Hitta på sidan

Traumatisk hjärnskada (THS) — uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxna

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Den initiala medicinska uppföljningen inkluderande bedömning av rehabiliteringsbehov efter en medelsvår och svår traumatisk hjärnskada (THS) bör ske hos specialist med kunskap om traumatisk hjärnskada inkluderande rehabilitering. Detta kan ske i samband med teambaseradrehabilitering eller vid ett mottagningsbesök hos specialist i rehabiliteringsmedicin, neurologi eller geriatrik.

Patienten kan också behöva uppföljning av specifika medicinska och kirurgiska frågor, till exempel posttraumatisk epilepsi hos neurolog eller uppföljning efter kirurgi relaterat till traumat hos neurokirurg, ortoped eller kirurg.

Rehabiliteringsteamet behöver ha fördjupad kunskap om THS och kan finnas organisatoriskt i primärvård men vanligen inom specialiserad vård.

I ett stabilt skede under en längre tid kan den medicinska uppföljningen och uppföljande rehabilitering ske inom primärvård.

Behovet av rehabilitering behöver bedömas regelbundet även i senare skeden då förändrade eller förnyade behov kan uppstå.

Personer med långvarig svår medvetandestörning efter en svår THS bör erbjudas uppföljning minst en gång per år i minst fem år för att bedöma medvetande och vakenhet, medicinska komplikationer samt förändrade rehabiliteringsbehov.

Omfattning av kunskapsstödet

Detta kunskapsstöd innehåller övergripande rekommendationer för bedömningar och åtgärder vid uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxna och är ett komplement till personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp THS. I vårdförloppet beskrivs förutom åtgärder i akuta skedet även på ett övergripande sätt åtgärder vid uppföljning och rehabilitering. Specifika bedömningar på funktions- eller aktivitetsnivå och rehabiliteringsåtgärder beskrivs mer i detta kompletterande kunskapsstöd.

De rekommendationer som beskrivs i detta kunskapsstöd är baserat på tillgänglig evidens och klinisk erfarenhet.

Det finns evidens för nyttan av uppföljning och upprepade bedömningar avseende rehabiliteringsbehov, sammanhållen vårdkejda, intensiv intervention och tidig intervention vid förvärvad hjärnskada. Det finns internationella riktlinjer för personer med långvarig svår medvetandestörning efter traumatisk hjärnskada. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Enligt rehabiliteringsprocessen ska utredning och bedömning ske enligt internationell klassifikation av funktionshinder och hälsa och målen för rehabiliteringsinsatserna sammanfattas i en individuell rehabiliteringsplan som behöver följas upp se Generisk modell för rehabilitering. [8]

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Traumatisk hjärnskada (THS)

Om hälsotillståndet

Traumatisk hjärnskada (THS, på engelska traumatic brain injury, TBI) orsakas av direkt eller indirekt våld mot huvudet. Exempel på direkt våld är fallolyckor, slag och penetrerande skador som skottskador. Exempel på indirekt våld är rotationsvåld utan kollision och tryckvågor efter detonation.

Definition

Medelsvår och svår traumatisk hjärnskada

Traumatisk hjärnskada delas in i svårighetsgrader grundat på medvetandegrad och motorik i det akuta skedet enligt Glasgow coma scale (GCS) för vuxna alternativt Reaction level scale (RLS-85) som kan översättas till GCS (referens). Denna gradering gäller den initiala svårighetsgraden av skadan och har utvecklats för att bedöma risk för livshotande förlopp i tidigt skede. [9] [10] [11]

  • Medelsvår traumatisk hjärnskada innebär en traumatisk inducerad hjärnskada med initial GCS 9—13 eller RLS 85 3
  • Svår traumatisk hjärnskada är en traumatiskt inducerad hjärnskada med en initial GCS 3—8, eller RLS 85 4-8.

GCS-graderingen har viss men inte fullständig koppling till svårighetsgraden av funktionspåverkan, aktivitets- och delaktighetsinskränkningar senare i förloppet.

Konsekvenserna av en traumatisk hjärnskada, vilken påverkan på funktion, aktivitet och delaktighet som föreligger kan på ett systematiskt sätt beskrivas enligt internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF. För diagnosen traumatisk hjärnskada finns  ett listat urval med ICF kategorier som bedömts vara mest relevanta att utreda och bedöma. Det finns ett kortare core set och ett mer omfattande core set. [12] [13]

Rehabiliteringsprocessen

Patientens behov av rehabilitering ska bedömas tidigt och upprepat. Om patienten har behov av rehabilitering utformas en ICF-baserad rehabiliteringsplan i nära dialog med patient och eventuellt närstående. Rehabiliteringsplanen innehåller bedömning, mål, åtgärder och uppföljning. De rehabiliterande åtgärderna utvärderas kontinuerligt under rehabiliteringsprocessen, samt inför avslut av den överenskomna rehabiliteringsperioden. Målen och de rehabiliterande insatserna kan behöva ändras under rehabiliteringsperioden. [8] 

Teambaserad rehabilitering

Rehabilitering kan ske monodisciplinärt, multidisciplinärt (flera professioner med parallella utredningar och professionsspecifika mål) eller interdisciplinärt (flera professioner och ökad samordning med teamgemensamma mål). Vid teambaserad rehabilitering kan det variera vilka professioner som ingår i teamet. Teambaserad rehabilitering kan ske i såväl primärvård som på enhet specialiserad för hjärnskaderehabilitering.

Vid traumatisk hjärnskada med god återhämtning kan det finnas behov av rehabilitering med stöd av fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator eller psykolog antingen monodisciplinärt eller multidisciplinär teambaserad rehabilitering. I de fall när konsekvenserna av traumatisk hjärnskada är mer komplexa eller omfattande behövs samordnad interdisciplinär teambaserad rehabilitering.

Sjukdomsförlopp

Konsekvenserna av och rehabiliteringsbehovet vid en THS varierar dels individuellt och dels över tid, bland annat på grund av svårighetsgrad av skada, samsjuklighet, ålder vid skadan och av omgivningsfaktorer och krav. Kognitiva funktionsnedsättningar är vanligt efter en THS men kan förbises särskilt vid i övrigt snabb återhämtning och kort vårdtid. Då är det särskilt viktigt med en planerad uppföljning där bland annat påverkade kognitiva funktioner adresseras. [14] [15]

Rehabiliteringsbehovet vid THS varierar dels individuellt och dels över tid. Den initiala uppföljningen syftar till att förebygga och tidigt identifiera komplikationer efter en THS samt att följa upp, bedöma och planera för rehabiliteringsinsatser.

En del patienter med svår THS kan under en period vara i posttraumatisk konfusion även kallat posttraumatisk amnesi. Under denna period är det svårt att göra en bedömning av rehabiliteringsbehovet. Men trots att detta tillstånd kan vara mycket problematiskt så kan prognosen för dessa patienter vara god.

