Öppenvinkelglaukom

Mätning av ögontryck

Goldmanns applanationstonometri (GAT) är standardmetod för att mäta ögontryck inom glaukomverksamheten. Kalibreringen av GAT ska kontrolleras regelbundet i enlighet med tillverkarens rekommendationer, vilket för exempelvis Haag-Streit-tonometrar innebär minst en gång per månad. Andra mätmetoder som reboundtonometri (Icare) kan användas till patienter som har svårt att medverka till GAT (till exempel små barn) eller i screeningsituationer. Luftpuff (non-contact tonometry, NCT) ska undvikas om andra alternativ finns, då mätmetoden är förenlig med stora variationer i mätresultaten.

Synfältsundersökning

Glaukom orsakar skador i ögats synfält, i första hand inom de centrala 20°. Standard­mätmetoden vid diagnos och uppföljning av glaukom är Standard Automated Perimetry (SAP). Med SAP görs en datoriserad statisk synfältsundersökning (perimetri) som bygger på Goldmannperimetrins principer, med vita stimuli mot en vit bakgrund. Statisk (stimuli i förutbestämda testlokalisationer) tröskelmätande perimetri är känsligare och upptäcker glaukomatösa synfältsskador tidigare jämfört med manuell kinetisk (rörlig) perimetri (Goldmannperimetri) som därför inte bör användas. Dator­perimetri är dessutom mindre subjektiv, resultaten är numeriska och det finns mjukvaruprogram som assisterar vid bedömningen av resultaten. Den i Sverige vanligast förekommande perimetern vid ögonmottagningar är Humphreyperimetern, men både Octopus och andra perimetrar används.

Vid låg misstanke om glaukom, till exempel vid kontroll av glaukomhereditet, bör screening­program (suprathreshold-tester som använder ljusstarka stimuli som ligger tydligt över tröskelnivån) användas. Dessa är lättare att genomföra för patienter utan tidigare erfarenhet av datorperimetri och genererar färre falska positiva resultat. I Humphreyperimetern väljs i första hand suprathreshold-test med C-40 mönstret och 2-zone strategi som screeningtest. En annan metod som kallas Frequency Doubling Technology (FDT) har ett par screeningprogram. C20-1 har bäst kombination av sensitivitet och specificitet och är därför mer lämpat för screening.

Vid större misstanke om glaukom används tröskelprogram. Dessa kvantifierar synfältet. Det är önskvärt att använda samma program och samma testpunktsmönster vid diagnos och uppföljning av glaukompatienter. Lämpliga program är till exempel Humphreyperimeterns SITA Standard, SITA Fast eller SITA Faster eller Octopusperimeterns Normal Strategy eller Dynamic Strategy.

Det finns olika index som summerar resultaten från synfältsundersökningen. I Humphreyperimetern beräknas mean deviation (MD) som är den genomsnittliga avvikelsen i dB från det ålderskorrigerade normala synfältet, och visual field index (VFI) som uttrycks i procent av ett normalt synfält. VFI används oftast numera. Det är betydligt mindre känsligt för kataraktutveckling än MD och viktar centrala delar av synfältet högre. Mean defect (även den förkortad MD) som beräknas i Octopusperimetern liknar mean deviation, men observera att tecknen är olika i de två apparaterna. En skada har negativ beteckning i Humphreyperimetern (exempelvis -5 dB) och positiv i Octopusperimetern (exempelvis +5dB). Observera också att resultaten från Humphrey- och Octopusperimetrarna inte är direkt jämförbara då basen för decibelskalan skiljer sig mellan instrumenten, 10 dB i Humphrey motsvarar 6 dB i Octopus.

I Humphreyperimetern kan VFI plottas över tid och en koefficient som beskriver medelhastighet av försämring per år beräknas för att belysa progresshastigheten, Rate of Progression (RoP). Andra perimetrar har liknande index (till exempel MD Slope i Octopus) som kan användas för att beräkna progresshastigheten.

I Humphreyperimetern är programmet SITA Faster förstahandsval för de allra flesta glaukompatienter vid val av teststrategi. Noggrann introduktion och information behövs till alla som genomgår synfältsundersökning, i synnerhet om SITA Faster används för första gången. Observera att i SITA Faster används stimuli som ligger väldigt nära den förmodade tröskeln för upptäckt och är därmed svårare att uppfatta jämfört med SITA Fast och SITA Standard. SITA Fast kan därför vara ett lämpligare alternativ för patienter som har svårt att genomföra SITA Faster.

