Hitta på sidan

Remiss efter synprövning i förskoleklass inom elevhälsans medicinska insats

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Syfte

Syften med riktlinjen är:

  • att identifiera barn med synnedsättning och synfunktionshinder i tidig skolålder för att kunna inleda behandling och förhindra amblyopi (hämmad synutveckling) eller behandla uppkommen sådan. Tidsfönstret för framgångsrik amblyopibehandling är begränsat. Tidig synhabilitering är av stor vikt [1][2][3][4].
  • att identifiera barn med synnedsättning som inte fångats upp i de tidigare hälsoundersökningarna på BVC [5].
  • att hitta sjukdomar och ögonsjukdomar som påverkar synen.
  • att ge förutsättningar för likvärdig vård nationellt.

Metodbeskrivning

Denna riktlinje har utarbetats av nationellt programområde (NPO) ögonsjukdomars nationella arbetsgrupp (NAG) barnoftalmologi och skelning. Den nationella arbetsgruppen har bestått av representanter från alla sex sjukvårdsregionerna. Ordförande har varit ögonläkare Eva Larsson, Sjukvårdsregion Mellansverige.

Den nationella arbetsgruppen har först inventerat kunskapsstöd i Sveriges samverkansregioner. En genomgång av litteratur nationellt och internationellt inom området är också utförd med bland annat hjälp av litteratursökning via den medicinska databasen Pubmed, likaså jämförelser med riktlinjer internationellt, genomgång av dokument från EU:s barnsynscreeningrapporter [6] samt American association for pediatric ophthalmology and strabismus synscreeningrekommendationer. [7]

Den nu framtagna riktlinjen bedömer den nationella arbetsgruppen ha god evidens.

Patientrepresentant är inte aktuellt då det rör sig om screening av friska elever.

Riktlinjen har förhandsgranskats av representant för elevhälsans medicinska insats (EMI).

Bakgrund

Under barnets uppväxt bedöms ögon och synutveckling kontinuerligt inom barnhälsovården [8]. Syftet med detta är att så tidigt som möjligt upptäcka barn som har nedsatt syn.

Barn utvecklar sin syn upp till cirka 8 års ålder. För att denna synutveckling ska kunna ske på ett normalt sätt krävs att inget stör synen.

Många sjukdomar eller tillstånd som påverkar ögonen kan störa synutvecklingen som till exempel refraktionsfel (glasögonbehov) och skelning. Vid dessa tillstånd riskerar ögat att utveckla den typ av synnedsättning som beror på bristande träning eller användning av ögat, amblyopi, som blir bestående hela livet om den inte upptäcks i barnaåren.

För att undvika amblyopi är det därför viktigt att upptäcka glasögonbehov och ögonsjukdomar så tidigt som möjligt så att de kan behandlas. Tidig behandling gör att barnet får möjlighet att utveckla sin syn innan det är för sent.

EMI bör erbjuda synkontroll i förskoleklass och det är av på grund av tidigare nämnda anledning viktigt att den utförs så tidigt som möjligt [9][10][11][12].

Epidemiologi

Förekomst av olika orsaker till synnedsättning i Sverige [9][13][14][15][16][17]:

  • amblyopi – prevalens cirka 1 % hos 13-åringar
  • refraktionsfel – prevalens cirka 12–15 %
  • skelning oavsett orsak – prevalens konstant skelning cirka 2–4 %
  • retinala degenerationer – prevalens cirka 1/4000.

Etiologi

Orsaker till synnedsättning [18]:

  • refraktionsfel, vilket innebär översynthet, närsynthet och astigmatism
  • skelning
  • ögonsjukdom
  • förändring av hornhinnans struktur som till exempel degeneration och keratokonus
  • mediegrumlingar som till exempel katarakt och glaskroppsgrumling
  • näthinneavvikelse som till exempel ärftlig näthinnesjukdom, tumör och näthinneavlossning
  • synnervsavvikelse som kan vara medfödd eller förvärvad
  • hjärnskada
  • funktionell synnedsättning
  • nystagmus.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för de synnedsättningsorsaker som nämns under rubrik Etiologi [18]:

  • ärftlighet
  • hjärnskada
  • trauma
  • prematuritet
  • syndrom.