Behovet av uppföljning och rehabiliteringsinsatser kan för en del patienter vara kortvarigt men vid medelsvår och svår traumatisk hjärnskada behövs i många fall uppföljning och återkommande rehabiliteringsinsatser under mycket lång tid, för en del patienter livslångt. Behovet av rehabilitering behöver bedömas regelbundet även i senare skeden då förändrade eller förnyade behov kan uppstå. [7][14]

En del patienter får ett omfattande hjälpbehov efter en svår THS och i vissa fall behov av vård- och omsorgsboende. Det är av största vikt att betona att ett omfattande hjälpbehov inte utesluter att man kan dra nytta av funktionshöjande rehabilitering. Det finns risk för mindre bra utfall än det som skulle ha varit möjligt om boendeformen avgör vilken form av rehabilitering som är möjlig. Samtidigt har de flesta personer som behöver vård- och omsorgsboende efter svår hjärnskada en nedsatt förmåga att själv ansvara för rehabiliteringen; det gäller såväl det praktiska kring bokningar, transport, vistelse på rehabiliteringsenhet, som förmågan att självständigt tar till sig information och instruktion om hur träningen ska gå till, samt förutsättningar för att kunna göra egen träning utöver tiden med rehabiliteringspersonal. För dessa behövs ledsagning och stöd av ett litet antal personer med anknytning till patienten och boendet.

Flera studier har också visat att sociala, emotionella och relationella svårigheter ökar med tiden. Problemen benämns ofta som svårigheter i social kognition, det vill säga svårigheter att ta andras perspektiv ledande till beteenden som kan uppfattas egocentriska och egoistiska. Svårigheterna innebär en utmaning då de är en konsekvens av kognition och beteenden där det finns behov av samordnade insatser med önskvärd kompetens. [16]

Vid traumatisk hjärnskada med god återhämtning kan det finnas behov av rehabilitering med stöd av fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator eller psykolog. I de fall när konsekvenserna av traumatisk hjärnskada är mer komplexa eller omfattande behövs samordnad teambaserad rehabilitering.

Utredning

Rekommendationer vid läkarbesök

Under denna rubrik beskrivs utredningar som kan vara aktuella vid uppföljande besök hos läkare efter THS. Sjuksköterska kan också vara den som patienten kan träffa för en initial kartläggning. Det kan också vara fördelaktigt att patienten träffar läkaren tillsammans med någon annan profession från rehabiliteringsteamet.

Syftet med läkarbesöket är att följa upp medicinska frågor, påvisa eventuella kvarvarande funktionshinder och identifiera nytillkomna svårigheter i funktion och aktivitet i vardagen efter traumat, ta ställning till om sjukskrivning är aktuellt samt utvärdera och justera läkemedelsbehandling. Syftet är även att ge förnyad information om hjärnskada, konsekvenserna och återhämtningsförloppet.

Läkarbesöket behöver anpassas till patientens aktuella symtom, hur återhämtning har skett, vilka rehabiliteringsinsatser patienten har fått samt patientens individuella behov och aktuella livssituation. Detta för att patienten så långt som möjligt ska kunna återgå till sina tidigare aktiviteter. 

Det finns flera medicinska komplikationer som särskilt behöver beaktas i tidig uppföljning av THS, till exempel posttraumatisk hydrocephalus, fördröjning av kranieplastik, likvorläckage, postoperativ meningit eller tecken på påspädningsblödning vid subduralhematom.

Rehabilitering är en integrerad del i vård och behandling och även på läkarbesök bör förutom symtom även eventuella funktionsnedsättningar samt påverkan på aktivitet och delaktighet beaktas. Rehabiliterande omvårdnad är också en viktig del i patientens rehabilitering och återhämtning.

Anamnes

Nedan följer beskrivning av anamnestiska uppgifter som bör inhämtas vid ett uppföljande mottagningsbesök i öppenvård efter traumatisk hjärnskada.

En del patienter med traumatisk hjärnskada kan ha en begränsad medvetenhet om sina symtom och konsekvenserna av dessa i vardagen samt minnesnedsättning och har då ofta bra stöd av närstående eller någon företrädare (god man, personal från vård- och omsorgsboende, ledsagare) i dialogen med sjukvården. Om patienten kommer ensam till återbesöket överväg att efterfråga patientens samtycke till kontakt med närstående eller annan företrädare för kompletterande anamnes.

Bakgrundsfaktorer

Fråga patienten om:

  • tidigare sjukdomar, tidigare THS, samsjuklighet och eventuella övriga skador från traumat
  • vilka läkemedel patienten tar och när de tas, beakta även risk för läkemedelsöveranvändning
  • närstående/nätverk
  • eventuell alkoholöverkonsumtion eller drogmissbruk
  • eventuell våldsutsatthet
  • tidigare funktionsnivå
    • hos äldre kan skörhetsskattning genomföras som stöd i vidare planering av rehabiliteringsinsatser

Funktioner och symtom

Fråga patienten om:

  • nytillkomna eller förändrade symtom så som neurologiska symtom, inklusive motorik, finmotorik, muskeltonus, balans, språk och tal, kognitiv funktion, syn, hörsel, yrsel, lukt, smak
  • sömn, fysisk trötthet, mental trötthet och uttröttbarhet
  • depression och ångest, beteendeförändringar
  • tecken eller symtom på PTSD
  • huvudvärk eller annan smärta
  • förlust av hungerkänsla, förlust av mättnadskänsla, nytillkommet ändrade matvanor, viktförändringar
  • operationssår, andra eventuella sår
  • besvär av urin- eller avföringsinkontinens
  • påverkade sexuella funktioner.

Aktivitet och delaktighet

Fråga patienten om: 

  • hur symtomen påverkar aktivitet och delaktighet i vardagsaktiviteter, studier, arbete, fritid, idrott 
  • nuvarande och tidigare träningsvanor
  • yrke, sysselsättning
  • körkortsbehörigheter och/eller vapenlicens
  • eventuell pågående sjukskrivning

Status

I undersökningen inkluderas:

  • neurologiskt status
    • om patienten inte själv kan lämna anamnes kan GCS/RLS bedömas om inte svår afasi föreligger
    • motorik, kraft, tonus, sensorik, balans, syn, hörsel, tal och språk, medverkan, kognition, beteende
  • puls och blodtryck 
  • uppföljning av eventuell skelettskada inklusive halsrygg och hela ryggen om besvär
  • psykiskt status
  • vikt
  • utveckling av kontrakturer eller atrofier
  • utveckling av trycksår
  • inspektera operationsområden, läkning och om det finns infektionstecken
  • infektionstecken i tillexempel i sår, urinvägar, andningsorgan eller hud.

Provtagningar

Om indikation för utredning med blodprover avseende samsjuklighet eller faktorer som bidrar till symtom, till exempel kontroll av endokrina prover, B-vitamin, folsyra, homocystein, järn, blodstatus, glukos, natrium, kalium och PEth.

Undersökningar

Baserat på anamnestiska uppgifter och fynd i status bedöm om det finns behov av ytterligare bilddiagnostik, val av bildgivande teknik är beroende av:

  • den kliniska frågeställningen
  • grad av trauma
  • skademekanism
  • tidpunkt.

