Svår smärta och opioidbehandling

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

KSH97-P

R52-
Smärta och värk som ej klassificeras annorstädes

ICD-10-SE

R52.0
Akut smärta
R52.2
Annan kronisk smärta eller värk
R52.9
Smärta eller värk, ospecificerad

Om hälsotillståndet

Denna rekommendation är endast delvis tillämplig vid palliativ vård som kan vara utsträckt i tid. Mer generös inställning till opioidbehandling föreligger i livets slutskede. För att upprätthålla effektiv smärtlindring kan särskilda hänsyn med adjuvant behandling och viss återhållsamhet vara aktuellt.

Vid förskrivning av opioider gäller återhållsamhet och krav på försiktighet. Vid akuta smärttillstånd har tidsbegränsad (från en dag upp till någon vecka) opioidbehandling god behandlingseffekt och är att betrakta som värdefullt för patienten. Risker för beroendeutveckling är då mycket små.

Det finns flera skäl till att långvariga smärttillstånd inte bör behandlas med opioidläkemedel. Behandlingen är inte säkert effektivt smärtlindrande när behandling utsträcks i tid (>3 månader) och allvarliga komplikationer med beroendeutveckling och överdoser kan inträffa. Läckage av dessa preparat till obehöriga kan också förekomma.   

Utredning

Handläggning vid utredning

Vid långvarig svår smärta bör smärtanalys göras. Se separat rekommendation om långvarig smärta. 

Inför eventuell opioidbehandling är det viktigt att värdera de faktorer som ger ökad risk för accidentell överdos respektive substansbrukssyndrom. Denna riskbedömning ska göras inför varje förskrivning.   

Ökad risk för accidentell överdos

  • Ålder över 65 år.
  • Påverkad andning.
  • Nedsatt lever- eller njurfunktion.
  • Akuta sjukdomstillstånd som exempelvis sepsis, influensa, hög feber eller pneumoni.
  • Dygnsdos överstigande 50 mg morfinekvivalenter.
  • Opioid och bensodiazepin i kombination.
  • Substansbrukssyndrom av annat slag (tidigare, pågående, hereditet).
  • Riskbruk av alkohol.
  • Psykisk sjukdom.

Ökad risk att utlösa eller förvärra beroende eller substansbrukssyndrom

  • Ung ålder (tonåring eller ung vuxen).
  • Kombination opioid och bensodiazepin.
  • Dygnsdos överstigande 50 mg morfinekvivalenter.
  • Substansbrukssyndrom av annat slag (tidigare, pågående, hereditet).
  • Riskbruk av alkohol.
  • Psykisk sjukdom.

Varningstecken på överkonsumtion

  • Läkemedel tar slut i förtid för att patienten själv höjer dosen.
  • Läkemedel tappas bort.
  • Läkemedel införskaffas på annat sätt än förskrivning från läkare.
  • Inträffad överdosering eller patienten ter sig substanspåverkad (observation av närstående eller sjukvårdspersonal).
  • Upprepade besök på akutmottagning för smärta som kräver opioidbehandling.
  • Patienten söker sig till flera olika förskrivare.
  • Svårt att nå överenskommelse med patienten om behandlingsplan, mål och uppföljning.
  • Ökad fallfrekvens hos patienten.

Provtagningar

Laboratorieprover   

Överväg kontroll av PEth och drogscreening.

Behandling

Handläggning vid behandling

I första hand bör icke-farmakologiska åtgärder respektive icke beroendeframkallande läkemedel väljas, men kortvarig opioidbehandling kan vara indicerad vid svåra akuta smärttillstånd. Evidensen för effekt av långvarig opioidbehandling (>3 månader) är svag.   

Tidsbegränsad behandling och lägsta möjliga dos ska alltid eftersträvas.

Indikationer för opioider

  • Svår akut nociceptiv eller neuropatisk smärta – till exempel postoperativ smärta, multitrauma, samt i vissa fall akut lumbago-ischias eller gikt .
  • Svår något mer långdragen nociceptiv smärta – till exempel kotfraktur, andra skador eller omfattande degenerativa förändringar i ryggkotpelaren, tillstånd efter trauma eller kirurgi, svårläkt smärtsamt sår, artros, reumatisk eller inflammatorisk sjukdom.

Behandlingstid

  • Behandla med lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid.
  • Upptitrering och nedtrappning kan behövas för att nå detta.
  • Intermittent behandling (enstaka doser per vecka eller månad) kan övervägas.    

Hög dos opioid ökar kraftigt risken för allvarliga biverkningar, som överdosering och beroende.   