Samsjuklighet

Synnedsättning är vanligare hos barn med neurologiska, metabola och neuropsykiatriska tillstånd samt olika typer av syndrom. [18]

Symtom

Symtom och undersökningsfynd vid synnedsättning [8][18]:

  • barnet upplever dålig syn
  • omgivningen uppfattar tecken på synnedsättning hos barnet
  • barnet kisar, kniper och blinkar
  • titta-nära-beteende
  • eventuell huvudvärk
  • tecken till synfältspåverkan
  • dubbelseende
  • bländningsbesvär
  • nedsatt mörkerseende
  • svårigheter att tolka synintryck
  • nystagmus (ögondarr)
  • onormalt synbeteende som till exempel att barnet tittar bredvid.

Vid lätt till måttlig synnedsättning behöver barnet inte ha några symtom alls.

Utreda och diagnostisera

Anamnes

Ta anamnes avseende:

  • ärftlighet för ögonsjukdom, glasögonbehov och/eller skelning
  • riskfaktorer enligt de som nämnts tidigare i denna riktlinje
  • symtom enligt de som nämnts tidigare i denna riktlinje.

Genomförande

Synprövning utförs i förskoleklass, så tidigt som möjligt, i enlighet med riktlinjer nedan.

Barnet bör synundersökas i förskoleklass oavsett om barnet vårdas på ögonklinik eller inte. Om barnet har glasögon utförs synundersökningen med glasögonen på.

Rekommenderad metod är KM-syntavla på 3–5 meters avstånd (exakt avstånd står på tavlan). Denna tavla är nationellt välbeprövad och inarbetad, och ger förutsättning för enhetlig bedömning och jämförelse i landet [19].

Utrustning som behövs till synprövningen är:

  • syntavla
  • belysningsskåp
  • pektavla.

Belysningsskåpet ska inte vara placerat på samma vägg som ett fönster. Barnet bör ha fönstret bakom sig eller möjligen vid sidan. Lampor får inte blända barnet. Använd ocklusionsklisterlapp.

Förberedelser att göra inför synprövningen:

  • se till att miljön är så lugn att barnet inte störs
  • se till att avståndet från barnets ögon till syntavlan är korrekt
  • sätt tavlan i barnets ögonhöjd
  • placera pektavlan framför barnet eller i barnets knä
  • förklara för barnet hur synprövningen går till.

Undersökningen utförs enligt följande:

  • Undersökaren står vid syntavlan och barnet har pektavlan framför sig.
  • Förklara för barnet att det gäller att peka på samma bokstav på pektavlan som undersökaren pekar på. Barnet får benämna bokstäverna eller använda pektavla.
  • Undersökaren förvissar sig om att barnet har förstått.
  • Täck för vänster öga med tät lapp tillverkad av hudvänlig tejp eller häfta. Var särskilt noga med att det inte blir någon glipa mellan tejp och hud mot näsan. Använd inte förälders hand eller piratlapp som förtäckning. Tänk på att det går att se igenom minsta lilla springa med det förtäckta ögat.
  • Börja alltid undersöka höger öga först, för att ständigt ha samma rutin för att undvika förväxling.
  • Börja prövningen med en stor bokstav för att se att barnet har förstått.
  • Fortsätt snabbt nedåt i mitten av tavlan. För att synprövningen ska bli tillförlitlig ska den inte ta för lång tid.
  • När man tror att man kommit till den rad som barnet nätt och jämnt ser, börja pröva flera bokstäver i rad. 
  • Cirka 60 procent av bokstäverna på en rad ska vara rätt för godkänt resultat [20]. Många barn orkar inte koncentrera sig så länge att alla bokstäver på en rad kan prövas. Då accepteras att barnet klarar cirka 60 procent av de bokstäver som visas på en rad. Exempelvis 4 rätt av 6 bokstäver som pekats på eller 5 rätt av 8 bokstäver. Bokstäverna längst åt sidorna på raden är lättare att se, peka därför på bokstäver mitt på raden. Om barnet kan se bokstäverna i mitten på raden, förutsätt att hen även kan se bokstäverna åt sidan.
  • Det är viktigt att försäkra sig om att barnet verkligen tittar på bokstaven på syntavlan innan hen svarar.
  • Fortsätt synprövningen på varje öga så långt ner på tavlan barnet kan se.

Vid undersökningen, tänk på att:

  • Inte tala om för barnet om hen svarat fel utan uppmuntra hen att fortsätta.
  • Vara observant på huvudvridningar eller om barnet trixar och försöker kika förbi förtäckningen.
  • Om undersökningen inte går att genomföra på grund av bristande medverkan eller vid tveksamt resultat av annan anledning än trolig synnedsättning, omprövas synskärpan efter cirka en månad.
  • Vid omprövning, börja med det sämsta ögat, vid en tidpunkt då barnet är utvilat.

Handläggning

Synskärpa KM-tavla

Åtgärd

0,8 eller bättre på båda ögonen.

Godkänt.

Sämre än 0,8 på ena eller båda ögonen.

Testa om synen inom 1 månad. Om det då inte är godkänt resultat, skicka remiss till ögonmottagning.

Om barnet inte klarar synundersökning med KM-tavla, trots omtest, remitteras barnet till ögonklinik.

Om barnet har synproblem bör remiss till ögonläkare övervägas även om barnet klarar godkänd synskärpegräns.

Barn över 8 års ålder med nedsatt syn (sämre än 0,8) hänvisas till optiker i första hand.

Huvudvärk kan bero på många olika saker, det är ett ovanligt symtom på refraktionsfel hos barn. Barn med huvudvärk bör i första hand remitteras till primärvård för bedömning av huvudvärken.

Remiss till ögonläkare bör innehålla följande:

  1. Orsak till remiss.
  2. Anamnes, som bör innehålla:
    • Ärftlighet för ögonsjukdomar, skelning eller glasögon hos föräldrar/syskon från tidig ålder (om uppgift finns tillgänglig).
    • Graviditet och förlossning gällande om barnet är fött för tidigt, och i så fall i vilken vecka samt födelsevikt (om uppgift finns tillgänglig).
    • Övriga sjukdomar, om barnet har haft en i övrigt normal utveckling.
    • Skelning och om den finns hela tiden eller bara ibland. Kontrollera vilket öga det gäller och på vilket sätt, om det är inåt eller utåt. Fråga även vem som har noterat skelningen samt när den började.
    • Om barnet har huvudvärk, ta reda på om den är relaterad till synansträngning, om barnet behöver titta nära på saker, samt när dessa besvär började.
    • Tolkbehov.
  3. Status, som bör innehålla:
    • Synskärpa, ange höger och vänster öga var för sig.
    • Vilken syntavla som använts.
    • Hur barnet medverkade till syntest, om hen vred på huvudet, tröttnade och så vidare.
    • Resultat av omtest av synskärpan.
    • Om eventuell skelning ses vid undersökningen.

Vårdnivå

Elevhälsan ansvarar för screeningen. Ögonsjukvård och optiker handlägger fortsatt utredning och eventuell behandling.

Det är viktigt att hålla kontrolltider med tanke på att tidsfönstret för framgångsrik amblyopibehandling är begränsat och behandling bör starta så tidigt som möjligt.

Uppföljning

Kvalitetsuppföljning

Uppföljning av barns syntester kan göras om vårdgivaren rapporterar till Nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insats, EMQ. Registret är inte komplett för hela Sverige i nuläget.

Relaterad information

1. Ciner EB, Schmidt PP, Orel-Bixler D, Dobson V, Maguire M, Cyert L, et al. Vision screening of preschool children: evaluating the past, looking toward the future. Optom Vis Sci. 1998;75(8):571-84. doi:10.1097/00006324-199808000-00022

2. Cotter SA, Cyert LA, Miller JM, Quinn GE. Vision screening for children 36 to <72 months: recommended practices. Optom Vis Sci. 2015;92(1):6-16. doi:10.1097/opx.0000000000000429

3. Kvarnström G, Jakobsson P, Lennerstrand G. Visual screening of Swedish children: an ophthalmological evaluation. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79(3):240-4. doi:10.1034/j.1600-0420.2001.790306.x

4. Nishimura M, Wong A, Cohen A, Thorpe K, Maurer D. Choosing appropriate tools and referral criteria for vision screening of children aged 4-5 years in Canada: a quantitative analysis. BMJ Open. 2019;9(9):e032138. doi:10.1136/bmjopen-2019-032138

5. Hård AL, Sjödell L, Borres MP, Zetterberg I, Sjöstrand J. Preschool vision screening in a Swedish city region: results after alteration of criteria for referral to eye clinics. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(6):608-11. doi:10.1034/j.1600-0420.2002.800609.x

6. EU screen: vision & hearing. Country Reports on paediatric vision screening [Internet]. EU screen: vision & hearing; 2020 [Hämtad från: https://www.euscreen.org/vision-screening-country-reports/.

7. American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus. Vision Screening Recommendations [Internet]. American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus (AAPOS); 2024 [Hämtad från: https://aapos.org/members/vision-screening-guidelines.]

8. Friberg Riad Y. Ögon- och synprövning - 4 år [Internet]. Rikshandboken Barnhälsovård; 2023 [uppdaterad Mars 2023. Hämtad från: https://www.rikshandboken-bhv.se/halsobesok/halsoundersokning/somatiska-undersokningar/ogon--och-synundersokning-pa-bvc---oversikt/ogon-syn-och-synprovning---undersokning/.]

9. Ohlsson J, Villarreal G, Sjöström A, Abrahamsson M, Sjöstrand J. Visual acuity, residual amblyopia and ocular pathology in a screened population of 12-13-year-old children in Sweden. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79(6):589-95. doi:10.1034/j.1600-0420.2001.790609.x

10. Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol. 1998;116(4):502-5. doi:10.1001/archopht.116.4.502

11. Socialstyrelsen och Skolverket. Vägledning för elevhälsan [Internet]. Kunskapsguiden; 2023 [Hämtad från: https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/barn-och-unga/vagledning-for-elevhalsa/.]

12. Kvarnström G, Jakobsson P, Lennerstrand G. Screening for visual and ocular disorders in children, evaluation of the system in Sweden. Acta Paediatr. 1998;87(11):1173-9. doi:10.1080/080352598750031176

13. Gyllencreutz E, Chouliara A, Alibakhshi A, Tjörnvik M, Aring E, Andersson Grö ZM. Evaluation of vision screening in five- to eight-year-old children living in Region Västra Götaland, Sweden - a prospective multicentre study. Acta Ophthalmol. 2019;97(2):158-64. doi:10.1111/aos.13900

14. Grönlund MA, Andersson S, Aring E, Hård AL, Hellström A. Ophthalmological findings in a sample of Swedish children aged 4-15 years. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(2):169-76. doi:10.1111/j.1600-0420.2005.00615.x

15. Larsson E, Holmström G, Rydberg A. Ophthalmological findings in 10-year-old full-term children--a population-based study. Acta Ophthalmol. 2015;93(2):192-8. doi:10.1111/aos.12476

16. Nash BM, Wright DC, Grigg JR, Bennetts B, Jamieson RV. Retinal dystrophies, genomic applications in diagnosis and prospects for therapy. Transl Pediatr. 2015;4(2):139-63. doi:10.3978/j.issn.2224-4336.2015.04.03

17. Kjellström U, Kjellström S, Andréasson S, Eksandh L, Gränse L. Ärftliga näthinnesjukdomar [Internet]. Internetmedicin; 2024 [uppdaterad 2024-02-11. Hämtad från: https://www.internetmedicin.se/ogonsjukdomar/arftliga-nathinnesjukdomar.]

18. Lyons CJ, Lambert SR. Taylor and Hoyt's Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6 ed: Elsevier; 2023.

19. Moutakis K, Stigmar G, Hall-Lindberg J. Using the KM visual acuity chart for more reliable evaluation of amblyopia compared to the HVOT method. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82(5):547-51. doi:10.1111/j.1600-0420.2004.00307.x

20. Martin L. Att mäta syn. [Stockholm]: [Författares bokmaskin]; 1997.

1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.
×