Behandling

Bedömningar och åtgärder vid läkarbesök

Baserat på anamnestiska uppgifter och fynd i status bedöm:

  • Medvetenhet och acceptans för nuvarande situation samt hantering av symtom och egenträning.
  • Behov av läkemedelsjustering. Läkemedel som initierats under akutfasen till exempel lugnande läkemedel eller opioider behöver särskilt beaktas och trappas ned eller sättas ut om möjligt.
  • Behov av återinsättning, justering eller utsättning av antikoagulantia.
  • Om det föreligger behandlingskrävande nedstämdhet, ångest, smärta och eller sömnstörning
  • Behov av kontakt och eller samordning med annan medicinsk specialitet till exempel rehabiliteringsspecialist, geriatriker, psykiatriker, neurolog, ögonläkare, beroendevård, öron-näsa-halsläkare, käkkirurg, neurokirurg.
  • Behov att initiera åtgärder avseende alkoholöverkonsumtion eller droganvändning.
  • Förekomst av tonusproblem och behov att initiera åtgärder som minskar risk för uppkomst av tonusproblem, till exempel hantera sår, smärta, urinvägsinfektioner.
  • Hinder för körkortsbehörighet eller vapenlicens, se bilaga E och F i vårdförlopp Traumatisk hjärnskada
  • Behov av färdtjänst
  • Behov av palliativa åtgärder om skadan är mycket svår och prognosen dålig.

Åtgärder:

  • Vid behandlingskrävande sömnstörning, smärta, nedstämdhet, ångest: initiera vid behov läkemedelsbehandling och eller remittera till psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut, sjuksköterska eller kurator.
  • Om misstanke om våldsutsatthet: se bilaga I i vårdförlopp Traumatisk hjärnskada för specificerade åtgärder
  • Om dominerande fysiska konsekvenser av THS rekommenderas kontakt främst med fysioterapeut eller arbetsterapeut.
  • Om dominerande kognitiva symtom och mental trötthet rekommenderas kontakt främst med arbetsterapeut eller psykolog med neuropsykologisk kompetens för till exempel fördjupad kognitiv utredning, stödsamtal, psykoedukativ behandling eller KBT.
  • Om dominerande emotionella symtom rekommenderas kontakt främst med psykolog eller neuropsykolog.
  • Om visuella svårigheter eventuellt remiss till ögonläkare eller annan person med kompetens inom området.
  • Vid funktionsnedsättningar inom flera områden med behov av samordning mellan professioner och eller medicinsk komplexitet rekommenderas teambaserad bedömning och rehabilitering
  • Vid misstanke om långvarig svår medvetandestörning (oförmåga till funktionell kommunikation och oförmåga till användning av vardagliga föremål på grund av hjärnskadan) bör patienten remitteras vidare för bedömning av specialistläkare med inriktning långvarig svår medvetandestörning
  • Ta även ställning till behov av kontakt med kurator för psykosocialt stöd exempelvis i form av stödjande samtal, råd och stöd i myndighetskontakter och att initiera eller följa upp samordnad individuell plan, SIP.
  • Utfärda vid behov intyg

Övergripande rekommendationer för omvårdnadsinsatser

Omvårdnadsinsatser vid uppföljning och vid rehabilitering behövs ofta vid svår traumatisk hjärnskada oavsett om patienten är rehabiliteringsmedicinsk vårdavdelning, hemma, på vård- och omsorgsboende eller LSS-boende. Optimerade basala kroppsfunktioner är en viktig grund för återhämtning och rehabilitering. Detta behöver beaktas i uppföljningen och integreras i rehabiliteringen. Andning, nutrition, sårförebyggande åtgärder och hantering tonus är några viktiga aspekter att beakta i rehabiliterande omvårdnadssituationen.

I hemmet och på vård- och omsorgsboende ska alla medarbetare inom verksamheten arbeta utifrån ett funktionsbevarande arbetssätt. Omvårdnadsmöten ska genomföras där den enskilda personens behov av rehabiliterande och funktionsbevarande insatser planeras och tillgodoses. I dessa möten ska arbetsterapeut och fysioterapeut delta och ansvara för att utifrån sin yrkesroll göra bedömningar av den enskildes behov av rehabiliterande och funktionsbevarande insatser. Fysioterapeut och arbetsterapeut ansvarar också för att informera omvårdnadspersonalen hur planerade insatser ska utföras samt vid behov ge skriftliga instruktioner till omvårdnadspersonalen.

Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär att man utgår ifrån personens egen förmåga och resurser. Målet är att personen ska lita på sin egen förmåga och i viss mån kunna lösa sina egna problem. Funktionsbevarande vård och omsorg är stöd för att vård- och omsorgstagare ska behålla viktiga funktioner och lättare ska kunna klara av vardagssysslor. 

Omvårdnad för personer på vård och omsorgsboende

På vård- och omsorgsboende ska Senior alert eller likvärdigt verktyg användas för att stödja vårdprevention. Prevention för personer som riskerar att falla, få trycksår, minska i vikt, utveckla ohälsa i munnen eller har problem med blåsdysfunktion. Efter en traumatisk hjärnskada behöver omvårdnaden individanpassas.

Omvårdnad för personer i hemmet

För personer, i alla åldrar, som bedöms kunna rehabiliteras och tas om hand i hemmet trots omfattande omsorgsbehov ska ett rehabiliterande förhållningssätt i omvårdnadsarbetet tillämpas. Det inkluderar riskbedömningar enligt Senior alert för äldre personer samt vårdmöte med hemrehabteam. Det är önskvärt att hemrehabteamet och hemvården deltar i vårdplaneringen kring ärenden som bedöms bli aktuella för rehabilitering i hemmet. På detta sätt är det samma person som möter vård- och omsorgstagaren och hemvården vid hemkomsten efter en sjukhusvistelse.

Rehabilitering

Utredning och bedömning av rehabiliteringsbehov

Bedömning av vilka rehabiliteringsbehov som föreligger efter en traumatisk hjärnskada genomförs på ett systematiskt sätt enligt internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF. För diagnosen traumatisk hjärnskada finns ett listat urval med ICF kategorier som bedömts vara mest relevanta att utreda och bedöma. Det finns ett kortare core set och ett mer omfattande core set. Bedömningen ska vara personcentrerad och anpassas utifrån varje enskild persons behov. Bedömningarna ligger till grund för planering av rehabiliteringsinsatser och upprättande av individuell rehabiliteringsplan, se Generisk modell för rehabilitering.

Att använda ICF motsäger inte att professionsspecifika evidensbaserade bedömnings- och utvärderingsinstrument kan användas. Nedan beskrivs övergripande rekommendationer för utredningar och bedömningar av några vanliga funktionsnedsättningar samt aktivitetsbedömning vid traumatisk hjärnskada. Omgivningsfaktorer och personliga faktorer behöver också beaktas i bedömningen och beskrivs i korthet nedan.

Bedömningarna kan ske vid enskilda besök hos fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator eller psykolog men ska också ske teambaserat.

