Hitta på sidan

Yrsel, perifer orsak

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Gäller endast för Region Norrbotten.

Primärvård

  • Handlägger initial bedömning och utredning av yrsel avseende diagnos, behandling och kontroll

Specialiserad vård

  • Handlägger fall med alarmerande fynd vid misstanke om perifert orsakad yrsel
  • Handlägger och följer patienter med Ménières sjukdom
  • Finns tillgängliga för konsultation vid diagnostiska svårigheter
Slut på stycket som endast gäller Region Norbotten.

Remissrutiner

Gäller endast för Region Norrbotten.

Remissindikation för akutremiss

  • Tecken på allvarlig genes till perifert orsakad yrsel
  • Allmänpåverkad patient

Remissindikation för elektiv remiss

  • Atypisk BPPV, ofta äldre som upplever ostadighet, känner sig vingliga
  • Patient med nystagmus eller anamnes som talar för BPPV, men som inte blir bättre på några veckor
  • Misstanke om Ménières sjukdom. Kan debutera med yrsel och på grund av dessa besvär noterar inte patienten att hörselnedsättning inträder
  • Vid diagnostiska svårigheter
Slut på stycket som endast gäller Region Norbotten.

Om hälsotillståndet

Balanssystemet är uppbyggt av

  • vestibularis – båggångar, sacculus, utriculus
  • synintryck – information om hur individ och omgivning rör sig
  • proprioception – receptorer i muskler, ledkapslar och senor
  • tryckreceptorer i fotsulan – registrering av fördelning av kroppstyngden
  • vestibularisnerver – övre och nedre balansnerven, kopplade till ansiktsnerven (facialis) och hörselnerven (vestibulocochlearis)
  • centrala strukturer som bearbetar informationen.

Orsaker

Yrsel uppkommer då intrycken från balanssystemets organ inte överensstämmer. Funktionen i balanssystemet försämras med ökad ålder. Exempel på orsaker till perifer yrsel är

  • försämrad proprioception och syn
  • godartad lägesyrsel – även kallad benign paroxysmal positionell vertigo, BPPV och kristallsjuka
  • Ménières sjukdom – med periodvis yrsel och hörselpåverkan
  • vestibularisneurit – mononeurit med akut påkommen yrsel
  • akut labyrintit – infektion eller inflammation i innerörat, ibland med ett rinnande öra.

Utredning

Symtom

Upplevelsen av yrsel är mycket individuell och kan vara svår att beskriva. Gemensamt för yrsel av perifer orsak är

  • yrsel och balansnedsättning som upplevs rotatorisk – främst vid vestibulär orsak
  • nystagmus – under pågående yrselanfall vid tillstånd som påverkar innerörat 
  • avsaknad av andra neurologiska symtom – förutom hörselnedsättning
  • avsaknad av huvudvärk eller annan smärta – förutom smärta av annan orsak.

Anamnes

Be patienten beskriva sina symtom, gärna med andra ord än just yr.

  • Yrsel – debut, duration, kontinuerlig eller intermittent, läges- eller rörelseberoende, rotatorisk, balansstörning
  • Öronsymtom – hörselnedsättning, tinnitus, ensidigt eller bilateralt
  • Allmänna symtom – huvudvärk, illamående, kräkningar, symtom talande för stressreaktion
  • Neurologiska symtom – bortfallssymtom, dubbelseende
  • Tidigare sjukdomar – skalltrauma, nackskada, CNS-infektion, yrselsjukdom, kronisk öronsjukdom
  • Aktuella sjukdomar – neurologiska, kardio- eller cerebrovaskulära, migrän
  • Aktuella läkemedel

Status

  • Allmäntillstånd – kontrollera balans
  • Hjärta-kärl – föreligger arytmi, högt, lågt eller ortostatiskt blodtryck
  • Öron – uteslut otit, perforation, vaxpropp
  • Nacke  – kontrollera rörlighet och palpera muskler
  • Neurologi – kontrollera bortfallssymtom, särskilt kranialnerver, motorik, sensibilitet, cerebellära funktioner
  • Nystagmus – spontan eller vid blickriktning (horisontell talar för perifer genes, vertikal eller ingen nystagmus vid pågående yrsel talar för CNS-genes)

Test att överväga utifrån klinisk bild:

  • Dix-Hallpike  – för att testa godartad lägesyrsel, utlöser yrsel och nystagmus vid provokation åt sjuka sidan
  • Head roll test – för att testa godartad lägesyrsel med afficierad horisontell eller lateral båggång
  • Head impulse test – för att påvisa nedsatt vestibulo-okulär reflex, patologiskt till exempel vid vestibularisneurit
  • Cover test – för att styrka misstänkt cerebral genes, patologiskt vid hjärnstamspåverkan
  • Rinnes och Webers test, audiometri – rekommenderas vid hörselsymtom
  • Frenzelglasögon – underlättar bedömningen av eventuell nystagmus.

