Hereditära retinala sjukdomar

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

ICD-10-SE

H35.5
Hereditär retinaldystrofi

Omfattning av kunskapsstödet

Syfte

Riktlinjen för handläggning av hereditära retinala sjukdomar har utarbetats för att skapa förutsättningar för att:

  • Alla patienter med misstänkt hereditär isolerad eller syndromal retinal sjukdom ska utredas och följas på ett enhetligt vis i samtliga regioner.
  • Alla patienter med misstänkt hereditär retinal sjukdom ska erbjudas möjlighet till såväl elektrofysiologiskt som genetiskt fastställd diagnos så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet för att kunna få bästa möjliga synhabilitering och psykosocialt stöd redan tidigt i livet och kontinuerligt därefter.
  • Alla patienter med hereditär retinal sjukdom ska ha en så väl kartlagd genotyp och fenotyp att de enkelt kan identifieras om den sjukdom de har blir aktuell för behandlingar.

Om hälsotillståndet

Hereditära retinala sjukdomar eller retinala degenerationer (RD) är ett samlingsnamn för en grupp heterogena genetiska sjukdomar som drabbar näthinnans celler och som kan ge upphov till svåra synhandikapp. RD utgör en vanlig orsak till allvarlig synskada hos barn, ungdomar och vuxna i arbetsför ålder. Ungefär 5 000 personer i Sverige är drabbade av någon form av RD.

Retinitis pigmentosa (RP), eller stav-tappdystrofi, som är den vanligaste formen av retinal degeneration har en prevalens kring 1/4000. RP kan nedärvas autosomalt recessivt (50–60 %), autosomalt dominant (30–40 %), X-bundet (5–15 %) eller enligt andra ärftlighetsmönster.

Det finns cirka 300 gener som är förknippade med hereditära retinala sjukdomar. De genetiska förändringarna leder till utebliven produktion eller defekt bildning av viktiga proteiner i näthinnans celler varpå cellerna skadas och så småningom också dör. De vanligaste formerna av RD är RP, Lebers kongenitala amauros (LCA), tapp-stavdystrofi, choroideremi, x-bunden juvenil retinoschis, kongenital stationär nattblindhet, akromatopsi, Stargardts sjukdom och Bests vitelliforma dystrofi. Hos en andel av patienterna kan den retinala degenerationen utgöra en del av ett syndrom med symtom även från andra organ, vanligast associerat med hörselnedsättning, men även med till exempel problem med njurar, ämnesomsättning och medfödda missbildningar som extra tår eller fingrar. RD kan debutera i alla åldrar, alltifrån hos nyfödda och spädbarn till äldre, och är i de flesta fall långsamt progredierande, även om det också finns några stationära åkommor. Det kan också finnas en stor variation av fenotypen inom samma familj.

Symtom som inger misstanke om retinal degeneration är olika för olika åldrar.

Spädbarn:

  • Dålig blickkontakt, barnet fäster inte blicken, avsaknad av svarsleenden
  • Nystagmus eller undulerande ögonrörelser
  • Ljuskänslighet
  • Inga eller långsamma pupillreaktioner
  • Höggradig hyperopi, men också myopi och astigmatism
  • Franceschetti's oculo-digital sign –”eye poking” det vill säga barnet gnuggar i och/eller trycker på ögonen

Barn:

  • Påtaglig rädsla i mörker
  • Ljuskänslighet
  • Klumpighet, svårigheter att värja sig för hinder (som ett uttryck för synfältsinskränkning)
  • Dålig synutveckling eller försämring av tidigare god synskärpa
  • Nystagmus
  • Uttalade refraktionsfel såväl myopi som hyperopi och astigmatism i kombination med övriga symtom

Tonåringar och vuxna:

  • Nedsatt mörkerseende
  • Synfältsinskränkning, känsla av klumpighet
  • Nedsatt synskärpa
  • Ljuskänslighet och bländningsbesvär
  • Nedsatt kontrastseende

Eftersom det är mycket viktigt med tidig diagnos av hereditära RD hos barn ska elektrofysiologisk utredning initieras så fort misstanke föreligger. Tidig diagnos förbättrar förutsättningarna för optimal synhabilitering med förståelse av och anpassning till synhandikappet, både för patienten, anhöriga och omgivningen.