Rancho los amigo scale, RLAS, är en skala som beskriver återhämtningsfaser efter traumatisk hjärnskada baserat på medvetandegrad, kognitiva funktioner och beteende. Denna skala rekommenderas att användas för bedömning av rehabiliteringsbehov vid svårare konsekvenser av traumatisk hjärnskada. Behov av rehabilitering behöver bedömas regelbundet även i senare skede då förändrade eller nya behov kan uppstå.

Medvetande- och vakenhetsfunktioner

Bedömning av medvetande och vakenhetfunktioner syftar till att på ett strukturerat sätt undersöka om det finns förmåga till kommunikation och interaktion med omgivningen som underlag till planering av rehabiliteringsinsatser. 

Bedömning av medvetande och vakenhetsnivå bör ske vid olika tidpunkter över dagen och kan genomföras med standardiserat bedömningsinstrument men också vid bedömning av reaktioner i en känd aktivitet till exempel personlig vård eller i interaktion med närstående. För en adekvat bedömning av medvetandenivå bör förmåga av att tolka synintryck, rörelseförmåga samt förekomst av smärta utvärderas. Det finns anpassade skalor och sätt för att bedöma smärta hos personer med mycket svår traumatisk hjärnskada.

För personer med långvarig svår medvetandestörning rekommenderas Coma recovery scale revised, CRS-R, för bedömning av vakenhet och medvetandegrad. Bedömningen avser dels att säkerställa om patienten har en medvetandesänkning eller inte och även för att skilja mellan de två undergrupperna av långvarig svår medvetandestörning, icke-responsivt vakenhetssyndrom och minimalt medvetandetillstånd. Detta utgör underlag för prognosbedömning och för att planera och initiera rehabiliteringsinsatser. [7]

Andning

Slemmobiliseringsproblem är vanliga vid svår THS, vilket ökar risk för pneumonier. Bedömning av andningsproblem och slemmobiliseringsproblem sker i samarbete med läkare och fysioterapeut. Lokala rutiner behövs för förskrivning av nebulisator och hostmaskin.

Nutrition och dysfagi

Bedöm eller genomför vid behov

  • tidigare nutritionsstatus, aptit, ät- och sväljsvårigheter, smak- och luktförändringar
  • vakenhet, förmåga att äta självständigt och ta initiativ till intag av mat och dryck och anpassa energi- och näringsbehov
  • strukturerad bedömning av munhälsa – till exempel med verktyget ROAG (Revised oral assessment guide) och hjälp med munvård vid behov
  • upprepad strukturerad sväljscreening ska ha genomförts under sjukhusvården på alla med medelsvår eller grav traumatisk hjärnskada före intag per os (via munnen):
    • Om sväljscreening visar risk för sväljsvårighet ska klinisk sväljbedömning göras av logoped och denna kan behöva upprepas för utvärdering i senare skeden. Bedömningen innefattar tidigare ät- och sväljförmåga, oralmotorisk funktion, grad och typ av dysfagi, aspirationsrisk, risk för malnutrition och uttorkning samt råd om konsistensanpassning eller andra åtgärder för att säkerställa intag, samt en plan för uppföljning. Även andra nedsättningar gällande exempelvis motorik eller kognition som påverkar ät- och sväljförmåga bör vägas in i bedömningen (till exempel apraxi, beteendeproblematik, desorientering, pareser, sensorikpåverkan).
    • Vid misstänkt aspiration eller kvarstående sväljsvårigheter bör ytterligare kartläggning göras med videofluoroskopi (sväljröntgen) eller fiberendoskopi (FUS). Vid grava svårigheter tas beslut om nutrition via sond.

Vid kvarstående sväljsvårigheter: uppföljning och behandling av logoped.

Posttraumatisk konfusion, posttraumatisk amnesi

Posttraumatisk konfusion alternativt kallat posttraumatisk amnesi (PTA) är ett förvirringstillstånd efter en traumatisk hjärnskada. Vid PTA är den skadade vaken och verkar vara medveten, men pratar och beter sig på ett udda och för personen icke typiskt sätt som kan inkludera agitation och aggressivitet både fysiskt och verbalt. Vid PTA är minnesfunktionerna påverkade med en oförmåga att lagra minnen för det som händer i stunden. Patienten kan vara mycket förvirrad, upprörd, eller orolig och kan även uttrycka en känsla av att vara fånge på avdelningen och att vilja att fly. PTA-perioden är i de flesta fall övergående, och längden på denna fas har prognostisk betydelse. 

Flera andra faktorer eller tillstånd kan utlösa eller bidra till konfusion till exempel infektion, kirurgi, fraktur, trauma, läkemedel, smärta, hypoxi, vätskebalans- och elektrolytstörningar, hypo- och hyperglykemi eller metabola rubbningar, förstoppning, urinretention, hjärtinfarkt, arytmi, abstinens, och intensivvård samt uttalad mental trötthet, dålig sömn. Dessa faktorer bör uteslutas och vid behov åtgärdas och behandlas.

Vid misstanke att konfusion (delirium) eller PTA föreligger rekommenderas att man tar hjälp av ett screeninginstrument, förslagsvis 4AT, Agitated behaviour scale eller O-Log (Orientation log).

Kognitiva funktioner

En tidig bedömning av kognitiva funktioner genomförs i syfte att utreda vilka kognitiva svårigheter personen har fått till följd av hjärnskadan och för att planera rehabiliteringsinsatser. Bedömningar av insikt, initiativförmåga, kroppsuppfattning, spatial förmåga, neglekt, kognitiv uthållighet, apraxi, språkstörning, behöver beaktas av flera professioner i samband med rehabiliteringsplanering. 

En fördjupad kognitiv eller neuropsykologisk utredning görs oftast i ett senare skede. Denna utredning riktar sig oftast till personer som har behov av kognitiv rehabilitering, behov av insatser för att optimera återgång till arbete, studier eller där det finns behov att kartlägga kvarstående svårigheter efter hjärnskadan. 

För personer under 65 år med omfattande kognitiva nedsättningar och där det finns en varaktig kognitiv funktionsnedsättning aktualiseras neuropsykologisk utredning för bedömning av insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

För äldre personer bedöms den kognitiva funktionen utifrån kognitiva funktioner före den traumatiska hjärnskadan.

I en fördjupad kognitiv utredning (neuropsykologisk utredning), bör bedömningen inledas med hur väl personen kan förstå syftet med utredningen. I utredningen ingår bedömning av såväl lägre (omedelbara reaktioner) som högre (kontrollerade medvetna reaktioner) kortikala funktioner.

Genomför vid behov icke språkliga kognitiva test.

Utifrån frågeställningar från såväl remisställare som personen själv undersöks områden som kan anses viktiga att utreda, till exempel: 

  • medvetande- och vakenhet
  • mental trötthet, en aspekt som påverkar övriga testresultat och som varierar över tid
  • vidmakthållen, delad och alternerande uppmärksamhet
  • minne och inlärning
  • språkliga funktioner
  • visuospatiala funktioner
  • exekutiva funktioner
  • socialt samspel och kommunikation
  • beteendeförändringar
  • emotionella aspekter såsom oro, ångest, nedstämdhet och depression.

Det kan även finnas behov av en kognitiv utredning vid bedömning av körförmåga och vapenhantering.

Fatigue

Vid bedömning av fatigue behöver både fysisk och mental uttröttbarhet beaktas. I utredning och bedömning av mental trötthet och uttröttbarhet ingår dels kartläggning och identifiering av bidragande bakomliggande faktorer, dels en uppskattning av mentala trötthetens svårighetsgrad och konsekvenser.

Energin och orken avtar snabbare än vad som är normalt. Detta resulterar i ett ökat behov av sömn och/eller vila, koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet, huvudvärk, aggressivitet med mera. Dessutom förstärks övriga symtom såsom nedsatt minne, uppmärksamhet, syn och balans.

Bedömningar av detta sker i anamnes, med subjektiva skattningsskalor och i aktivitetsbedömningar där aktivitetslogg (aktivitetsdagbok) kan användas för skattning av mental uttröttbarhet vid utförandet av olika aktiviteter. 

För de svårt skadade är observationer av teamet kring patienten under dagliga aktiviteter viktiga.

Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser och förflyttningsförmåga

Flera områden inom funktion för kontroll av viljemässiga rörelser och förflyttningsförmåga kan behöva bedömas. Bedömningen behöver individanpassas och utgör underlag till målsättning och innehåll i rehabiliteringen.

Följande områden kan ingå i bedömning av funktion för kontroll av viljemässiga rörelser och förflyttningsförmåga:

  • muskelfunktion, styrka, muskellängd, uthållighet och subluxerad axel
  • tonus, frekvens, dygnsvariation, tonusökande och/eller sänkande faktorer, upplevda besvär
  • rörelsefunktion, ledrörlighet, viljemässig- och spontanmotorik, koordination, ataxi
  • balans och fallrisk
  • sinnesfunktioner, känsel, syn, smärta, yrsel och hörsel
  • fysisk prestationsförmåga, kondition och uthållighet
  • cirkulation, puls, ortostatism, ödem
  • andning, saturation, lungfunktion, sekretproblematik, hostfunktion
  • inaktivitet, risker för till exempel övervikt, sömnproblem, oro och nedstämdhet
  • förmågan att ändra och bibehålla position i liggande, sittande, stående och gående
  • förflyttningsförmåga i och ur säng, till och från rullstol
  • förmågan att köra rullstol
  • gångförmåga inomhus och utomhus
  • gångförmåga i trappa.

Sensorik och smärta

Flera modaliteter av känsel ska bedömas: proprioception, beröring, temperatur, vibration, stereognosi och utsläckningsfenomen.

Kartlägg eventuell upplevelse av smärta. Kartlägg lokalisation, intensitet, karaktär, duration, dygnsvariation samt lindrande och förvärrande situationer och aktiviteter. Använd aktivitetslogg med registrering av smärta och aktivitet över längre tid för ett bra underlag.

Huvudvärk är vanligt och har ofta flera bakomliggande orsaker. Vid huvudvärk, identifiera när huvudvärken uppstår och om det finns specifika aktiviteter som kan vara utlösande samt om det finns faktorer som bidrar till att minska huvudvärken. 

Tal och språkfunktioner samt kommunikation

Personer som av traumatisk hjärnskada får en påverkan på funktioner för tal och språk behöver bedömas av logoped. Utredningen omfattar:

  • språkliga förmågor såsom språkförståelse, läsförmåga, skrivförmåga och spontantal
  • talmotorik
  • röst
  • kommunikationsförmåga med fokus på:
    • hur nedsättning av tal, språk och/eller kognition påverkar kommunikationsförmåga, inklusive social kommunikation. Detta inkluderar såväl närkommunikation som fjärrkommunikation (e-post, telefon, videokommunikation och liknande)
    • kartläggning av kommunikativt nätverk
    • bedömning av behov av alternativ och kompletterande kommunikation, både i form av stöd från omgivningen och i form av kommunikationshjälpmedel riskbedömning av förmåga att till exempel larma via telefonsamtal eller be om hjälp om farlig situation uppkommit
    • bedömning av kommunikationsförmåga relaterat till återgång i arbete, skola eller andra studier.

Andra funktioner som kan behöva bedömas:

  • synfunktioner, inklusive visus, synfält, ögonrörelser, dubbelseende
  • hörsel

Aktivitet och delaktighet

Efter en traumatisk hjärnskada ska en aktivitetsbedömning genomföras för att bedöma personens tidigare aktivitetsförmåga och observera hur den har förändrats till följd av hjärnskadan. Bedömningar behöver genomföras med standardiserade bedömningsinstrument. Val av bedömningsmetoder och bedömningsinstrument genomförs utifrån varje enskild persons behov och problematik. I bedömning av aktivitetsförmåga ingår hur kognitiva, kommunikativa, fysiska, emotionella nedsättningar och fatigue påverkar aktivitetsutförandet. I aktivitets och delaktighets bedömningen behöver vardagliga aktiviteter såsom aktivitetsutförande i personlig vård, arbetsliv och fritid beaktas. I bedömningen behöver även kartläggning av aktivitetsbalans, samt personens förmåga att planera och genomföra dagliga rutiner på ett säkert och effektivt sätt beaktas. Det kan även ingå att genomföra riskanalyser för att till exempel identifiera risker om personen lämnas ensam i hemmet eller risker vid förflyttningar utomhus vid nedsatt kognitiv förmåga. 

Arbetsförmågan är ofta central och vid återgång till arbete behöver personens yrke, studier, arbetstid, arbetsuppgifter, arbetsbelastning kartläggas för att anpassa och ge rätt stöd för återgång.

Omgivningsfaktorer

Bedömning av omgivningsfaktorer och identifiera resurser och hinder för rehabilitering och återgång till tidigare aktivitetsvanor.

Följande områden kan ingå i denna bedömning:

  • socialt nätverk och personligt stöd från familj och vänner inklusive barn som närstående
  • boendemiljö, samt vid behov ge stöd och rådgivning angående bostadsanpassning, hjälpmedel och risker i hemmiljön
  • hjälpmedelsbehov, inklusive utprovning och uppföljning av lämpliga hjälpmedel för att möjliggöra aktivitet och delaktighet
  • arbetsmiljö, arbetsgivare, utbildningsmiljö, lärare samt samordning med aktuella aktörer
  • stöd från olika system inom hälso- och sjukvården och socialförsäkring. 

Personliga faktorer

Vid bedömning efter en traumatisk hjärnskada är det viktigt att beakta varje persons individuella faktorer och personliga egenskaper som kan påverka hälsan och rehabiliteringen till exempel tidigare vanor, livsstil och utbildning.

Rekommenderade åtgärder som kan ingå i rehabiliteringsplanen

Vid rehabilitering efter en medelsvår och svår traumatisk hjärnskada behövs vanligen teambaserade rehabiliteringsinsatser. Det kan även förekomma behov av enskilda professionsspecifika interventioner, till exempel vid god och snabb återhämtning eller i senare skeden efter traumat. Interventionerna innefattar medicinska, kommunikativa, omvårdnadsmässiga, psykologiska, pedagogiska, fysiska, kognitiva och sociala aspekter. Beroende på i vilket skede patienten är i (tid efter skadan) behövs ställningstagande till hur interventioner ska riktas. Initialt i ett tidigt skede bör rehabiliteringsinsatserna primärt fokusera på att träna nedsatta funktioner och utnyttja hjärnans plasticitet för att i ett senare skede riktas mot kompensatoriska strategier i syfte att främja aktivitetsutförandet. Oftast behöver även vissa kompensatoriska interventioner påbörjas även i tidigt skede för att möjliggöra aktivitet och delaktighet. 

Interventionerna som erbjuds ska vara individanpassade för personen och kan innefatta olika former av träningsprogram och handledning i praktiska moment både för personen, men även för närstående och personal som finns i personens närhet. Interventionerna och målen med dessa beskrivs i en individuell rehabiliteringsplan, se Generisk modell för rehabilitering.

Samtliga interventioner behöver kontinuerligt utvärderas och anpassas under rehabiliteringen utifrån den enskilda personens utveckling.

Syftet med interventionerna är till exempel att:

  • optimera vakenhets och medvetandefunktioner
  • eliminera eller minska funktionsnedsättningar och möjliggöra aktivitetsutförande
  • förbättra en specifik funktion som påverkar personen i stor omfattning
  • förbättra utförandet av en aktivitet
  • kompensera för olika funktionsnedsättningar genom strategier, anpassningar och hjälpmedel
  • bibehålla aktivitets och funktionsnivå
  • stödja personen och deras närstående att utveckla strategier för att hantera en ny livssituation.

Medvetenhet och vakenhet

Vid långvarig medvetandestörning vid svår traumatisk hjärnskada har patientgruppen behov av överlappande bedömnings- och behandlingsinsatser. Behandlande insatser bör initieras så snart ett problem identifieras. Rehabiliteringen begränsas inte till schemalagda interventioner utan ingår i alla moment under dygnet. Den rehabiliterande omvårdnaden är central för övriga rehabiliteringsinsatser. Alla åtgärder ska göras på ett sätt som medför att vakenheten stimuleras, till exempel genom att patienten är så delaktig som möjligt i kända dagliga rutiner. Intensiteten i rehabiliteringsinsatserna anpassas efter patientens behov och ork. Eftersträva normal dygnsrytm och regelbunden vila. Vila innebär avsaknad av sinnesintryck. Teamet kring patienten ska arbeta utifrån en gemensam strategi och i samarbete med patientens närstående. [7]

Andning

Mobilisering och lägesändringar är viktiga för att undvika komplikationer från andningsvägarna. Det är ofta omvårdnadspersonal som genomför många av de ordinerade åtgärderna. Aktiva och passiva rörelser bidrar till förbättrad ventilation. Andningsträning påbörjas så snart patienten klarar att andas av egen kraft. PEP-andning med mask eller på trach ventilerar större delen av lungorna och kan mobilisera upp slem från lägre delar av lungorna. Tidvis kan ventilator behövas för att bibehålla saturationen på lämplig nivå. Vissa kan behöva hjälp att suga ur slem eller använda hostmaskin.

Rehabiliterande omvårdnadsåtgärder som kan vara aktuella:

  • hantering av eventuell tracheostomi och tracheostoma
  • genomföra förebyggande åtgärder för pneumoni
    • positionering och mobilisering
    • undvika aspiration
    • slemmobilisering
    • administrera inhalationer
    • övertrycksandning genom att använda PEP-mask
    • använda hostmaskin om sådan ordinerad
    • optimera munhälsan: god munvård, god hygien och att man håller munhålan fuktig är viktigt för att förhindra komplikationer.

Nutrition och dysfagi

Optimera nutritionsstatus vid dysfagi och även då kognitiva funktioner påverkar patientens risk för malnutrition genom att:

  • följa vikt och viktförändringar, i tidigt skede är katabolism vanligt det förekommer också vid dysfagi
  • kontinuerligt utvärdera mängd, volym eller kostkonsistens vid kvarstående sväljsvårigheter och eventuell risk för aspiration.
  • vid behov erbjuda intensiv sväljträning för förbättrad sväljfysiologi och säkrare sväljteknik 
  • vid behov anpassa peroral kostbehandling, till exempel konsistensanpassning, berikning, anpassad måltidsordning, livsmedelsval och kosttillägg
  • anpassa måltidsmiljö och ge personen stöd vid måltider: ofta rekommenderas att personen får inta måltider i en lugn miljö utan stimuli – se även till att personen har en bra sittställning under måltider
  • vid behov ordinera enteral nutrition, enbart eller i kombination med oral eller parenteral nutrition – gastrostomi bör erbjudas vid kvarstående behov av enteral nutrition 
  • rekommendera borttagande av PEG/sond om uppföljning visar säker sväljförmåga och om förmågan att täcka energi- och vätskebehovet samt läkemedelsintag är säkerställt.

Posttraumatisk konfusion, posttraumatisk amnesi (PTA)

Relevanta åtgärder för att hantera konfusion under PTA perioden:

  • Identifiera och åtgärda utlösande eller bidragande medicinska orsaker till exempel smärta, hydrocephalus och urinvägsinfektion.
  • Vidta adekvata omvårdnadsåtgärder:
    • optimera dygnsrytmen
    • om möjligt försöka begränsa patientens intryck, stimulisanering, och till exempel hänvisa patienten till en avgränsad del av avdelningen
    • använd hjälpmedel som glasögon, hörapparat, tidslinje, orienteringsblad
    • försök ha tydliga dagliga rutiner.
  • Använd ett teamgemensamt förhållningssätt med lågaffektivt bemötande.
  • Se över alla läkemedel:
    • minimera sederande läkemedel, särskilt dagtid
    • ordinera läkemedel som optimerar sömnen nattetid
    • betablockad är det läkemedel som det finns mest evidens för hos vuxna med posttraumatisk agitation – för äldre används sällan eller aldrig betablockad då läkemedel som påverkar blodtrycket oftast bör undvikas.
    • nya neuroleptika kan eventuellt vara indicerat vid besvärlig agitation.

Kognition

Utifrån bedömningen av patientens kognitiva funktionsnedsättningar är första steget att hjälpa patienten att nå insikt i sina svårigheter och hur de påverkar vardagen. Om patientens insikt i de kognitiva funktionsnedsättningarna är begränsad så behöver detta beaktas i val av åtgärder och strategier i rehabiliteringen. [17]

I den kognitiva rehabiliteringen behöver patientens kognitiva styrkor beskrivas för att användas under rehabiliteringen. Därtill ingår att ge patienten nödvändiga strategier och verktyg för att fungera så effektivt som möjligt trots begränsade och ibland bestående kognitiva funktionsnedsättningar.

Nedsatt uppmärksamhet är en av de vanligaste kognitiva nedsättningarna efter en traumatisk hjärnskada. Uppmärksamheten är en viktig aspekt i kognitionen och inverkar både på minne och planeringsförmåga. Uppmärksamhetsfunktioner kan tränas med specifik uppmärksamhetsträning till exempel attention process training samt uppmärksamhetsträning i vardagliga aktiviteter. 

