Hitta på sidan
Tårflöde på grund av nedsatt tårdränage samt infektioner i tårvägarna hos vuxna
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Syfte
Syftet är att skapa ett underlag för en jämlik vård i Sverige, oavsett bostadsort, genom att upprätta en nationell riktlinje för utredning och behandling av vuxna patienter med tårflöde på grund av nedsatt tårdränage (epifora) samt infektioner i tårvägarna, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Metodbeskrivning – Så har riktlinjen arbetats fram
Denna riktlinje har utarbetats av NPO ögonsjukdomars nationella arbetsgrupp (NAG) för plastik orbita tillsammans med ögonläkare Elin Bohman, adjungerad ledamot som har varit huvudförfattare till dokumentet. I den nationella arbetsgruppen har ingått representanter från alla sex sjukvårdsregioner. Ordförande har varit Eva Dafgård Kopp, ögonläkare (Stockholm-Gotland). Övriga ledamöter Eva Källsbo, ögonsjuksköterska (Stockholm-Gotland), Karin Svedberg, ögonläkare (Västra), Kersti Sjövall, ögonläkare (Mellansvergie), Sofia Hjersing, ögonläkare (Sydöstra), Annelie Hamrin, ögonläkare (Norra) och Karl Engelsberg, ögonläkare (Södra).
Det har inte funnits med någon patient i den nationella arbetsgruppen. Ingen patientförening finns för aktuellt område.
Den nationella arbetsgruppen inventerade initialt om det fanns befintliga kunskapsstöd inom regionerna vilket det inte gjorde. En systematisk sökning av internationell litteratur inom området gjordes med hjälp av sökmotorn Pubmed. Inför framtagandet av riktlinjen har samtliga studier med sökorden ”epifora”, ”lacrimal drainage obstruction”, ”lacrimal surgery” med eller utan kombination med sökordet ”treatment” bedömts. Därefter har de studier som anses relevanta samt med hög vetenskaplig kvalitet plockats ut och gåtts igenom noggrant av expert inom tårvägssjukdomar (Elin Bohman). Dessa återfinns som referenser i slutet av dokumentet. Arbetsgruppen har granskat riktlinjen och kommit fram till detta dokument.
Dokumentet har innan den öppna remissen interngranskats av NPO öron-, näs-, och halssjukdomar samt NAG LOK.
Bakgrund
Icke-psykologiskt orsakat tårflöde kan orsakas av antingen en ökad tårproduktion eller problem med tårdränaget. En ökad tårproduktion kan till exempel orsakas av nedsatt tårfilmskvalitet, korneala sjukdomar, felriktade ögonfransar eller entropion. Detta benämns reflextårar. Tårflöde på grund av försämrat tårdränage benämns epifora och kan orsakas av everterad punkta, komplett eller partiell stenos i tårdränagesystemet eller försämrad funktion i det aktiva tårdränaget [1].
Definitioner
Nedsatt tårdränage och infektioner i tårvägarna definieras enligt följande:
- Primära tårvägsstenoser – förvärvad tårvägsstenos utan känd bakomliggande orsak.
- Sekundära tårvägsstenoser – förvärvad tårvägsstenos där bakomliggande orsak har kunnat fastställas.
- Funktionell epifora, det vill säga nedsatt funktion i det aktiva tårdränaget – tårflöde där tårvägsstenos och reflextårar uteslutits som orsak.
- Dacryocystit – infektion i tårsäcken.
- Kanalikulit – infektion i en kanalikel.
Epidemiologi
Primära tårvägsstenoser
Woog et al är de enda som har rapporterat incidensen av förvärvade tårvägsstenoser (både primära och sekundära) [2]. De fann en total incidens på 30/100 000 personår och av dessa var de flesta, 20/100 000 personår, stenoser i ductus nasolacrimalis.
En övervägande majoritet av förvärvade tårvägsstenoser drabbar kvinnor, 69 % totalt och 73 % av ductus nasolacrimalisstenoser. Incidensen ökar även med åldern med en svag ökning från 40-årsåldern för att sedan öka mer markant efter 60-årsåldern.
Sekundära tårvägsstenoser
Se Primära tårvägsstenoser. Risken att en sekundär tårvägsstenos föreligger ökar vid bilaterala stenoser och när patienten är av manligt kön eller under 50 år [2][3].
Nedsatt funktion i det aktiva tårdränaget
Inga uppgifter finns publicerade angående incidens och prevalens av funktionell epifora.
Dacryocystit
Inga uppgifter finns publicerade angående incidens och prevalens av dacryocystit.
Kanalikulit
Inga uppgifter finns publicerade angående incidens och prevalens av kanalikulit.
Etiologi
Primära tårvägsstenoser
Primära tårvägsstenoser orsakas av en inflammatorisk process som med tiden ger en ökande grad av fibros och slutligen stenos [4] [5]. Vad som utlöser den inflammatoriska processen är inte känt.
Sekundära tårvägsstenoser
Sekundära orsaker till tårvägsstenoser klassificeras enligt Bartley [6] [7][8]. Sedan detta system introducerades har ytterligare diagnoser tillkommit [9][10][11]. I tabell 1 återfinns en uppdaterad version.