Vid kraftigt nedsatt synskärpa som vid makuladegeneration behöver man ibland använda ett annat fixationsljus, kallat stor romb (i Octopus kallat ring). Vid avancerade synfältsskador kan det vara av värde att fokusera mer på den centrala delen av det kvarvarande synfältet (exempelvis synfältsprogram 10–2 i Humphreyperimetern). Uppföljningsprogram saknas för dessa teststrategier.

OCT vid glaukom

OCT (Optical Coherence Tomography) är en icke-invasiv metod vars teknik bygger på analys av ljus som reflekteras från näthinnan. På så vis kan de olika lagren i näthinnan åskådliggöras. Vid glaukomdiagnostik är det framför allt det retinala nervfiberlagret och gangliecellslagret som är av intresse. OCT-undersökningen är enkel att utföra och används frekvent, men kan inte ersätta klinisk bedömning och/eller synfältsundersökning.

Digital avbildning och automatisk bildanalys med OCT kan vara till hjälp vid diagnostisering av glaukom förutsatt att undersökningen är av god kvalitet. Risken för artefakter som kan leda till feltolkning av OCT-resultaten är dock betydande. Undersöknings­­resultatet bör granskas med hänsyn till eventuella felkällor innan bedömning. Upprepade OCT-undersökningar kan visa falskt positiv progress vilket gör att nyttan av OCT vid bedömning av glaukomprogress är begränsad. Även så kallad golveffekt som kan uppträda redan hos patienter med måttlig synfältsskada, försvårar progressbedömning med OCT.

Vid svårbedömda papiller, till exempel vid grav myopi eller uttalad peripapillär atrofi, kan analys av gangliecellslagret i makula vara att föredra framför mätning av det peripapillära nervfiberlagret.

Papillfoto/bedömning av papill

En klinisk undersökning av papillen är nödvändig för diagnos och vid uppföljning av glaukom. Vid diagnos tas lämpligen ett papillfoto av god kvalitet för framtida jämförelse. Papillstorlek måste särskilt beaktas vid bedömningen av exkavationen. Både små och stora papiller kan vara svårbedömda ur glaukomsynpunkt.

Mätning av den vertikala papilldiametern genom en lins i spaltlampan kan ge vägledning vid bedömning av papillstorleken. Om exempelvis 60 D Volk-lins används är < 1,65 mm att betrakta som liten papill och > 2,2 mm som stor. En annan enkel metod är att jämföra papilldiametern (DD) med papill-foveaavståndet (DM), mätt från centrum av papillen till fovea. Medelvärdet av kvoten DM/DD är 2,5. Vid kvot < 2,0 är papillen stor.

ISNT-regeln kan användas för att bedöma om brämtjockleken följer den normala fördelningen av nervfibertrådar. Vanligen finner man det bredaste brämet inferiort, följt av superiort, nasalt och temporalt i fallande ordning. 

Okulär hypertension

Förhöjt ögontryck utan skador på synfält, papill eller nervfiberlager benämns okulär hypertension (OH). Vanligen definieras denna som ögontryck > 21 mmHg.

Glaukom

För en säkerställd glaukomdiagnos krävs en ögonsjukdom med karakteristisk progressiv synnervskada med korresponderande synfältsdefekt.

Att fastställa diagnosen är ofta enkelt, men kan ibland innebära stora svårigheter. Korresponderande synnervs- och synfältsskada, ofta i förening med förhöjt ögontryck, är en klassisk kombination. För en helt säker diagnos bör man dessutom kräva progress av skadan. I klinisk vardag inväntar man sällan denna. Om strikta glaukomkriterier används vid diagnossättning är det heller inte nödvändigt. Avvikande papillutseende, andra ögonsjukdomar, metoders känslighet, bristande patientmedverkan med mera är andra faktorer som inte sällan försvårar och/eller påverkar diagnossättningen.

Den perimetriska progresshastigheten på gruppnivå varierar, bland annat beroende på typ av glaukom. Exfoliationsglaukom har exempelvis oftast mer aggressivt förlopp jämfört med normaltrycksglaukom. Även utan behandling är synfältsförsämringen ofta långsam hos personer med normaltrycksglaukom. Pigmentglaukom skiljer sig från övriga genom ofta högre och mer svängande ögontrycksnivåer i initialskedet. Därför har korrekt diagnossättning avgörande betydelse för hur fortsatt vårdplanering ser ut.

Vid osäkerhet om glaukom föreligger kan man hos de flesta avvakta och följa utvecklingen, möjligen undantaget unga personer eller vid mycket förhöjt ögontryck. Om ögontrycket är normalt eller bara lätt förhöjt är det än större anledning att avvakta med behandling.