Behandlingsmål

Sätt upp rimliga och konkreta mål tillsammans med patienten för att kunna utvärdera effekten av läkemedelsbehandling. Exempel på mål kan vara

  • minskad smärtintensitet, mätt med NRS- eller VAS-skala
  • bättre sömn
  • ökad fysisk aktivitet (som att kunna gå en promenad eller delta i fysioterapi)
  • ökad social aktivitet (exempelvis gå en kvällskurs eller återgå i arbete).   

Ansvar vid insättning av opioider

Den läkare som initierar en förskrivning av opioider har ansvaret tills förskrivningen upphört eller tills annan instans accepterat att ta över ansvaret.   

  • Ta ställning till risk för accidentell överdos och substansbrukssyndrom och kommunicera riskbedömningen med patienten.   
  • Kom överens om lämplig dosering och behandlingstid, oftast kort.   
  • Begär tillgång till patientens Läkemedelsförteckning.   
  • Informera om handhavande av läkemedlen, de bör helst låsas in.   
  • Iterering bör undvikas, men om nödvändigt är det viktigt med läkarkontinuitet och korta tidsintervall.
  • Recept bör innehålla uppgifter om dos och antal doser per dygn, planerad tidsperiod och tidigaste datum för ny uthämtning eller fastställt expeditionsintervall.   
  • Planera utvärdering och uppföljning av behandlingsmål, gärna med hjälp av vårdplan.   
  • Lämna gärna skriftlig patientinformation.   
Vårdplan vid opioidbehandling.pdf

Biverkningar

Vid insättning av opioider ska obstipation förebyggas. Behandling mot illamående kan övervägas, särskilt de första dagarna.    

Patienten bör informeras om risk för beroende, toleransutveckling, kognitiva störningar, hormonrubbning, trötthet, svettningar, muntorrhet, paradoxal (opioid-inducerad) hyperalgesi.   

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Utvärdering vid något längre behandlingstid

Utvärdera kontinuerligt balansen mellan biverkningar och effekt, med hjälp av uppfyllda aktivitetsmål och/eller NRS/VAS-skala avseende smärta. Smärtdagbok kan också användas.

  • Vid otillräcklig effekt eller besvärliga biverkningar, trappa ut och/eller samråd med smärtspecialist.
  • Överväg kontroll av njur- och leverprover för bedömning av risk för accidentell överdos.
  • Vid problem med följsamhet, ta tidigt ställning till behov av kontroll av PEth och drogscreening.
  • Överväg byte av opioid vid exempelvis illamående eller obstipation.

Långvarig kontinuerlig behandling har dålig effekt och många allvarliga biverkningar.

  • Diskutera nedtrappning och eventuellt utsättning återkommande. 
  • Överväg nedtrappningsschema om behandlingstiden överstiger 3 månader.
Konverteringsguide opioider 2023.pdf

Nedtrappning och utsättning

Informera patienten (gärna också skriftligt) om fördelar med nedtrappning och om abstinenssymtom. En välinformerad patient klarar abstinenssymtomen bättre.

Dosminskning av opioider

  • är ofta möjlig hos motiverad patient
  • kan ge minskade vanliga biverkningar och reducerar risk för allvarliga biverkningar
  • bör göras med 5–10 % av ursprungsdosen ned till 30 %, därefter långsammare
  • nedtrappning sker en gång per vecka i öppenvård
  • görs genom att konvertera till långverkande depotberedning som ges på fasta tider i största möjliga utsträckning för att utjämna koncentrationsskillnader och på så sätt minska abstinenssymtom under nedtrappning.

Ökad smärta i perioder är förväntat. Vid behov kan nedtrappningstakten minskas.

Nedtrappning och alkoholriskbruk

Vid dosminskning eller nedtrappning hos patient med riskbruk av alkohol eller PEth >0.3 µmol/L rekommenderas restriktioner för alkohol. I första hand bör patienten undvika berusningsdrickande. Monitorering med upprepad mätning av PEth kan vara av värde då det avspeglar alkoholkonsumtion 2 veckor bakåt i tiden. 

Komplikationer

Komplikationer

Vid långvarig opioidbehandling finns risk för utveckling av substansbrukssyndrom och kontrollförlust kring intag. Inför hjälp med nedtrappning är det särskilt viktigt att beakta om akuta intoxikationer har inträffat eller om annat substansbrukssyndrom förekommer samtidigt med förskrivna opioider.

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Patientinformation om opioideffekter och nedtrappning.pdf

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2023-03-13
Godkänt av:
Nationella programområden nervsystemets sjukdomar