Sekundära orsaker till tårvägsstenoser
Klass |
Subklass |
Exempel |
Infektioner |
Bakterier |
Actinomyces spp (orsakar kanalikulit), Chlamydia trachomatis |
|
Virus |
Herpes simplex, Herpes zoster, adenovirus |
|
Svamp |
Aspergillus |
Inflammationer |
Endogena |
Granulomatös polyangit (GPA), sarkoidos, cicatriciell pemfigoid, Steven Johnson-syndrom |
|
Exogena |
Cellgiftsbehandling (till exempel docetaxel), strålbehandling, graft-versus-host disease, ärrbildande konjunktivit/pseudopemfigoid |
Tumörer |
Primära |
Papillom, inverterat papillom, oncocytom |
|
Sekundära |
Basaliom, skivepitelcancer |
|
Metastaser |
Bröstcancer, malignt melanom, prostatacancer |
Trauma |
Iatrogena |
Punktum-ocklusion för torrt öga, sekundärt till sondering och slangnedläggning |
|
Icke-iatrogena |
Kanalikel-laceration, skada på ductus nasolacrimalis i samband med naso-orbitala-ethmoidala frakturer |
Mekaniska ocklusioner |
Interna |
Dacryolith, kvarlämnad silikonslang eller migrerad punktumplugg |
|
Externa |
Kissing puncta, conjunctivochalasis |
Nedsatt funktion i det aktiva tårdränaget
Nedsatt funktion i det aktiva tårdränaget anses bero på en försämrad funktion i de mekanismer som aktivt dränerar tårarna från ögat. Hur det aktiva dränaget fungerar är inte helt klarlagt men sannolikt är det en kombination av pumpliknande rörelser i tårdränagesystemet i samband med blinkning och en reglering av kärlfyllnad i det venösa plexa som omger tårsäck och tårkanal [12][13][14]. Kända orsaker till funktionell epifora som ofta anges är resttillstånd efter facialispares, horisontell slapphet i ögonlocken, ektropion, annan orbicularisdysfunktion och resttillstånd efter trauma eller kirurgi i mediala kantalligamentsområdet. I de flesta fall är dock inte etiologin känd.
Dacryocystit
Predisponerande tillstånd är stenos i ductus nasolacrimale, dacryolith eller främmande kropp (punktumplugg alternativt kvarlämnad silikonslang).
Etiologin är liknande vid akut och kronisk infektion. Tårar kan inte dräneras från tårsäcken utan stagnerar och blir en grogrund för bakterier. Infektion med grampositiva bakterier, framför allt Streptococcus aureus och Staphylococcus epidermis, är vanligast men även gramnegativa bakterier som Klebsiella, Escherichia coli och Haemophilus influenzae kan förekomma. Gramnegativa bakterier och ovanliga eller mer virulenta bakterier förekommer i högre grad vid akut dacryocystit än vid den kroniska varianten [15].
Kanalikulit
Kanalikulit orsakas ofta av bakterier ur Actinomycesfamiljen som bildar konkrement vilket underhåller infektionen. Även stafylokockinfektion kan ge kanalikulit. Eventuellt är kanalikulit sekundärt till migrerad punktumplugg [16].
Symtom
Primära tårvägsstenoser
Symtomen beror på var i tårdränagesystemet stenosen är lokaliserad. Punktumstenoser och kanalikelstenoser ger klart tårflöde medan stopp nedanför tårsäcken har mer varierad symtomatologi med klart tårflöde eller tårflöde med kladd som är gult eller genomskinligt [17].
Stopp nedanför tårsäcken predisponerar även för akut eller kronisk tårsäcksinfektion (dacryocystit) [18]. Ökad mängd tårvätska i ögat gör att tårfilmen blir oregelbunden och inte bryter ljuset optimalt med suddig syn och nedsatt kontrastseende som följd [19][20][21]. Dessa problem tenderar att bli värre vid blick nedåt (så som vid läsning och att gå nedför trappor) eftersom man då tittar genom en förhöjd tårmenisk. Konstant rinnande ögon kan ge problem med torr och irriterad hud på ögonlocken. Att ha rinnande ögon kan även upplevas som ett socialt problem eftersom omgivningen tolkar det som att man gråter [19].
Tårflöde graderas enligt Munk score [22], enligt följande:
0= inget tårflöde
1= tårflöde ibland, behöver torka mindre än 2 gånger per dag
2= tårflöde som gör att man behöver torka 2–4 gånger per dag
3= tårflöde som gör att man behöver torka 5–10 gånger per dag
4= tårflöde som gör att man behöver torka mer än 10 gånger per dag eller konstant tårflöde.
Sekundära tårvägsstenoser
Vad gäller tårflödet så är symtomatologin likartad den vid primära tårvägsstenoser, det vill säga den beror på var i tårdränagesystemet stenosen är lokaliserad. Andra symtom kan förekomma vid vissa specifika diagnoser (se statusavsnittet).
Nedsatt funktion i det aktiva tårdränaget
Symtomen är klart tårflöde eller förhöjd tårmenisk, oftast utan kladdigt sekret eller infektioner i tårvägarna.
Dacryocystit
Vid akut form ses svullnad, rodnad och värmeökning av övre mediala kantalligamentsområdet, ibland spridning till att innefatta även övre och nedre ögonlocken. Vid kronisk dacryocystit ses utfyllnad av tårsäcken utan akuta infektionstecken. Ofta kan kladd tryckas ut i ögat vid palpation över tårsäcken.
Kanalikulit
Symtom är rodnad i konjunktiva och kladd i tårvätskan. Kanalikulit misstas ofta för konjunktivit. Andra symtom är svullnad och rodnad över aktuell kanalikel, ofta med pus som kommer ur punkta vid tryck. Det finns ingen svullnad över tårsäcken.
Utreda och diagnostisera
Anamnes
Under anamnestagandet bör följande beaktas förutom allmänmedicinsk anamnes:
- Duration och svårighetsgrad av tårflöde enligt Munk score [22].
- Vid misstanke om infektion, ta anamnes på debut och progress av infektionssymtom.
- Tidigare tårvägsingrepp som till exempel sondering och slang eller punktumpluggar.
- I vilka situationer ögonen rinner, om det bara är utomhus (blåst, kyla, starkt solsken) eller även inomhus.
- Om det är klara tårar eller om det förekommer kladd som är gult eller genomskinligt.
- Tidigare akut dacryocystit.
- Faktorer som gör att sekundär tårvägsstenos bör misstänkas är
- blodiga tårar
- tidigare facialispares eller behandling med cellgifter alternativt strålning mot mediala kantusområdet
- behandling med bensalkoniumkloridinnehållande ögondroppar
- känd malignitet (tidigare eller under behandling, hela kroppen)
- tidigare trauma eller kirurgi i mediala kantusområdet
- tidigare tårvägsoperationer eller punktumpluggar
- känd slemhinnesjukdom eller problem med slemhinnor i övriga kroppen.
- Faktorer som gör att reflextårar kan misstänkas är till exempel känd kornealsjukdom, blefarit, tårfilmsdysfunktion eller att ögonlocket rullar sig inåt (entropion). Fråga om tårflöde endast förekommer vid tuggning hos patient med tidigare facialispares. Kontrollera även om det kliar eller skaver i ögat.
- Eventuell antikoagulantiabehandling.
Vid misstanke om infektion fråga om eventuell antibiotikaallergi.
Status
Uteslut reflextårar som orsak till tårflödet och bedöm följande:
- Om det finns korneala förändringar samt konjunktivala förändringar på bulb eller subtarsalt. Kontrollera även om det finns blefarit, nedsatt break up time (BUT), ögonlocksfelställning eller felpekande cilier.
- Kontrollera om det finns horisontell slapphet i ögonlocken vilket skulle kunna bidra till funktionell epifora.
- Inspektera punkta och kanaliklar, om de är öppetstående, ligger i tårmenisken, samt om det finns en svullnad över en eller båda kanaliklarna. Kontrollera även om det kommer var ur punkta vid tryck över en svullen kanalikel, om papillom är synligt i punkta och om det finns någon synlig hudtumör eller indragning av huden.
- Palpera över tårsäcksområdet och kontrollera om tårsäcken är utspänd, om svullnaden sträcker sig ovanför mediala kantalligamentet samt om det kommer ut kladd i ögat vid tryck över tårsäcken.
- Spola tårdränagesystemet via nedre och/eller övre kanalikeln. Kontrollera om man kommer in till tårsäcken med spolkanylen. Om inte, kontrollera hur långt in man kommer (notera i mm). Kontroller om det är fritt flöde till svalget eller backflöde. Kontrollera om rundspolning kan ske med eller utan kladd.
- Vid kombinationen fritt flöde vid spolning och tydliga symtom komplettera med Fluorescein dye disappearance-test. Det är också ett alternativ om patienten är svårundersökt.
- Om en med kladdigt sekret utfylld tårsäck konstateras men utan akuta infektionstecken kan diagnosen kronisk dacryocystit sättas.
Om infektion i tårvägarna misstänks:
- Vid pågående akut dacryocystit ska tårvägarna inte spolas.
- Undersök om svullnad/rodnad endast föreligger över kanaliklar/tårsäck eller utbreder sig preceptalt.
- Kontrollera om tecken finns till orbital utbredning (påverkat orbitastatus).
- Kontroller om det finns kladd i tårvätskan och om det kommer kladd ur tårpunkta.
- Kontroller om det finns något område som riskerar att spontanperforera.
Bilddiagnostik och övriga undersökningar
Följande bör öka misstanken om sekundärt orsakad tårkanalstenos, framför allt om flera faktorer kombineras:
- blodiga tårar
- manligt kön
- ålder under 50 år
- bilaterala besvär
- utfyllnad över tårsäcksområdet som sträcker sig över mediala kantalligamentet
- kronisk eller akut infektion trots tidigare spolpassage.
Om det under anamnes och status uppstår misstanke om sekundär tårvägsstenos behöver eventuellt ytterligare utredning göras. Fortsatt utredning beror på vilken orsak till den sekundära tårvägsstenosen som misstänks:
- Vid misstanke om tumör ska utredning kompletteras med CT (tunna snitt) eller MR över orbita, näsa och sinus samt eventuellt biopsi.
- Vid misstanke om inflammationer eller pågående infektioner kan biopsi (slemhinnesjukdomar, GPA, sarkoidos), riktade blodprover eller odling övervägas.
- Vid övriga orsaker kan man gå vidare med behandling/kirurgi utan ytterligare utredning.
Den kliniska nyttan av dacryocystoscintigrafi och dacryocystografi är vanligtvis begränsad då vana att utföra och tolka undersökningarna ofta saknas. Undersökningarna kan övervägas i speciella fall. Alternativt kan dacryocystorhinostomi utföras där säcken öppnas och inspekteras innan osteotomin skapas i benet.
Vid avvikande utseende av slemhinnan eller synlig tumör ska biopsi utföras och operationen avslutas.
Diagnoskoder
H04.5 Stenos och insufficiens i tårvägarna
H04.4 Kronisk inflammation i tårvägarna
H04.6 Andra förändringar i tårvägarna
C69.5 Malign tumör i tårkörtel och tårkanal
D31.5 Benign tumör i tårkörtel och tårkanal
H04.3 Akut och ospecificerad inflammation i tårvägarna
Behandla och handlägga
Behandlingen vid förvärvade tårvägsstenoser (primära och sekundära) är kirurgisk, med undantag av injektion av botulinumtoxin i tårkörteln. Detta kan övervägas i undantagsfall, till exempel vid uttalad epifora efter större trauman eller tumörer där tårvägskirurgi inte är möjlig. Vid vissa sekundära tårvägsstenoser kan riktad behandling mot grundorsaken komma i fråga.
Vidgning av punkta genom punktumstansning/tre-snipp operation
Vid membran över punkta kan denna öppnas och en perforerad punktumplugg eller slang sättas under några månaders tid. Punktumstansning/tre-snipp operation används endast vid isolerade punktumstenoser. Efter öppnande av punkta bör spolning utföras för att säkerställa att resten av dränagesystemet är intakt. Observera att en liten punkta kan dränera lika bra som en stor och det är endast vid ocklusion som punktumstansning/tre-snipp ska tas till.
Sondering och silikonslangsnedläggning
Sondering och silikonslangsnedläggning är en enkel metod som med fördel kan utföras i lokalbedövning. Metoden bevarar den naturliga anatomin och kräver inte sjukskrivning. Metoden kan övervägas som primär åtgärd vid kanalikelstenoser som kan passeras vid sondering, där studier visat mellan 65–76 % lyckandefrekvens och efter sex år hade cirka 70 % av patienterna inte behövt ytterligare åtgärd [23][24][25][26][27][28].
Användningen av metoden vid övriga lokalisationer av stenoser eller vid förekomst av multipla stenoser har svagt stöd i forskningen och efter sex år hade cirka 50 % fått symtomgivande recidiv och blivit reopererade [23]. Metoden kan eventuellt övervägas vid stora besvär av klara tårar om patientens allmäntillstånd gör att DCR är olämpligt.
Komplikationer som kan förekomma är skav av slangen, uttänjda punkta och infektion.
Dacryocystorinostomi (DCR)
DCR är en operation där ny tårkanal till näsan skapas genom att tårsäck och näskavitet kopplas ihop genom en ny öppning i näsbenet. Operationen kan utföras antingen via huden (extern DCR) eller via näsan (endonasal DCR) och i lokalbedövning eller i narkos, vilket är vanligare.
Det är vanligt med en veckas sjukskrivning postoperativt. Metoden har väldokumenterad långtidslyckandefrekvens på mellan 89 och 98 % oavsett lokalisation av stenosen [29][30][31][32][33][34][35][36][37][38].
Lyckandefrekvensen sjunker dock vid sekundära tårvägsstenoser orsakade av inflammatoriska sjukdomar som GPA, sarkoidos och vid reoperationer. Efter operationen kommer patienten att kunna blåsa upp luft i ögat. Detta är ett förväntat resultat och inte en komplikation vilket patienterna bör informeras om preoperativt.
Komplikationer som kan förekomma är svår näsblödning första postoperativa veckan och granulombildning. En komplikation är sumpsyndrom där öppningen in mot näsan läkt ihop så endast liten öppning finns kvar. Detta kan ge återkomst av tårflöde och kladd trots spolpassage vid undersökning.
Jonesrör
Jonesrör är indicerat om både övre och nedre kanaliklarna är frånvarande alternativt helt stenoserade. Jonesrör är ett glasrör som placeras från karunkelområdet och in i näsan. Rörets läge kan behöva justeras för att optimalt dränage ska erhållas och röret kan behöva rensas av ögonläkare varje till vartannat år. Patienterna bör ha kloramfenikoldroppar utskrivna för självbehandling vid episoder av kladd kring röret. Trots att ett Jonesrör kräver livslångt underhåll har det visats att majoriteten av patienterna är nöjda med symtomlindringen av rinnande tårar [39].
Behandling vid nedsatt funktion i det aktiva tårdränaget
Generellt har kirurgi sämre lyckandefrekvens om tårflödet beror på nedsatt aktivt tårdränage jämfört med tårvägsstenoser och bör reserveras för de med mycket uttalade symtom (Munk score 3–4). Vid horisontell slapphet i nedre ögonlocket kan en kirurgisk uppsträckning ge lindring i 62–87 % av fallen [40][41][42]. Tårvägskirurgi kan vara indicerat i undantagsfall då publicerade studier visar mycket varierande resultat, 50–87 % lyckandefrekvens för DCR och 68–75 % för sondering och slang [43][44][45][46][47][48][49].
Behandling vid akut dacryocystit
Akut dacryocystit antibiotikabehandlas med flukloxacillin 1 g 3 gånger per dag i 10 dagar alternativt klindamycin 300 mg 3 gånger per dag i 10 dagar (vid penicillinallergi eller terapisvikt). Vid misstanke om preseptal eller orbital spridning bör bredare antibiotika alternativt intravenöst antibiotika övervägas. Om tårsäcken är mycket utspänd och huden blir förtunnad över denna kan kirurgisk dränering vara aktuellt. Vid dränering tas odling från tårsäcken.
Behandling vid kronisk dacryocystit
Kronisk dacryocystit behandlas kirurgiskt med DCR. Antibiotikabehandling har endast tillfällig effekt. Dacryocystektomi (borttagande av hela tårsäcken) kan övervägas ibland, till exempel om patienten är allmänt mycket sjuk eller om antikoagulantia inte kan justeras, i kombination med stora besvär.
Behandling vid kanalikulit
Kanalikulit behandlas genom att under lokalbedövning klippa upp kanalikeln längsgående och extrahera konkrement alternativt främmande kropp (punktumplugg). Behandlingen avslutas med att spola tårvägen för att utesluta lägre sittande hinder och lämnas att sekundärläka. Oftast behövs ingen efterföljande antibiotika.
Vårdnivå
Utredning görs av ögonläkare. Behandling utförs av specialister inom ögon alternativt ÖNH.
Uppföljning
Förutom sedvanliga postoperativa kontroller efter kirurgi är uppföljning vanligtvis inte nödvändig. Undantag är patienter med Jonesrör som behöver hjälp att rengöra röret. Då optimalt intervall mellan rengöringarna är individuellt kan dessa patienter med fördel uppmanas att ta kontakt när de märker att det är stopp, och kan då erbjudas tid.
Efter genomgången akut dacryocystit planeras återbesök efter utläkt infektion för tårvägsstatus och utredning enligt förvärvad tårvägsstenos. Efter förstagångsinfektion kan man avvakta kirurgi om inte besvärande epifora föreligger, då majoriteten inte får en andra infektion [50]. Om kirurgisk åtgärd behövs rekommenderas DCR i första hand då det tar bort den anatomiska förutsättningen för återkommande infektioner. Dacryocystektomi kan övervägas ibland, till exempel om patienten är allmänt mycket sjuk eller om antikoagulantia inte kan justeras, i kombination med upprepade infektioner.
Sondering och slang rekommenderas inte efter genomgången infektion.
Kanalikulit
Ingen planerad uppföljning är nödvändig. Patienten uppmanas att höra av sig vid behov till den klinik som behandlat patienten.
Innehållsansvarig
Eva Dafgård Kopp, Överläkare, Sektionen för ögonplastik och orbitakirurgi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm.
Konsekvensbeskrivning
Konsekvensbeskrivning Tårflöde på grund av nedsatt tårdränage samt infektioner i tårvägarna
Referenser
- Kanski JJ, Bowling B, Nischal KK.Pearson A. Clinical ophthalmology : A systematic approach. Edinburgh: Elsevier/Saunders; 2012.
- Das AV, Rath S, Naik MN.Ali MJ. The incidence of lacrimal drainage disorders across a tertiary eye care network: Customization of an indigenously developed electronic medical record system-eyesmart. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018.
- Sobel RK, Carter KD.Allen RC. Bilateral lacrimal drainage obstruction and its association with secondary causes. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014; 30: 152-6.
- Linberg JV.McCormick SA. Primary acquired nasolacrimal duct obstruction. A clinicopathologic report and biopsy technique. Ophthalmology. 1986; 93: 1055-63.
- Paulsen FP, Thale AB, Maune S.Tillmann BN. New insights into the pathophysiology of primary acquired dacryostenosis. Ophthalmology. 2001; 108: 2329-36.
- Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: An etiologic classification system, case reports, and a review of the literature. Part 1. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1992; 8: 237-42.
- Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: An etiologic classification system, case reports, and a review of the literature. Part 2. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1992; 8: 243-9.
- Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: An etiologic classification system, case reports, and a review of the literature. Part 3. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1993; 9: 11-26.
- Esmaeli B, Hidaji L, Adinin RB, et al. Blockage of the lacrimal drainage apparatus as a side effect of docetaxel therapy. Cancer. 2003; 98: 504-7.
- Joganathan V, Patel BCK, Malhotra R.Norris JH. The kissing puncta: An under-reported and stubborn cause of epiphora. Eye (Lond). 2019; 33: 505-08.
- McNab AA. Lacrimal canalicular obstruction associated with topical ocular medication. Aust N Z J Ophthalmol. 1998; 26: 219-23.
- Ali MJ, Zetzsche M, Scholz M, et al. New insights into the lacrimal pump. Ocul Surf. 2020.
- Paulsen F, Hallmann U, Paulsen J.Thale A. Innervation of the cavernous body of the human efferent tear ducts and function in tear outflow mechanism. J Anat. 2000; 197 ( Pt 2): 177-87.