Utredning

Anamnes

Remiss till utredande instans inom ögonsjukvården bör innehålla följande uppgifter:

  • symtom inklusive nystagmus, ljuskänslighet och nedsatt mörkerseende
  • debutålder och förlopp
  • hereditet för retinala sjukdomar, ursprungsland och eventuellt släktskap mellan föräldrar
  • övriga sjukdomar ska anges där följande tillstånd är extra viktiga: metabol sjukdom, medfödd missbildning, autoimmun sjukdom, neurologisk sjukdom, tarmsjukdom, genomgången gastric bypass-operation, malignitet, hörselnedsättning och balanssvårigheter
  • relevanta läkemedel
  • resultat av eventuell neuroradiologisk utredning
  • resultat från tidigare elektrofysiologisk utredning och/eller uppgifter var denna är utförd
  • tolkbehov.

Status

Status som behöver beskrivas i remissen är följande:

  • visus på långt och nära håll
  • adekvat refraktion (vid behov i cykloplegi)
  • ögonstatus
  • synfältsundersökning, om möjligt Goldmann eller motsvarande för att kartlägga periferin
  • kopior på optisk koherenstomografi- (OCT) och ögonbottenbilder
  • om möjligt, färgsinnestest.

Barn med nystagmus och/eller oklar synnedsättning bör ha genomgått barnneurologisk bedömning och, vid behov, även MR-undersökning före den elektrofysiologisk undersökningen.

Handläggning vid utredning

I de flesta fall görs elektrofysiologiska utredningar i vaket tillstånd men inremitterande behöver ta ställning till om patienten klarar av undersökning vaket eller om generell anestesi krävs. Vid undersökning i generell anestesi behövs uppgifter om patientens allmänna hälsa samt om det finns något som man måste ta hänsyn till vid en sövning (bifoga hälsodeklaration och eventuella relevanta journalkopior från barnklinikens/medicinklinikens/neurologens journal).

Inremitterande bör informera patienten om vad besöket innebär och förbereda hen på att de elektrofysiologiska undersökningarna är omfattande och tar flera timmar i anspråk. Inför undersökningarna ges pupillvidgande droppar vilket medför att patienten inte kan köra bil under de närmaste timmarna efteråt.

Undersökningar

Undersökningar som ska kunna utföras på utredande enhet omfattar (beroende på anamnes och status):

  • ffERG (fullfältselektroretinografi)
  • mfERG (multifokalt ERG)
  • VEP (visual evoked potentials)
  • EOG (elektrookulografi)
  • OCT (optisk koherenstomografi), OCTA (OCT-angiografi)
  • FAF (fundus autofluorescens)
  • mörkeradaptationstest
  • visus
  • synfält
  • färgsinnestest.

Vid behov ska vissa av de elektrofysiologiska undersökningarna kunna utföras i narkos med tillgänglighet av en ögonläkare som på plats kan verifiera att mätresultaten är tillförlitliga. Elektrofysiologin bör göras enligt den rekommenderade standarden från ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision).

I de fall utredning har visat misstanke om hereditär RD (oavsett isolerad eller syndromatisk) ska genetisk utredning, rådgivning och uppföljning erbjudas (antingen på utredningskliniken eller hemortskliniken i samarbete med klinisk genetik). För patienter där den sjukdomsorsakande varianten inte har påvisats kan förnyad genetisk bedömning bli aktuell i samråd med klinisk genetik.

Diagnoskriterier

De olika typerna av hereditära RD diagnostiseras utifrån anamnes och undersökningsfynd vid elektrofysiologisk och genetisk undersökning.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser är:

  • funktionell synnedsättning
  • åldersrelaterad makuladegeneration
  • försenad synmognad (DVM delayed visual maturation) (spädbarn)
  • förvärvad RD:

- autoimmun retinopati inklusive cancerassocierad retinopati (CAR) och melanomassocierad retinopati (MAR). Observera: Vid misstanke om CAR och MAR måste utredning avseende malignitet initieras och svaret på den elektrofysiologiska utredningen ska inte inväntas

- läkemedelsorsakad retinopati

- retinopati orsakad av A-vitaminbrist

  • metabola och mitokondriella sjukdomar.

Diagnoskoder

H35.5 Hereditär retinaldystrofi

Behandling

Handläggning vid behandling

Levnadsvanor

En allmän rekommendation är att undvika rökning då detta är en känd riskfaktor för att utveckla andra retinala sjukdomar som exempelvis åldersrelaterad makuladegeneration.

Omhändertagande inom synrehabilitering

Remittering sker skyndsamt inom hemregionen till synenhet/syncentral för att etablera kontakt med synrehabiliteringsteam. Den exakta diagnosen behöver inte vara klar för att patienten ska remitteras dit. För barn är det särskilt viktigt att kontakt med synenhet/syncentral upprättas redan vid misstanke om RD. Elektrofysiologisk utredning och genetiskt svar ska inte inväntas. En funktionell synbedömning, råd om synstimulerande åtgärder samt en praktisk genomgång av aktuell synfunktion i vardagslivet behöver göras. Synhjälpmedel utfärdas enligt behov.