Handläggning vid utredning

Handläggning beror på misstänkt bakomliggande orsak. Akut handläggning bör övervägas vid yrsel i kombination med minst ett tecken på som kan tyda på allvarlig orsak:

  • neurologiskt fynd
  • huvudvärk
  • hörselnedsättning
  • vertikal spontan- eller blickriktningsutlöst nystagmus.

Godartad lägesyrsel

  • Yrsel – rotatorisk med typisk anamnes
  • Debut – utlöses av lägesändring, till exempel då patienten lägger sig eller vänder sig i sängen
  • Duration – cirka 15–30 sekunder om patienten stannar kvar i det provocerande läget
  • Nystagmus vid lägesändring – riktning beror på påverkad båggång, ofta med någon sekunds latens, är uttröttbar, ses lättast med Frenzelglasögon

Ménières sjukdom

  • Yrsel – rotatoriska anfall
  • Hörselnedsättning – ensidig varierande, inom basområdet
  • Tinnitus – ensidig med tryckkänsla i örat
  • Duration – ofta 1–5 timmar, kan vara mellan 20 minuter och 12 timmar

Vestibularisneurit

  • Yrsel – intensiv, kontinuerlig och rotatorisk
  • Allmänna– initialt ofta upprepade kräkningar och oförmåga att stå eller gå
  • Debut – plötslig
  • Nystagmus – horisontell slående mot friska sidan
  • Head impulse test – patologiskt mot skadade sidan 
  • Duration – flera dagar, men minskar i intensitet
  • Efterförlopp – vanligt med långvarig trötthet

Andra tillstånd

  • Vestibulär migrän – relativt vanligt, yrsel med huvudvärk, ljud- och ljuskänslighet, ögonmigränsymtom
  • Akut labyrintit – vid akut mediaotit eller försämring av kronisk otit (akut handläggning)
  • Vestibulärt schwannom – akustikusneurinom eller annan ponsvinkeltumör
  • Kronisk otit – med eller utan kolesteatom

Differentialdiagnoser

Yrsel av central orsak:

  • stroke – i hjärnstam eller lillhjärna med plötslig debut av yrsel, neurologiska symtom och eventuell huvudvärk
  • hjärntumör – framför allt inom bakre skallgropen.

Yrsel av annan orsak:

  • persisterande perceptuell postural yrsel, PPPY (fobisk postural yrsel, spänningsyrsel, visuell vertigo)
  • kardiovaskulär
  • metabol
  • toxisk
  • infektiös.

Behandling

Godartad lägesyrsel

  • Epleys manöver – bör genomföras omgående efter patologisk reaktion vid Dix-Hallpike då studier visat att behandling påskyndar utläkning, ökar välbefinnandet och minskar patientlidandet.
  • Råd om egenbehandling, till exempel med träningsprogram för bakre båggångs-BPPV med Epleys manöver, Gufonis manöver för laterala båggången.

Ménières sjukdom

  • Information – om sjukdomen
  • Fysioterapi – vid stress, balansproblem eller om rörelserelaterad yrsel kvarstår mellan attackerna
  • Träning – för att motverka rörelserädsla, nackbesvär och inaktivitet 
  • Behandling via ÖNH – läkemedel, intratympanala injektioner, rörinsättning

Vestibularisneurit

  • Vårdnivå – ofta inläggningsfall initialt, för antiemetika och ställningstagande till kortisonbehandling
  • Egenträning – ögon- och huvudrörelser och balansövningar med gradvis intensifiering tills symtomfrihet är viktigt för att bli frisk
  • Tolerans – ju mer yr patienten står ut med att vara desto snabbare tillfrisknande
  • Fysioterapi – vid behov av mer strukturerad träning

Försäkringsmedicin och intyg

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående