Hörselasymmetri hos vuxna, utredning

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Remissrutiner

Riktlinjer för när audionom bör remittera vuxna patienter med asymmetrisk hörselnedsättning eller ensidig tinnitus till läkare, för ställningstagande till vidare medicinsk utredning

Remittera patienten till ÖNH-läkare eller hörselläkare om minst ett av följande kriterier är uppfyllt:

  • tonmedelvärdet (TMV) av luftledningströsklarna vid frekvenserna 0,5-1-2-4 kHz (TMV4) skiljer ≥ 10 dB mellan öronen (det vill säga även ledningshinder)
  • ensidig tinnitus
  • plötslig eller snabb ensidig hörselförsämring, eller ökad asymmetri, oavsett eventuell tidigare asymmetriutredning.

Om patienten har yrselbesvär samtidigt med en sensorineural asymmetri kan remiss övervägas även om det skiljer <10 dB vid TMV4. Informera patienten om att remiss skrivs till läkare för bedömning om ytterligare utredning behövs. Att remiss skrivs betyder inte nödvändigtvis att patienten kommer att kallas till läkarbesök. Många remisser kan bedömas och besvaras utifrån remisstext, journalhandlingar och tillgängliga audiogram.

För att ÖNH-läkare eller hörselläkare ska kunna utföra en medicinsk bedömning fordras:

  • tillgång till samtliga audiogram tagna vid enheten
  • uppgifter om
    • hur länge asymmetri funnits
    • hur den debuterade
    • om den progredierar
  • beskrivning av tinnitus karaktär — till exempel om den är pulserande
  • beskrivning av yrselns karaktär —  till exempel om den är lägesberoende eller kontinuerlig.

Påbörja vid behov hörapparatutprovning. En eventuell ytterligare utredning ska aldrig försena rehabiliteringen.

Riktlinjer för när läkare bör överväga remiss för magnetresonanstomografi skallbas/ponsvinkel med frågeställning vestibularisschwannom eller annan patologi i ponsvinkeln

Remittera patienten om minst ett av följande kriterier är uppfyllt:

  • TMV4 skiljer ≥ 15 dB mellan öronen (sensorineural asymmetri)
  • asymmetri < 15 dB i TMV4 och patienten har fler symtom eller statusfynd som kan stärka misstanken på retrokokleär orsak till asymmetrin, till exempel ostadighet eller yrsel, ensidig tinnitus på samma sida, nystagmus, trigeminus- eller facialispåverkan eller hjärnstamssymtom
  • genomgången plötslig ensidig sensorineural hörselnedsättning även om hörseln har restituerats till tidigare nivå.

Magnetresonanstomografi (MRT) är förstahandsalternativet vid utredning med frågeställning ponsvinkelprocess.

[1][2]

Om patienten av medicinska skäl inte kan genomgå en MRT kan DT (datortomografi) eller ABR (auditory brainstem response – hjärnstamsaudiometri) vara ett alternativ. Observera att hörseln ofta är för dålig för att ge representativa svar på ABR om luftledningströsklarna är > 40 dB vid 2 kHz eller > 70 dB vid 4 kHz.

Observandum

Observera följande:

  • Ensidig icke-pulserande tinnitus som enda symtom, med sidlik hörsel, behöver inte rutinmässigt utredas med MRT.
  • Sidoskillnad i talaudiometri behöver inte rutinmässigt utredas.
  • Upp till 8 % av patienter med schwannom har sidlik hörsel, varför enbart audiometriska kriterier innebär att man inte identifierar alla vestibularisschwannom (VS).
  • I denna riktlinje presenteras olika nivåer på sidoskillnad i TMV4 avseende när audionomen bör remittera till läkare jämfört med när läkare bör överväga utredning med MRT, så att eventuellt behov av utredning bedöms på rätt vårdnivå.
  • Rekommendationerna i denna riktlinje fråntar inte audionomen eller läkaren skyldigheten att göra individuella bedömningar i samråd med patienten eller dennes närstående.

Omfattning av kunskapsstödet

Nationella arbetsgruppen (NAG) hörselnedsättning/audiologi har haft i uppdrag att ta fram ett beslutsstöd för utredning av hörselasymmetrier hos vuxna. Detta stöd har strukturerats i två steg:

  • Riktlinjer för när audionom bör remittera vuxna patienter med asymmetrisk hörselnedsättning (ledningshinder eller sensorineural) eller ensidig tinnitus till läkare, för ställningstagande till vidare medicinsk utredning.
  • Riktlinjer för när läkare bör överväga remiss för MRT skallbas/ponsvinkel med frågeställning ponsvinkelprocess/vestibularisschwannom.

Metodbeskrivning – så har riktlinjen arbetats fram

Arbetet med riktlinjen påbörjades redan 2017 då Svensk medicinsk audiologisk förening (SMAF) gav i uppdrag åt en arbetsgrupp att utforska möjligheten att ta fram nationella riktlinjer för utredning av hörselasymmetri. 

När NAG hörselnedsättning/audiologi utsågs 2020 beslutades att ta detta arbete vidare inom ramen för nationellt programområde (NPO) ÖNH.

Arbetsgruppen har bestått av representanter för olika yrkeskategorier verksamma inom svensk hörselvård från samtliga sjukvårdsregioner, samt en patientrepresentant. 

Riktlinjerna är baserade på genomgång av befintliga riktlinjer inom olika regioner, tidigare publicerade internationella riktlinjer. För artiklar publicerade från och med 2018 har en kompletterande litteraturstudie genomförts av artiklar avseende vestibularisschwannom och MRT publicerade 2018–2022.

[3]

Om hälsotillståndet

Definition

Hörselasymmetri definieras ofta som en bestämd sidoskillnad mellan öronen, antingen vad gäller enstaka frekvenser eller vad gäller specificerade tonmedelvärden (TMV) vid tonaudiometri. I Sverige används vanligen TMV4, det vill säga medelvärdet av de luftledda tontrösklarna vid 0,5-1-2-4 kHz, men många andra medelvärden, såväl nationellt som internationellt, förekommer.

Vid bedömning av hörselasymmetri baserad på tonaudiometri ska man ta hänsyn till mätmetodens felmarginaler, vilket gör att skillnaden mellan hörtrösklarna vid enskilda frekvenser behöver vara mer än 10 dB för att kunna överstiga felmarginalen.

[4]

Det har även i epidemiologiska studier konstaterats att det normalt förekommer någon grad av sidoskillnad i hörselfunktion.

[5]

Det finns idag ingen internationell konsensus avseende definitionen av hörselasymmetri, och exempelvis National institute for health and care excellence (NICE) anger ingen specifik definition i sin senaste rekommendation.

[6]

European association of neuro-otology (EAONO) har i sitt ställningstagande konstaterat en betydande variation vad gäller sensitivitet och specificitet beroende på val av audiometriskt protokoll vid asymmetriutredning med avsikt att diagnosticera vestibularisschwannom (VS). Detta skapar oklarheter avseende vilka patienter som bör utredas vidare för uteslutande av vissa behandlingsbara eller behandlingskrävande tillstånd.

[7]

I denna riktlinje har vi valt att utgå från definitionen av asymmetri i AAOHNS, ≥ 15 dB skillnad i tonmedelvärdet vid 0,5-1-2-3 kHz, där man har påvisat balans mellan sensitivitet och specificitet. Valet av av tonmedelvärde har i föreliggande riktlinje anpassats till svenska förhållanden, som överensstämmer med WHO:s definition (TMV4), där 4 kHz används i medelvärdet istället för 3 kHz.

[8][9]

Vestibularisschwannom (VS) är godartade, långsamväxande tumörer som uppstår i det isolerande höljet runt balansnerven, i enstaka fall i hörselnerven. Orsaken är okänd. VS är ofta relativt ofarliga, men i ett antal fall kan behandling bli nödvändig om tumören växer eller är så stor att den utövar tryck mot hjärnstammen. Behandlingsalternativen är främst strålning och kirurgi.

[1][10][11]

De vanligaste initiala symtomen är ensidig hörselnedsättning med eller utan tinnitus, samt ostadighet och yrsel. Dock har cirka 2,5—8 % av nyupptäckta VS sidlik hörsel.

[11][12]

Vestibularisschwannom epidemiologi

Incidensen av sporadiska VS varierar i olika undersökningar. Vid den senaste undersökningen från Danmark, där alla VS i hela landet följs vid ett nationellt centrum, uppgick incidensen 2015 till 34 per miljoner invånare och år. I Sverige motsvarar detta totalt cirka 350 nya fall per år.

[13]

VS förekommer i alla åldrar, men 2015 var medianåldern vid diagnos 60 år i ovan citerade rapport. Incidensen var relativt jämnt fördelad mellan kvinnor och män.

Typer av hörselnedsättning

Typ av hörselnedsättning Lokalisation Kommentar
Konduktiv hörselnedsättning/ ledningshinder Ytteröra (öronmussla eller hörselgång) eller mellanöra Kan finnas möjligheter att åtgärda kirurgiskt
Sensorineural hörselnedsättning Inneröra, hörselnerv (retrokokleär skada) Fokus i denna riktlinje
Central hörselnedsättning Centrala hörselbanor i hjärnstammen samt hjärnan

Utredning

Ett viktigt skäl till att utreda personer med sensorineural hörselasymmetri, även om den är fluktuerande eller övergående, är att utesluta förekomst av framför allt VS – ett tillstånd som kan kräva behandling trots inga eller relativt lindriga symtom. Även andra differentialdiagnoser bör övervägas, såsom annan godartad tumör i ponsvinkeln (meningeom), kärlanomali eller kärl-nervkonflikt.

Vid ensidig icke-pulserande tinnitus utan hörselasymmetri är sannolikheten mycket låg (< 1 %) för VS.

[3][14][15][16]

 

Vid sidoskillnad i maximal taluppfattning i tyst utan asymmetri av tontrösklar är sannolikheten mycket låg för VS.

[17]

  1. Fortnum H, O’Neill C, Taylor R, Lenthall R, Nikolopoulos T, Lightfoot G, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma: a systematic review of clinical and cost effectiveness and natural history. Health Technol Assess 2009;13(18)
  2. SBU kommentar, 2010, Magnetkameraundersökning vid misstänkt tumör i hörsel- och balansnerven – Magnetresonanstomografi jämfört med hjärnstamsaudiometri vid akustikusneurinom.
  3. Sweeney AD, Carlson ML, Shepard NT, McCracken DJ, Vivas EX, Neff BA, Olson JJ. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on Otologic and Audiologic Screening for Patients With Vestibular Schwannomas. Neurosurgery. 2018 Feb 1;82(2):E29-E31. doi: 10.1093/neuros/nyx509. PMID: 29309699.
  4. ISO 8253-1:2010, Acoustics — Audiometric test methods — Part 1: Pure-tone air and bone conduction audiometry.
  5. Pirilä, T., Jounio-Ervasti, K. & Sorri, M. Left-right asymmetries in hearing threshold levels in three age groups of a random population. Audiology 1992; 31: 150-61.
  6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hearing loss – hearing loss in adults: assessment and management. NICE guideline NG98 Methods, evidence and recommendation. 2018
  7. Waterval J, Kania R, Somers T. EAONO Position Statement on Vestibular Schwannoma: Imaging Assessment. What are the Indications for Performing a Screening MRI Scan for a Potential Vestibular Schwannoma? J Int Adv Otol. 2018 Apr;14(1):95-99.
  8. WHO bort Olusanya BO, Davis AC, Hoffman HJ. Hearing loss grades and the International classification of functioning, disability and health. Bull World Health Organ. 2019 Oct 1;97(10):725-728. doi: 10.2471/BLT.19.230367. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31656340; PMCID: PMC6796665.
  9. Urben S.L., Benninger M.S., Gibbens N.D. Asymmetric sensorineural hearing loss in a community-based population. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999;120:809–814
  10. Kellermeyer, B., Haught, E., Harper, T., & Wetmore, S. (2021). Case series of vestibular schwannoma patients with no asymmetry in hearing. American journal of otolaryngology, 42 (5), 103034.
  11. Vnencak, M., Huttunen, E., Aarnisalo, A. A., Jero, J., Liukkonen, K., & Sinkkonen, S. T. (2021). Evaluation of pure-tone audiometric protocols in vestibular schwannoma screening. Journal of otology, 16 (3), 138-143
  12. Foley, R. W., Shirazi, S., Maweni, R. M., Walsh, K., McConn Walsh, R., Javadpour, M., & Rawluk, D. (2017). Signs and Symptoms of Acoustic Neuroma at Initial Presentation: An Exploratory Analysis. Cureus, 9(11), e1846
  13. Reznitsky M, Petersen MMBS, West N, Stangerup SE, Cayé-Thomasen P. Epidemiology of Vestibular Schwannomas - Prospective 40-Year Data From An Unselected National Cohort. Clin Epidemiol. 2019 Nov 8;11:981-986. doi: 10.2147/CLEP.S218670. PMID: 31807080; PMCID: PMC6850685.
  14. Lustig LR, Rifkin S, Jackler RK, Pitts LH. Acoustic neuromas presenting with normal or symmetrical hearing: factors associated with diagnosis and outcome. Am J Otol. 1998 Mar;19(2):212-8. PMID: 9520059.
  15. Dawes PJ, Basiouny HE. Outcome of using magnetic resonance imaging as an initial screen to exclude vestibular schwannoma in patients presenting with unilateral tinnitus. J Laryngol Otol. 1999 Sep;113(9):818-22. doi: 10.1017/s0022215100145293. PMID: 10664684
  16. Saxby C, Koumpa F, Mohamed S, Singh A. The use of magnetic resonance imaging in the investigation of patients with unilateral non-pulsatile tinnitus without asymmetrical hearing loss. J Laryngol Otol. 2021 Aug;135(8):680-683. doi: 10.1017/S002221512100150X. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34167605
  17. Gimsing S. Vestibular schwannoma: when to look for it? J Laryngol Otol. 2010 Mar;124(3):258-64

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2023-10-30
Godkänt av:
Nationellt programområde öron-, näsa-, halssjukdomar