- Paulsen FP, Thale AB, Hallmann UJ, et al. The cavernous body of the human efferent tear ducts: Function in tear outflow mechanism. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41: 965-70.
- Eshraghi B, Abdi P, Akbari M.Fard MA. Microbiologic spectrum of acute and chronic dacryocystitis. Int J Ophthalmol. 2014; 7: 864-7.
- Freedman JR, Markert MS.Cohen AJ. Primary and secondary lacrimal canaliculitis: A review of literature. Surv Ophthalmol. 2011; 56: 336-47.
- Rose GE. The lacrimal paradox: Toward a greater understanding of success in lacrimal surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20: 262-5.
- Taylor RS.Ashurst JV. Dacryocystitis. Statpearls. Treasure Island (FL); 2020.
- Kafil-Hussain N.Khooshebah R. Clinical research, comparison of the subjective visual function in patients with epiphora and patients with second-eye cataract. Orbit. 2005; 24: 33-8.
- Koh S, Inoue Y, Ochi S, et al. Quality of vision in eyes with epiphora undergoing lacrimal passage intubation. Am J Ophthalmol. 2017; 181: 71-78.
- Tasaki K, Hoshi S, Hiraoka T.Oshika T. Deterioration of contrast sensitivity in eyes with epiphora due to lacrimal passage obstruction. PLoS One. 2020; 15: e0233295.
- Munk PL, Lin DT.Morris DC. Epiphora: Treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus. Radiology. 1990; 177: 687-90.
- Bohman E, Kugelberg M.Dafgård Kopp E. Long-term outcome of lacrimal stent intubation for complete acquired lacrimal drainage obstructions. Acta Ophthalmol. 2020; 98: 396-99.
- Connell PP, Fulcher TP, Chacko E, et al. Long term follow up of nasolacrimal intubation in adults. Br J Ophthalmol. 2006; 90: 435-6.
- Fulcher T, O'Connor M.Moriarty P. Nasolacrimal intubation in adults. Br J Ophthalmol. 1998; 82: 1039-41.
- Hussain RN, Kanani H.McMullan T. Use of mini-monoka stents for punctal/canalicular stenosis. Br J Ophthalmol. 2012; 96: 671-3.
- Inatani M, Yamauchi T, Fukuchi M, et al. Direct silicone intubation using nunchaku-style tube (nst-dsi) to treat lacrimal passage obstruction. Acta Ophthalmol Scand. 2000; 78: 689-93.
- Smith H, Lee R, Hawkes E.Khandwala M. Comment on: 'Use of mini-monoka stents for punctal/canalicular stenosis'. Br J Ophthalmol. 2012; 96: 1349.
- Ali MJ, Psaltis AJ, Murphy J.Wormald PJ. Outcomes in primary powered endoscopic dacryocystorhinostomy: Comparison between experienced versus less experienced surgeons. American journal of rhinology & allergy. 2014; 28: 514-6.
- Beshay N.Ghabrial R. Anatomical and subjective success rates of endonasal dacryocystorhinostomy over a seven-year period. Eye (Lond). 2016; 30: 1458-61.
- Bohman E.Dafgård Kopp E. One-week intubation in external dacryocystorhinostomy- a report on long-term outcome. Orbit. 2020: 1-5.
- Caglar C, Yener HI, Gul A.Ozcimen M. The modified technique of external dacryocystorhinostomy in the management of complicated nasolacrimal duct obstruction. J Craniofac Surg. 2016; 27: 416-9.
- Ciger E, Balci MK, Arslanoglu S.Eren E. Endoscopic-powered dacryocystorhinostomy without stenting: Long-term outcomes of 120 procedures. American journal of rhinology & allergy. 2018; 32: 303-09.
- Dolman PJ. Comparison of external dacryocystorhinostomy with nonlaser endonasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmology. 2003; 110: 78-84.
- Lee MJ, Khwarg SI, Kim IH, et al. Surgical outcomes of external dacryocystorhinostomy and risk factors for functional failure: A 10-year experience. Eye (Lond). 2017; 31: 691-97.
- Mukhtar SA, Jamil AZ.Ali Z. Efficacy of external dacryocystorhinostomy (dcr) with and without mitomycin-c in chronic dacryocystitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2014; 24: 732-5.
- Tsirbas A, Davis G.Wormald PJ. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy versus external dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20: 50-6.
- Tsirbas A.Wormald PJ. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Br J Ophthalmol. 2003; 87: 43-7.
- Rose GE.Welham RA. Jones' lacrimal canalicular bypass tubes: Twenty-five years' experience. Eye (Lond). 1991; 5 ( Pt 1): 13-9.
- Guercio B, Keyhani K.Weinberg DA. Snip punctoplasty offers little additive benefit to lower eyelid tightening in the treatment of pure lacrimal pump failure. Orbit. 2007; 26: 15-8.
- Kielhorn I.Rowson NJ. Lateral canthal surgery in the management of epiphora. Orbit. 2002; 21: 111-6.
- Narayanan K.Barnes EA. Epiphora with eyelid laxity. Orbit. 2005; 24: 201-3.
- Cho WK, Paik JS.Yang SW. Surgical success rate comparison in functional nasolacrimal duct obstruction: Simple lacrimal stent versus endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270: 535-40.