En diagnos påverkar såväl patienten som vården. En diagnos på tveksam grund orsakar ofta onödig oro liksom felaktigt resursutnyttjande och bör därför undvikas. Vid tveksamhet används bäst passande diagnos, som sedan omvärderas när mer information inhämtats. En enhetlig diagnossättning är att föredra, se tabell 1 och 2. Diagnoskoder gällande samtliga glaukomtyper med kommentarer.

• Undvik att använda ospecifika diagnoser såsom H40.0X Misstänkt glaukom, ospecificerat, H40.1 Kroniskt öppenvinkelglaukom, H40.1X Primärt glaukom med öppen kammarvinkel UNS och H40.9 Glaukom UNS.
• Om en patient med ett primärt öppenvinkelglaukom (H40.1A och H40.1D) utvecklar exfoliationer ändras diagnosen till exfoliationsglaukom oavsett trycknivå.

Utförande och uppföljning

Behandlingen görs i droppanestesi och med en därför avsedd gonioskopilins. Vid SLT siktar man mot trabekelverket och vid ALT eftersträvas att sätta effekterna i främre delen av det pigmenterade trabekelverket.

Om kammarvinkeln är mycket pigmenterad som vid pigmentglaukom, används ofta lägre energi och ett mindre område behandlas, till exempel en kvadrant. Till personer med mycket grava skador eller i övrigt när det anses viktigt att undvika en eventuell trycktopp kan en α-agonist-droppe eller annan trycksänkande behandling ges i samband med utförandet.

Det är få komplikationer till LTP. Ibland uppstår iritretning, oftast låggradig. Denna brukar svara bra på steroider, till exempel dexametason ögondroppar tre gånger dagligen i en vecka. Vanligen ger man inte sådan behandling profylaktiskt.

Informera patienten om att fortsätta med befintliga ögondroppar om sådana används, och att söka vid värk i ögat dagen efter. Uppföljande tryckkontroll och utvärdering av effekt sker efter cirka sex veckor. Riskpatienter handläggs individuellt.

Om den tidigare SLT-behandlingen har gett effekt kan re-behandling av samma område övervägas ytterligare en gång. Det saknas evidens för fler re-behandlingar. Vad gäller ALT avråds det ofta från förnyad behandling av samma område, då det anses ge mer komplikationer.

Allmänt om kirurgisk behandling

Om farmakologisk behandling och/eller laserbehandling inte ger tillräcklig trycksänkande effekt och progresshastigheten är oacceptabel finns det indikation för kirurgi. Detta är huvudindikationen för trycksänkande kirurgi. Eftersom kirurgi inte är beroende av följsamhet till medikamentell behandling kan bristande följsamhet i vissa fall utgöra en relativ indikation. Trycksänkande kirurgi är inte förstahandsval vid glaukombehandling eftersom det finns risk för allvarliga synhotande komplikationer i samband med och efter ingreppet. Kirurgi ger effektivare trycksänkning än medikamentell behandling och laserbehandling. Ett relativt tidigt ställningstagande till trycksänkande kirurgi är därför viktigt och bör övervägas närhelst medikamentell och/eller laserbehandling inte bedöms kunna bibehålla synfunktionen och inte som en sista åtgärd, särskilt i fall med initial stor progress i sjukdomsförloppet eller höga ögontryck. Kirurgi bör också övervägas om adekvat trycksänkning inte uppnås med tre substanser. Ögonläkaren ska alltid göra en individuell bedömning och tillsammans med patienten diskutera fördelar och risker med kirurgi.

Målet med kirurgi är att reducera ögontrycket så att patienten har en god tryckreglering utan medikamentell behandling. Tillägg med trycksänkande läkemedel kan dock vara nödvändigt för att erhålla optimalt ögontryck. Indikationer för olika trycksänkande kirurgiska tekniker varierar och beror på flera faktorer. Faktorer som påverkar valet av kirurgisk teknik:

Glaukom hos barn

Primärt kongenitalt glaukom och andra sekundärglaukom hos barn kräver högspecialiserad vård. Vid primärt kongenitalt glaukom görs vanligen trabekulotomi.

Kirurgiska tekniker

Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt avseende glaukomkirurgi då kontrollerade randomiserade studier ofta saknas. Kirurgiska tekniker kan grupperas enligt följande.

1. Trabekulektomi

Trabekulektomi är den vanligaste kirurgiska tekniken vid glaukomkirurgi och anses vara golden standard inom glaukomkirurgin. Den trycksänkande effekten uppnås genom att skapa en ny avflödesväg för kammarvattnet från främre kammaren via en öppning i trabekelverket och passage under en sklerallambå till det subkonjunktivala rummet. Långsiktig trycksänkande effekt vid trabekulektomi på tidigare icke-opererade ögon är god, men kriterier för definition av tillfredställande utfall (success rate) varierar i olika studier.

