behandling och/eller åtgärder och/eller rekommendationer inom sjukvårdsregionens högspecialiserade vård med information till remittent
- Ha dialog med remittenten angående ansvar för uppföljning.
Vid avslut av åtgärder inom högspecialiserad vård, fortsätt till (L).
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och patientkontrakt
Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.
Personer med långvarig smärta har unik kompetens om sig själva och sina behov, förväntningar och resurser samt om det egna sjukdomsförloppet. Vården blir därför säkrare om patienten är välinformerad och aktivt medverkar i sin behandling och uppföljning. Relationen mellan patient och vårdpersonal behöver präglas av ömsesidig respekt och förståelse. Patientens delaktighet utgår alltid ifrån patientens förmåga och möjligheter och det finns många olika sätt att vara delaktig på.
Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontraktet som ska tillämpas i vårdförloppen. Inom detta vårdförlopp används bland annat rehabiliteringsplaner för att beakta intentionen i patientkontraktet.
I rehabiliteringsplanen ska det tydliggöras vem som ansvarar för de olika åtgärderna och när eventuella uppföljningar sker. Närstående kan påverka patientens behandling och egenvård på ett positivt sätt. Därför ska deras deltagande främjas, med patientens samtycke. Nedan sammanfattas viktiga aspekter som förstärker ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt vad gäller vård för patienter med långvarig smärta [9] .
Medverkan i utredning och behandling
Ett gott bemötande är avgörande för att etablera en god kontakt. Vården för patienter med långvarig smärta börjar alltid med gott bemötande. Med detta avses erkännande av och respekt för patientens smärtupplevelse samt en icke ifrågasättande eller värdeladdad kartläggning av rapporterade problem.
De första mötena är inriktade på att etablera en konstruktiv tvåvägskommunikation som underlättar kartläggningen och möjliggör att patient och vårdpersonal får information om varandras förväntningar och roller. Det är viktigt att, så långt det är möjligt, nå en förklaring till besvären.
Forskning har visat att patienten vill få en förklaring som på ett pedagogiskt sätt belyser skillnaderna mellan akut och långvarig smärta med hjälp av en neurobiologisk förklaringsmodell samt påverkan av andra faktorer (biopsykosocialt perspektiv) [13] .
Patienten och vårdpersonalen är experter som möts. Tidigt i förloppet kommer man överens om att båda är experter på olika saker, patienten på sin egen upplevelse och vårdpersonalen på olika strategier som finns tillgängliga för att möta problemet. Kunskap om långvarig smärta och dialog mellan vårdpersonal och patienten minimerar risken för att sätta igång ”icke-göra”-åtgärder.
I enlighet med intentionen i patientkontraktet är det viktigt att nå en gemensam överenskommelse. Överenskommelsen handlar om de strategier som väljs och att patienten och vårdpersonalen är överens om att pröva dessa. Det är en förutsättning för den fortsatta vården.
Överenskommelsen mellan patienten och vårdpersonalen dokumenteras i en rehabiliteringsplan. I den tydliggörs vad patienten kan göra själv, vem som gör vad och vems ansvar det är att fullfölja de olika åtgärder som planeras. En rehabiliteringsplan ger struktur och innehåll för den fortsatta vården.
Rehabiliteringsplanen erbjuder en struktur som patienten kan följa och som hen är delaktig i att skapa. Den strukturerade rehabiliteringsplanen innehåller konkreta och mätbara mål och åtgärder. Patienten erbjuds stöd under behandling. Stödet syftar till att bibehålla nya sätt att hantera smärta och förebygga återgång till eventuellt tidigare ogynnsamt beteende.
Medverkan vid uppföljning
Åtgärderna följs upp. Patienten och vårdpersonal kommer överens om uppföljning av åtgärder för eventuell revidering av rehabiliteringsplanen.
Stöd och information för patient och närstående
1177:
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- bristande kontinuitet och trygghet
- osammanhängande och återkommande icke-värdeskapande besök
- otillräcklig kunskap hos vårdpersonal och patienter
- bristande stöd i att återgå till en tillvaro med god hantering av både smärta och dess konsekvenser.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med långvarig smärta.
- I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
- I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Det övergripande syftet med vårdförloppet är att stödja hälso- och sjukvården att ge vård på adekvat nivå och erbjuda evidensbaserade behandlingar i mötet med vuxna patienter med långvarig smärta. Vårdförloppets mål är att uppnå
- ökad livskvalitet för patienter
- ökad kontinuitet och trygghet för patienter under och mellan vårdkontakter såväl som mellan vårdpersonal
- ökad andel patienter som tidigt kan hantera sin smärta utan ytterligare vårdåtgärder
- ökad samverkan inom och mellan vårdnivåer, där vården efterfrågas av remittent i samråd med patienten
- ökad kunskap hos vårdpersonal och patienter inom området långvarig smärta, där kunskapen baseras på evidens och beprövad erfarenhet
- minskade kostnader för individen, hälso- och sjukvården och samhället.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.
Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".
Resultatmått
- Andel patienter med diagnos långvarig smärta och genomgången multimodal smärtrehabilitering (MMR) som skattar sin hälsa enligt EQ VAS högre vid ettårsuppföljningen än vid första mätning
- Andel patienter med diagnos långvarig smärta och genomgången multimodal smärtrehabilitering (MMR) som skattar depression enligt The Hospital Anxiety And Depression Scale (HADS) lägre efter MMR
- Andel patienter med diagnos långvarig smärta och genomgången multimodal smärtrehabilitering (MMR) som utövar fysisk träning
Processmått
- Andel patienter med förstagångsdiagnos långvarig smärta som har fått en rehabiliteringsplan upprättad inom en månad efter diagnos
- Andel patienter med förstagångsdiagnos långvarig smärta som en månad efter diagnos har en fast vårdkontakt i primärvården
Kvalitetsregister
Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.
Sammanfattning av vårdförloppet
Långvarig smärta definieras som smärta som kvarstår eller upprepas under en period längre än tre månader. Den medför ofta stort lidande för individen och är ett omfattande folkhälsoproblem globalt. I Sverige uppskattas förekomsten av svår och medelsvår långvarig smärta till cirka 20 procent av den vuxna befolkningen.
Vid långvarig smärta har smärtans funktion som varningssignal ofta upphört, den har blivit dysfunktionell och behöver då betraktas som ett sjukdomstillstånd i sig snarare än som ett symtom på bakomliggande sjukdom. Det kan också röra sig om smärttillstånd som kvarstår trots behandlingar mot underliggande sjukdom eller skada, eller resttillstånd efter givna behandlingar.
Handläggning och vård av patienter med långvarig smärta har på många håll uppenbara brister och är ojämlik inom både primärvård och specialiserad vård. Det finns rekommendationer om nivåstrukturering av vård för patientgruppen som möjliggör adekvat bedömning och behandling baserad på kunskap och befintlig evidens.
Vårdförloppet inleds vid vårdkontakt för smärta som varat i minst tre månader eller vid risk för långvarig smärta, och avslutas när patienten kan hantera sin situation utan ytterligare tillkommande vårdåtgärder. Vårdförloppet omfattar vuxna.
Syftet är att utgöra ett stöd för hälso- och sjukvården att möta patienter med vårdbehov på grund av långvarig smärta på ett adekvat sätt samt genom att basera behandlingen på befintlig evidens och erfarenhet, med fokus på personcentrering och patientens delaktighet i alla vårdmöten vårdkontakt sker.
Vårdförloppets mål är att skapa en struktur som bidrar till att öka eller bibehålla patientens funktion och förmåga. Vårdförloppets mål är även att bidra till ökad delaktighet, kontinuitet och trygghet för patienten, förebygga osammanhängande eller okoordinerade vårdkontakter samt att minska kostnader för individen, hälso- och sjukvården och samhället.
Detta medför en resurseffektiv vård samt ökar kunskapen inom området hos vårdpersonal och patienter. Åtgärderna stödjer patienten att återgå till en tillvaro med livskvalitet, vilket inkluderar lönearbete eller annan sysselsättning.
Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontraktet som ska tillämpas i vårdförloppen. Inom detta vårdförlopp används bland annat rehabiliteringsplaner för att beakta intentionen i patientkontraktet.
Patienter med långvarig smärta har unik kunskap om sig själva och sina behov, förväntningar och resurser. Vården blir säkrare om patienten är välinformerad och aktivt medverkar i sin vård och dess uppföljning, samt om relationen mellan patient och vårdpersonal präglas av ömsesidig respekt och förståelse.
Patientens delaktighet utgår alltid ifrån patientens förmåga och möjligheter. I rehabiliteringsplanen tydliggörs vem som ansvarar för de olika åtgärderna och när eventuella uppföljningar sker. Närstående kan påverka patientens vård och egenvård på ett positivt sätt. Deras deltagande ska därför främjas, med patientens samtycke.
För att det ska vara möjligt att följa upp patienter i vårdförloppet rekommenderas att i väntan på ICD-11 används ”annan kronisk smärta eller värk (R52.2)” enligt ICD-10, som huvud- eller bidiagnoskod samt dokumentera dels den information som ligger till grund för beslut om att ge en patient vård enligt detta vårdförlopp, dels anledningar till att inte längre ge en patient vård enligt vårdförloppet.
Vidare kan vårdförloppets mål översättas till några indikatorer för uppföljning. Resultatmått identifieras utifrån internationellt rekommenderade områden att följa upp för denna patientgrupp. Vidare följs upprättande av rehabiliteringsplan samt att inrättande av en fast vårdkontakt sker.
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.
Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.
Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
Kunskapsunderlaget för vårdförloppet har hämtats från befintliga vetenskapliga studier, evidenssammanställningar, internationella och nationella riktlinjer och kunskapsöversikter. Kunskapsunderlaget utgörs av nedanstående dokument:
Kompletterande underlag
Konsekvensbeskrivning
Arbetsgruppens medlemmar
Bilaga – Arbetsgruppens medlemmar, vårdförlopp Smärta - långvarig, hos vuxna.pdf
- Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD 11). Pain. 2019;160(1):19-27 ⏎
- Bäckryd E, Werner M. Den långvariga smärtans fysiologi. In: Bäckryd E, Werner M, editors. Långvarig smärta Smärtmedicin. 2. Stockholm: Liber; 2021 ⏎
- Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10(4):287-333 ⏎
- Sveriges Kommuner och Landsting. Rivano Fischer M, Stålnacke BM, Gordh T, et al. Nationellt uppdrag: Smärta. På uppdrag av nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning. Stockholm, Sweden; 2016 ⏎
- Butler D, Moseley L. Explain Pain Super Charged. Adelaide City West, Australia: Neuro Orthopaedic Institute; 2017 ⏎
- Statens beredning för medicinsk och Social Utvärdering (SBU). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm Sweden; 2006 ⏎
- Statens beredning för medicinsk och Social Utvärdering (SBU). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm Sweden; 2010 ⏎
- Region Jönköpins län. M79, R52 Långvarig smärta i rörelseorganen inkl. fibromyalgi För dig som arbetar med Folkhälsa och Sjukvård i Jönköpings län. [cited 2022 29/01]. Available from: https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/dokument/evo/569ce8cb-2589-448e-a773- fe057da72c25?pageId=33165 ⏎
- Rivano Fischer M. Rehabilitering vid långvarig smärta. In: Magnusson S, Mannheimer C, editors. Långvarig smärta Behandling och rehabilitering. 2nd ed. Stockholm: Studentlitteratur; 2015 ⏎
- Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain. 1998;14(3):209-15 ⏎
- Stenberg G, Stålnacke BM, Enthoven P. Implementing multimodal pain rehabilitation in primary care - a health care professional perspective. Disabil Rehabil. 2017;39(21):2173-81 ⏎
- Gerdle B, Stålnacke B-M, Larsson B. Evidensbaserad multimodal rehabilitering vid långvariga smärttillstånd. In: Bäckryd E, Werner M, editors. Långvarig smärta Smärtmedicin 2. Stockholm: Lieber; 2021 ⏎
- Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016;32(5):332-355 ⏎