- Moscato EE, Dolmetsch AM, Silkiss RZ.Seiff SR. Silicone intubation for the treatment of epiphora in adults with presumed functional nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2012; 28: 35-9.
- Peter NM.Pearson AR. External dacryocystorhinostomy for the treatment of epiphora in patients with patent but non-functioning lacrimal systems. Br J Ophthalmol. 2010; 94: 233-5.
- Sahlin S.Rose GE. Lacrimal drainage capacity and symptomatic improvement after dacryocystorhinostomy in adults presenting with patent lacrimal drainage systems. Orbit. 2001; 20: 173-79.
- Simsek I, Yabas Kiziloglu O.Ziylan S. External dacryocystorhinostomy for the treatment of functional nasolacrimal drainage obstruction. Turk J Ophthalmol. 2015; 45: 208-12.
- Tong NX, Zhao YY.Jin XM. Use of the crawford tube for symptomatic epiphora without nasolacrimal obstruction. Int J Ophthalmol. 2016; 9: 282-5.
- Wormald PJ.Tsirbas A. Investigation and endoscopic treatment for functional and anatomical obstruction of the nasolacrimal duct system. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 352-6.
- Engelsberg K.Sadlon M. First-onset dacryocystitis: Characterization, treatment, and prognosis. Ophthalmol Ther. 2022; 11: 1735-41.
- Kanski JJ, Bowling B, Nischal KK.Pearson A. Clinical ophthalmology : A systematic approach. Edinburgh: Elsevier/Saunders; 2012. ⏎
- Das AV, Rath S, Naik MN.Ali MJ. The incidence of lacrimal drainage disorders across a tertiary eye care network: Customization of an indigenously developed electronic medical record system-eyesmart. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018. ⏎
- Sobel RK, Carter KD.Allen RC. Bilateral lacrimal drainage obstruction and its association with secondary causes. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014; 30: 152-6. ⏎
- Linberg JV.McCormick SA. Primary acquired nasolacrimal duct obstruction. A clinicopathologic report and biopsy technique. Ophthalmology. 1986; 93: 1055-63. ⏎
- Paulsen FP, Thale AB, Maune S.Tillmann BN. New insights into the pathophysiology of primary acquired dacryostenosis. Ophthalmology. 2001; 108: 2329-36. ⏎
- Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: An etiologic classification system, case reports, and a review of the literature. Part 1. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1992; 8: 237-42. ⏎
- Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: An etiologic classification system, case reports, and a review of the literature. Part 2. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1992; 8: 243-9. ⏎
- Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: An etiologic classification system, case reports, and a review of the literature. Part 3. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1993; 9: 11-26. ⏎
- Esmaeli B, Hidaji L, Adinin RB, et al. Blockage of the lacrimal drainage apparatus as a side effect of docetaxel therapy. Cancer. 2003; 98: 504-7. ⏎
- Joganathan V, Patel BCK, Malhotra R.Norris JH. The kissing puncta: An under-reported and stubborn cause of epiphora. Eye (Lond). 2019; 33: 505-08. ⏎
- McNab AA. Lacrimal canalicular obstruction associated with topical ocular medication. Aust N Z J Ophthalmol. 1998; 26: 219-23. ⏎
- Ali MJ, Zetzsche M, Scholz M, et al. New insights into the lacrimal pump. Ocul Surf. 2020. ⏎
- Paulsen F, Hallmann U, Paulsen J.Thale A. Innervation of the cavernous body of the human efferent tear ducts and function in tear outflow mechanism. J Anat. 2000; 197 ( Pt 2): 177-87. ⏎
- Paulsen FP, Thale AB, Hallmann UJ, et al. The cavernous body of the human efferent tear ducts: Function in tear outflow mechanism. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41: 965-70. ⏎
- Eshraghi B, Abdi P, Akbari M.Fard MA. Microbiologic spectrum of acute and chronic dacryocystitis. Int J Ophthalmol. 2014; 7: 864-7. ⏎
- Freedman JR, Markert MS.Cohen AJ. Primary and secondary lacrimal canaliculitis: A review of literature. Surv Ophthalmol. 2011; 56: 336-47. ⏎
- Rose GE. The lacrimal paradox: Toward a greater understanding of success in lacrimal surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20: 262-5. ⏎
- Taylor RS.Ashurst JV. Dacryocystitis. Statpearls. Treasure Island (FL); 2020. ⏎
- Kafil-Hussain N.Khooshebah R. Clinical research, comparison of the subjective visual function in patients with epiphora and patients with second-eye cataract. Orbit. 2005; 24: 33-8. ⏎
- Koh S, Inoue Y, Ochi S, et al. Quality of vision in eyes with epiphora undergoing lacrimal passage intubation. Am J Ophthalmol. 2017; 181: 71-78. ⏎
- Tasaki K, Hoshi S, Hiraoka T.Oshika T. Deterioration of contrast sensitivity in eyes with epiphora due to lacrimal passage obstruction. PLoS One. 2020; 15: e0233295. ⏎
- Munk PL, Lin DT.Morris DC. Epiphora: Treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus. Radiology. 1990; 177: 687-90. ⏎
- Bohman E, Kugelberg M.Dafgård Kopp E. Long-term outcome of lacrimal stent intubation for complete acquired lacrimal drainage obstructions. Acta Ophthalmol. 2020; 98: 396-99. ⏎
- Connell PP, Fulcher TP, Chacko E, et al. Long term follow up of nasolacrimal intubation in adults. Br J Ophthalmol. 2006; 90: 435-6. ⏎
- Fulcher T, O'Connor M.Moriarty P. Nasolacrimal intubation in adults. Br J Ophthalmol. 1998; 82: 1039-41. ⏎
- Hussain RN, Kanani H.McMullan T. Use of mini-monoka stents for punctal/canalicular stenosis. Br J Ophthalmol. 2012; 96: 671-3. ⏎
- Inatani M, Yamauchi T, Fukuchi M, et al. Direct silicone intubation using nunchaku-style tube (nst-dsi) to treat lacrimal passage obstruction. Acta Ophthalmol Scand. 2000; 78: 689-93. ⏎
- Smith H, Lee R, Hawkes E.Khandwala M. Comment on: 'Use of mini-monoka stents for punctal/canalicular stenosis'. Br J Ophthalmol. 2012; 96: 1349. ⏎
- Ali MJ, Psaltis AJ, Murphy J.Wormald PJ. Outcomes in primary powered endoscopic dacryocystorhinostomy: Comparison between experienced versus less experienced surgeons. American journal of rhinology & allergy. 2014; 28: 514-6. ⏎
- Beshay N.Ghabrial R. Anatomical and subjective success rates of endonasal dacryocystorhinostomy over a seven-year period. Eye (Lond). 2016; 30: 1458-61. ⏎
- Bohman E.Dafgård Kopp E. One-week intubation in external dacryocystorhinostomy- a report on long-term outcome. Orbit. 2020: 1-5. ⏎
- Caglar C, Yener HI, Gul A.Ozcimen M. The modified technique of external dacryocystorhinostomy in the management of complicated nasolacrimal duct obstruction. J Craniofac Surg. 2016; 27: 416-9. ⏎
- Ciger E, Balci MK, Arslanoglu S.Eren E. Endoscopic-powered dacryocystorhinostomy without stenting: Long-term outcomes of 120 procedures. American journal of rhinology & allergy. 2018; 32: 303-09. ⏎
- Dolman PJ. Comparison of external dacryocystorhinostomy with nonlaser endonasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmology. 2003; 110: 78-84. ⏎
- Lee MJ, Khwarg SI, Kim IH, et al. Surgical outcomes of external dacryocystorhinostomy and risk factors for functional failure: A 10-year experience. Eye (Lond). 2017; 31: 691-97. ⏎
- Mukhtar SA, Jamil AZ.Ali Z. Efficacy of external dacryocystorhinostomy (dcr) with and without mitomycin-c in chronic dacryocystitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2014; 24: 732-5. ⏎
- Tsirbas A, Davis G.Wormald PJ. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy versus external dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20: 50-6. ⏎
- Tsirbas A.Wormald PJ. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Br J Ophthalmol. 2003; 87: 43-7. ⏎
- Rose GE.Welham RA. Jones' lacrimal canalicular bypass tubes: Twenty-five years' experience. Eye (Lond). 1991; 5 ( Pt 1): 13-9. ⏎
- Guercio B, Keyhani K.Weinberg DA. Snip punctoplasty offers little additive benefit to lower eyelid tightening in the treatment of pure lacrimal pump failure. Orbit. 2007; 26: 15-8. ⏎
- Kielhorn I.Rowson NJ. Lateral canthal surgery in the management of epiphora. Orbit. 2002; 21: 111-6. ⏎
- Narayanan K.Barnes EA. Epiphora with eyelid laxity. Orbit. 2005; 24: 201-3. ⏎
- Cho WK, Paik JS.Yang SW. Surgical success rate comparison in functional nasolacrimal duct obstruction: Simple lacrimal stent versus endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270: 535-40. ⏎
- Moscato EE, Dolmetsch AM, Silkiss RZ.Seiff SR. Silicone intubation for the treatment of epiphora in adults with presumed functional nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2012; 28: 35-9. ⏎
- Peter NM.Pearson AR. External dacryocystorhinostomy for the treatment of epiphora in patients with patent but non-functioning lacrimal systems. Br J Ophthalmol. 2010; 94: 233-5. ⏎
- Sahlin S.Rose GE. Lacrimal drainage capacity and symptomatic improvement after dacryocystorhinostomy in adults presenting with patent lacrimal drainage systems. Orbit. 2001; 20: 173-79. ⏎
- Simsek I, Yabas Kiziloglu O.Ziylan S. External dacryocystorhinostomy for the treatment of functional nasolacrimal drainage obstruction. Turk J Ophthalmol. 2015; 45: 208-12. ⏎
- Tong NX, Zhao YY.Jin XM. Use of the crawford tube for symptomatic epiphora without nasolacrimal obstruction. Int J Ophthalmol. 2016; 9: 282-5. ⏎
- Wormald PJ.Tsirbas A. Investigation and endoscopic treatment for functional and anatomical obstruction of the nasolacrimal duct system. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 352-6. ⏎
- Engelsberg K.Sadlon M. First-onset dacryocystitis: Characterization, treatment, and prognosis. Ophthalmol Ther. 2022; 11: 1735-41. ⏎