2. Icke-penetrerande operationstekniker

Djup sklerektomi, kanaloplastik och viscokanalostomi är tekniker som anses ha mindre risk för postoperativa komplikationer. Den trycksänkande effekten är dock inte lika effektiv som efter trabekulektomi.

3. Glaukomshuntkirurgi med lång slang

Kirurgi med glaukomshuntar Molteno, Baerveldt eller Ahmed används vid glaukom där risken är stor för att annan filtrerande kirurgi inte ska fungera, se tabell 5. I vissa fall kan shuntkirurgi användas som första trycksänkande kirurgiska åtgärd.

4. MIGS

Flera kirurgiska tekniker har utvecklats för att minska komplikationsrisker och ge snabbare återhämtning i jämförelse med konventionell filtrerande kirurgi. Dessa tekniker kallas med ett samlingsnamn för minimally invasive glaucoma surgery (MIGS). MIGS-teknikerna indelas efter om filtration subkonjunktivalt/transskleralt uppkommer, om Schlemms kanal behandlas med dränage/bypass/expansion eller om suprachoroidalt dränage anläggs, med eller utan implantat. Vissa av metoderna kan kombineras med kataraktkirurgi och den trycksänkande effekten av MIGS kan hos den individuella patienten inte separeras från den trycksänkning som kataraktoperationen i sig ger. MIGS tenderar att ha en måttlig trycksänkande effekt och kan reducera den medicinska behandlingen enligt vissa studier. MIGS kan därför passa vid mild eller måttlig glaukomsjukdom och vara indicerat i ett tidigare skede av glaukomsjukdomen än annan filtrerande kirurgi. Målet med MIGS är alltså inte detsamma som vid annan filtrerande glaukomkirurgi. Evidens för att någon av teknikerna skulle vara bättre än traditionell filtrerande kirurgi finns inte för närvarande. Tillgängliga data ger inte tillräcklig information om långtidseffekter och säkerhet.

5. Cyclodestruktiva ingrepp

Cyclodestruktiva ingrepp är indicerade när filtrerande kirurgi inte har fungerat, inte bedöms vara tillräckligt effektiv, eller inte är genomförbar. Cyclodestruktiv behandling kan också vara indicerad på blinda ögon för att minska tryckrelaterad värk. Corpus ciliare destrueras delvis vid dessa behandlingsmetoder som kan utföras med laser-, kryo- eller ultraljudsteknik. Transskleral cyklodiodlaserteknik är vanligt förekommande i Sverige. Vid endoskopisk laserbehandling behandlas ciliarutskotten direkt via limbus eller pars plana. Effekten av cyclokryobehandling varierar och ger relativt stora besvär med smärta, inflammation och svullnad postoperativt varför metoden inte är vanlig numera. Huvudsakliga komplikationer till cyklodestruktiv behandling utgörs av uveit, främre kammarblödning, korneal dekompensation, synnedsättning, hypotoni och ftis.

Antimetaboliter

Sårläkning i operationsområdet påverkar den långsiktiga trycksänkande effekten på ögontrycket efter glaukomkirurgi och den trycksänkande effekten av ingreppet förbättras när antimetaboliter används. Cytostatika såsom mitomycin-C (MMC) och 5-flurouracil (5FU) används rutinmässigt vid glaukomkirurgi för att minska ärrbildning i konjunktiva. Riskfaktorer för ökad ärrbildning beskrivs i tabell 5. Eftersom det finns flera komplikationer till antimetaboliter bör en individuell bedömning göras när man tar ställning till koncentration och tid för eventuell adjuvant antimetabolitbehandling.

Postoperativ vård

Omhändertagandet efter glaukomkirurgi kräver täta kontroller och hög kontinuitet för att övervaka läkningsförloppet. Topikal steroidbehandling ges i hög dos postoperativt för att reducera inflammationen i operationsområdet och säkerställa en fungerande filtration. Behandlingen är individuell och styrs av utseendet på operationsområdet, främre kammardjup, inflammationsgrad, ögontryck och förekomst av choroidalsvullnad. Om högt tryck uppkommer tidigt postoperativt efter trabekelektomi kan suturerna till sklerallambån justeras. Om högt tryck uppkommer efter en djup sklerektomi kan punktion av skleralfönstret, så kallad goniopunktur, ge en adekvat trycksänkning. Högt tryck associerat med kraftig läkning med uppkomst av tenoncysta behandlas med needling. Ingreppet kombineras med injektion av steroid och antimetabolit i konjunktiva. Om trycket är lågt postoperativt kan cykloplegikum sättas in och ibland är det aktuellt med att restituera främre kammaren med injektion av viscoelastikum intrakameralt.

Komplikationer efter filtrerande kirurgi

Accelererande katarakt är vanligt efter trabekulektomi. Överfiltration med lågt intraokulärt tryck kan uppkomma tidigt eller sent postoperativt efter glaukomkirurgi. Behandling med antimetaboliter kan ge upphov till tunna och läckande filtrationsblåsor som är associerade med blebit och endoftalmit. Patienter som genomgår filtrerande kirurgi ska därför informeras om att söka ögonläkare om värk, rodnad, sekretion eller synnedsättning uppkommer i det opererade ögat. Hypotoni på grund av choroidalavlossning eller makulopati kan leda till synnedsättning postoperativt.

Kataraktkirurgi och glaukomkirurgi

När glaukomkirurgi är indicerad och patienten samtidigt har synpåverkande katarakt kan trycksänkande kirurgi och kataraktoperation antingen kombineras eller utföras vid separata tillfällen. Kombinerad kataraktkirurgi och filtrerande kirurgi har bättre trycksänkande effekt än enbart kataraktoperation, men har lägre success rate än enbart filtrerande kirurgi.

Kataraktkirurgi som utförs efter trabekulektomi kan påverka tryckkontrollen postoperativt. Även okomplicerad kataraktkirurgi orsakar inflammation och ärrbildning och kan påverka funktionen av en tidigare genomgången trabekulektomi negativt. Kataraktkirurgi kan också påverka resultatet av senare glaukomkirurgi om glaukomingreppet görs kort tid efter kataraktoperationen genom den inflammation som uppkommer i samband med kataraktoperationen. Det är därför fördelaktigt att utföra kataraktkirurgi tidigt hos glaukompatienter när trycket är välreglerat.

Kataraktoperation kan ha viss trycksänkande effekt vid öppenvinkelglaukom, men ögontrycket kan också stiga postoperativt. Kataraktoperation rekommenderas därför inte som enda trycksänkande åtgärd. Vid trång kammarvinkel (PAC) är dock kataraktoperation ett behandlingsalternativ, både vid trångvinkelglaukom (PACG) och PAC med högt tryck.

Optiker och optometrister (friskvård) och primärvård

Många glaukom upptäcks i samband med synundersökning hos optiker/optometrist, eller via kontakt med primärvården. Optiker/optometrist och allmänläkare fyller således en viktig funktion för att identifiera personer med oupptäckt glaukom. Det blir allt vanligare att optikbutiker är utrustade med avancerad diagnostisk utrustning såsom synfältsapparat, ögonbottenkamera och OCT. Eftersom specificiteten hos flera apparater är begränsad och metoderna är behäftade med felkällor som kan indikera falsk patologi, finns risk för överdiagnostik av glaukom med ökande tillgång till och användning av diagnostisk utrustning.

För att undvika onödiga remisser till sjukvården med tillhörande resursåtgång är det därför viktigt att indikationen för undersökning är välmotiverad och att undersökningar upprepas vid nytt tillfälle vid osäkert resultat. Likaså bör instanser med diagnosisk utrustning enligt ovan ombesörja att tillräcklig medicinsk kompetens finns knuten till instansen så att en kvalificerad bedömning av undersökningsresultatet görs.

Vilka kan kontrolleras hos optiker/optometrist utanför ögonsjukvården?

En förutsättning för ett långsiktigt hållbart sjukvårdssystem är att prioriteringar och resursavvägningar görs. Därför kan det inte anses motiverat att personer med ringa risk för utvecklande av glaukomsjukdom kontrolleras inom ramen för ögonsjukvården. Dessa personer kan i stället kontrolleras utanför ögonsjukvården, till exempel hos optiker och optometrister.

Vid vilken ögontrycksnivå är remiss till ögonsjukvården enbart grundad på förhöjt ögontryck indicerad?

• Vid trycknivåer ≥ 25–30 mmHg (mätresultatet verifierat vid separat tillfälle).
• Vid trycknivåer > 30 mmHg (mätning vid ett tillfälle räcker).
• Vid verifierad tryckskillnad ≥ 5 mmHg mellan ögonen oavsett trycknivå. Observera! Tänk på att en tryckskillnad också kan vara orsakad av tidigare kataraktoperation.
• Observera! Om exfoliationer har noterats kan remiss skickas vid trycknivåer > 21 mmHg.