Vid neglect kan avsökningsträning i olika vardagliga aktiviteter användas. Externt stöd i form av ankarlinje, en röd linje som placeras bredvid texten på en tidning, på rullstolsbordet, matbrickan eller spegeln för att träna in strategin att söka av tills personen har lokaliserat linjen kan också ingå i kognitiv rehabilitering vid neglect.

Vid nedsatt minne ska den kognitiva rehabiliteringen utgå från svårighetsgraden av minnesnedsättningen:

  • Vid mild till måttlig minnesnedsättning rekommenderas att träna in strategier som internaliseras, till exempel olika former av organisationstaktiker eller kategorisering. Om minnesnedsättningarna orsakar svårigheter i vardagen bör även externa kompensatoriska strategier inkluderas i rehabiliteringen. Externa strategier kan till exempel vara en dagbok, kalender (digital eller analog), minnesblock. Vid val av extern minnesstrategi ska man utgå ifrån vad personen tidigare är van att använda. Om personen har en måttlig till svår minnesnedsättning ska enbart kompensatoriska strategier erbjudas.
  • Vid svår minnesnedsättning rekommenderas metoder såsom felfri inlärning.

Vid nedsatt exekutiv förmåga ingår metakognitiva strategier, till exempel Stopp-Tänk-Handla, Mål-Plan-Göra-Granska eller självpratsmetoden i den kognitiva rehabiliteringen. Oavsett metod ingår även att generalisering och återkoppling av svårigheter och lärdomar till nästa tillfälle utifrån ett metakognitivt arbetssätt tillämpas.

Fatigue, mental trötthet

För behandling av mental trötthet behöver personen få kunskap om sig själv och hur olika aktiviteter tar och ger energi efter hjärnskadan. Mental trötthet behandlas genom att personen får kunskap om sina egna svårigheter och hittar strategier för att planera vardagen med aktiviteter och återhämtning. Vid svårare skador eftersträva ett gemensamt förhållningssätt och en tydlig daglig struktur med aktivitetsbalans.

Det är också av vikt att omgivningsfaktorer beaktas tillexempel stimulinivån och andra faktorer i miljön runt personen. Därför är det värdefullt att närstående eller personal på vård och omsorgsboende får information och har kunskap om vad som är lämpliga anpassningar att ta hänsyn till.

Rörelse- och förflyttningsförmåga

I den motoriska rehabiliteringen behöver förutom de motoriska funktionsnedsättningarna även patientens kognitiva funktionsnedsättningar beaktas i rehabiliteringen.

Rekommenderade åtgärder vid motorisk rehabilitering utifrån patientens funktions- och aktivitetsnedsättningar: 

  • fallprevention
  • tryckavlastning – observera att vid svår spasticitet kan tryckreglerande luftmadrasser och dynor öka spasticiteten, ställningstagande behöver då göras och om möjligt undvika luftreglerande madrasser och dynor för att i högre utsträckning växla position i liggande och sittande för att undvika trycksår och en ökad spasticitet
  • passivt rörelseuttag, positionering, motorisk träning och ortoser för att minska risk för kontrakturutveckling
  • tonusreducerande åtgärder är viktigt att initiera tidigt:
    • tonusökande inre och yttre stimuli så som smärta, stress och oljud behöver minimeras och hanteras
    • inhiberande rörelser så som bålrotationer, lägesändringar, stående, repetitiva rörelser som passivt rörelseuttag eller cykling
    • god positionering, långvarig töjning, ortoser
    • mobilisering
    • motorisk träning av antagonist
    • uppgiftsspecifik träning
    • botulinumtoxin i kombination med åtgärderna ovan, målet är att minska de negativa konsekvenserna av spasticiteten.
  • ordinera ortoser för att bibehålla rörlighet i handled och fotled och för mobilisering och träning
  • positionering i liggande, sittande och stående för mobilisering – vid svår sittproblematik rekommenderas att ta kontakt med hjälpmedelskonsulent för utprovning av anpassad rullstol och positioneringshjälpmedel i liggande
  • förflyttningsträning i aktivitet ska erbjudas med fokus på att om möjligt möjliggöra aktiva förflyttningar i liggande, sittande, stående, gående med generalisering till olika miljöer 
  • balansträning utifrån aktuell nivå, kan utföras i sittande, stående, gående beroende på personens funktionsnivå
  • modifierad constraint induced movement therapy, CI-terapi 
  • styrketräning
  • konditionsträning och fysisk uthållighet
  • regelbunden fysisk aktivitet utifrån individuella fysiska förutsättningar.

Fysisk aktivitet enskilt eller i kombination med hälsosamma matvanor, kan förebygga ohälsa. Alla bör få säkra och jämlika möjligheter att medverka i fysiska aktiviteter som är roliga och varierande samt lämpliga och anpassade till deras ålder och funktionsförmåga.

Sensorik och smärta

Känselträning: känsel kan stimuleras i lugn takt genom att känna på kända föremåls struktur och genom att förnimma kroppsdelars läge.

Smärtreducerande behandling baseras på smärtans orsak och individens upplevelse:

  • se över positionering
  • se över behov av hjälpmedel
  • förhindra felställningar och stram muskulatur
  • tonusreducerande åtgärder
  • TENS
  • akupunktur
  • värme/kyla
  • basal kroppskännedom
  • mindfulness
  • fysisk träning
  • farmakologisk smärtlindring

Tal, språk och kommunikation

Val av åtgärd baseras på patientens funktions och aktivitetsnedsättningar avseende tal, språk och kommunikation.

Möjliga åtgärder vid rehabilitering av tal, språk och kommunikation:

  • kommunikationsträning och åtgärder som syftar till att underlätta närståendes kommunikativa strategier i samtal med personen rekommenderas
  • identifiera nätverk avseende kommunikationsstöd
  • anpassa omgivningsfaktorer genom omvårdnad och träning för att öka aktivitet och delaktighet vid nedsatt kommunikation
  • intensiv språklig träning, minst 4 timmar i veckan, bör erbjudas till personer som har afasi
  • funktionell kommunikationsträning kan erbjudas med hjälp av samtalsstödjande kommunikationstekniker (kompensatoriska tekniker)
  • funktionell kommunikationsträning erbjuds vid andra former av kognitiv kommunikationsstörning och kan innehåll strategiträning och kompenserande tekniker
  • ge samtalspartners utbildning i strategier för kommunikation (kommunikationspartnerträning)
  • erbjud adekvat kommunikationsstöd via logoped, taltjänst, se 1177.se – tolktjänster vid funktionsnedsättning, eller annan person med goda kunskaper om samtalsstödjande kommunikationstekniker
  • utforma och prova ut och följ upp hög- och lågteknologiska kommunikationshjälpmedel samt träningsmaterial.

Syn

Synrehabilitering är ett område som ofta behöver integreras i kognitiv rehabilitering. Synproblem kan påverka uppmärksamheten och bidra till trötthet. Ett optimalt visus med adekvat korrigering vid behov är en viktig grund.

Vid synfältsbortfall rekommenderas avsökningsträning i kombination med saccadträning. Andra synproblem kan också påverka uppmärksamheten till exempel dubbelseende där behandling med blockstrings eller kompensation med till exempel ögonlapp eller prisma kan rekommenderas.

Aktiviteter i vardagen, arbete och fritid

En person som har fått en påverkan på sitt aktivitetsutförande efter en traumatisk hjärnskada bör erbjudas träning i valda områden i syfte att öka självständighetsgraden. Dessa insatser bör fokusera på att om möjligt träna de funktioner som är påverkade, men även kompensatoriska strategier för att möjliggöra självständighet i vardagliga aktiviteter. 

Grundläggande rekommendationer är uppgiftsspecifik träning, återträning av motoriska och kognitiva funktioner som påverkar aktivitetsutförandet i stor omfattning, vid behov introducera kompensatoriska strategier för ett förbättrat aktivitetsutförande och anpassningar av miljön för att möjliggöra aktivitet och delaktighet. 

Vid behov etablera kontakt med till exempel arbetsgivare och försäkringskassa för att möjliggöra återgång till arbete. 

Vid social isolering, se över möjligheter till interventioner som syftar på att bryta denna, till exempel kontakt med patientföreningar, någon form av sysselsättning eller meningsfulla fritidsaktiviteter.

Försäkringsmedicin och intyg

I vårdförlopp Traumatisk hjärnskada finns en bilaga (G) om Försäkringsmedicinska överväganden.

Relaterad information

  • Catharina Deboussard, ordförande i NAG Traumatisk hjärnskada för framtagande av Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Traumatisk hjärnskada docent, överläkare, specialist i rehabiliteringsmedicin
  • Linda Andlöw, processledare, projektledare, Region Jönköpings län, Sydöstra sjukvårdsregionen
  • Maud Stenberg, medicine doktor, överläkare, specialist i Rehabiliteringsmedicin Neurorehab NUS, Neuro Huvud Hals Center, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, Norra sjukvårdsregionen  
  • Cristina Gutiérrez Pérez, överläkare, specialist i geriatrik och intern medicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen
  • Cathrin Aitman, fysioterapeut, Rehabmedicin Södra Älvsborgs sjukhus, Borås, Västra Götalandsregionen
  • Emma Bergendahl, specialistarbetsterapeut, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Stockholm, Region Stockholm-Gotland
  • Lars Jacobsson, Filosofie doktor, neuropsykolog, Rehabiliteringsmedicin Sunderby sjukhus, Luleå, Norra sjukvårdsregionen   
  • Kajsa Söderhielm, logoped, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Stockholm, Region Stockholm-Gotland
  • Ursula Heldmann, medicine doktor, överläkare, specialist i neurologi, Region Skåne, Södra sjukvårdsregionen
  • Martin Annsberg, distriktsläkare, primärvård, Region Dalarna, Mellansverige
  • Anja Verem, fysioterapeut, neurovårds-team, primärvård, Capio rehab Kvillebäcken, Göteborg, Västra Götalandsregionen
  • Mia Nilsson, arbetsterapeut, rörelse och hälsa, neurorehab, primärvård, Region Östergötland, Sydöstra sjukvårdsregionen
  • Jenny Eliasson, arbetsterapeut, funktionsstöd, Äldrevård- och omsorgsförvaltningen, Göteborgs kommun, Västra Götalandsregionen  
  • Monika Högsnes, Hälso- och sjukvårdskurator, Vuxenhabiliteringen, Region Värmland
  • Marina Carlsson, patientrepresentant, Personskadeförbundet RTP
  • Leif Degler, patientrepresentant, ledamot i förbundsstyrelsen Hjärnkraft
  • Jenny Sillén, närståenderepresentant

  1. Turner-Stokes L, Bavikatte G, Williams H, Bill A, Sephton K. Cost-efficiency of specialist hyperacute in-patient rehabilitation services for medically unstable patients with complex rehabilitation needs: a prospective cohort analysis. BMJ Open. 2016;6(9):e012112.
  2. Turner-Stokes L, Pick A, Nair A, Disler PB, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age.Cochrane Database Syst Rev. 2015(12):CD004170
  3. SBU. Rehabilitering för vuxna med traumatisk hjärnskada. Stockholm; 2019. Report No.: 304/2019
  4. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke AK, Sveen U, Tornas S, Sandhaug M, Roe C. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma. 2012 Jan 1;29(1):66-74. doi: 10.1089/neu.2011.1811. Epub 2011 Dec 5. PMID: 21864138.
  5. Andelic N, Ye J, Tornas S, Roe C, Lu J, Bautz-Holter E, Moger T, Sigurdardottir S, Schanke AK, Aas E. Cost-effectiveness analysis of an early-initiated, continuous chain of rehabilitation after severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2014 Jul 15;31(14):1313-20. doi: 10.1089/neu.2013.3292. Epub 2014 Jun 12. PMID: 24720788.
  6. Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R, Laureys S, Naccache L, Ozturk S, Rohaut B, Sitt JD, Stender J, Tiainen M, Rossetti AO, Gosseries O, Chatelle C; EAN Panel on Coma, Disorders of Consciousness. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol. 2020 May;27(5):741-756. doi: 10.1111/ene.14151. Epub 2020 Feb 23. PMID: 32090418.
  7. Godbolt AK, Lindgren M, Stenberg M, Cronberg T, Tengvar C, Sörbo A. Långvarig svår medvetandestörning efter hjärnskada hos vuxna. Läkartidningen. 2014;111:CZEE. 2019.
  8. Lexell, J. & Fischer, R. Rehabiliteringsmetodik. 2017. Studentlitteratur.
  9. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84.
  10. Starmark JE, Stalhammar D, Holmgren E. The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines. Acta Neurochir (Wien). 1988;91(1-2):12-20.
  11. Johnstone A, Lohlun J, Miller J, McIntosh C, Gregori A, Brown R, et al. A comparison of the Glasgow Coma Scale and the Swedish Reaction Level Scale. Brain Inj. 1993;7(6):501-6. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N.
  12. https://www.icf-research-branch.org/images/ICF%20Core%20Sets%20Download/Comprehensive_ICF_Core_Set_for_TBI.pdf
  13. https://www.icf-research-branch.org/images/ICF%20Core%20Sets%20Download/Brief_ICF_Core_Set_for_TBI.pdf
  14. Lindgren M, Stålnacke B-M, Nygren DeBoussard C. Rehabilitering vid traumatisk hjärnskada behöver samordnas. Läkartidningen. 2021;118:20237.
  15. Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada Landstingens rehabiliteringsinsatser. 2012. Artikelnr: 2012-12-27.
  16. McDonald S. Impairments in Social Cognition Following SevereTraumatic Brain Injury.J Int Neuropsychol Soc. 2013; 19(3): 231-246.
  17. Eberle R, Shapiro-Rosenbaum A. (Eds) Cognitive rehabilitation manual & textbook - Translating evidence-based recommendation into practice. (2:nd Ed.) 2022, ACRM.