Psykologisk och psykosocial behandling

Etablering av kontakt med psykolog eller kurator är av stor vikt vid diagnostillfället eller tidigare under utredningen. Kontakt sker via synenheten/syncentralen eller via aktuell klinik.

Utbildning och stöd

Skolan har ansvar att ge eleven adekvata förutsättningar utifrån den aktuella synfunktionen. Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM) kan hjälpa skolan med detta stöd där exempelvis specialpedagogisk undervisning kan erbjudas (www.spsm.se).

Specialpedagogiska skolmyndigheten

Synenheten/syncentralen gör rutinmässigt besök i skolan eller på arbetsplatsen där en praktisk genomgång av elevens/arbetstagarens aktuella synfunktion, behov av synhjälpmedel samt specialbehov av miljöanpassning som exempelvis belysning sker.

Nutrition

Sammanfattningsvis tyder studier på att det kan finnas en viss fördelaktig effekt på progressionen av RP vid intag av kosttillskott som lutein, β-carotene och omega-3-fettsyror. Det vetenskapliga stödet är dock begränsat i dessa studier och ingen generell rekommendation kan ges.

Läkemedelsbehandling

Studier indikerar att Vitamin A-tillskott har en bromsande effekt beträffande den retinala degenerationens förlopp vid RP. Den enda studien som utvärderat effekten av vitamin A hos vuxna patienter med RD är en randomiserad kontrollerad studie från 1993. I denna studie inkluderades 601 patienter 18–49 år med icke-syndromal RP. Den enda och största studien där A-vitaminbehandling utvärderas hos barn med RP (patienter yngre än 18 år) är retrospektiv och utförd av Berson et al 2018. Studieupplägget är likvärdigt den förstnämnda studien. Sammanfattningsvis innehåller båda studier begränsningar då enbart de tre parametrarna visus, synfält och 30 Hz flicker (ett mått på tappfunktionen vid ERG-undersökning) har studerats för utvärdering av behandlingens effekt. Amplituden av 30 Hz flicker var den enda elektrofysiologiska parametern som utvärderades för att studera den retinala funktionen. Evidensgraden bedöms därför som låg. Således bör ingen aktiv rekommendation ges gällande behandling med vitamin A baserat på dessa studieresultat. A-vitaminbehandling kan dock övervägas om patienten så önskar efter att ha fått noggrann information. I dessa fall ska diagnosen stav-tappdystrofi vara fastställd kliniskt och genetiskt. Om påvisade mutationer i ABCA4-genen finns föreligger en kontraindikation.

Biverkningar som levertoxicitet och fosterskador måste beaktas. Kontraindikationer är graviditet, förhöjt intrakraniellt tryck, leversjukdom och etylmissbruk. Leverstatus (ASAT/ALAT, ALP, GT) ska kontrolleras innan behandlingsstart och därefter årligen. Barn behandlas enbart i samråd med barnläkare.

Dosering: Vitadral 30,2 mg/ml 7 droppar dagligen till vuxna och 3–4 droppar dagligen till barn (kräver licensmotivering).

Behandling av makulaödem

Prevalensen av cystiskt makulaödem (CME) med påverkan av den centrala synskärpan vid RP varierar mellan 10–50 %. Orsaken är okänd och ett flertal behandlingar finns beskrivna som exempelvis topikala/orala karbanhydrashämmare, intravitreala/orala steroider och intravitreala antiVEGF-injektioner. Sammanfattningsvis visar studier att topikala och orala karbanhydrashämmare har givit bäst resultat i form av ett bättre anatomiskt utfall med varierande effekt på synskärpan. Med tanke på biverkningsprofilen av orala karbanhydrashämmare, rekommenderas topikala karbanhydrashämmare i första hand, med dosering 1 droppe 3 gånger dagligen. Resultatet bör följas med visus och OCT (primärt 1–2 månad efter insatt terapi) och utvärderas regelbundet (förslagsvis var 3:e-6:e månad hos barn och årligen hos vuxna). Vid goda resultat kan behandlingen fortgå tills vidare. Återfall av CME är dock ofta förekommande. I den här specifika patientgruppen finns i dagsläget inte tillräcklig evidens för behandling med intravitreala steroid- eller anti-VEGF-injektioner vid makulaödem.

Kirurgisk behandling

Katarakt

Katarakt förekommer i större utsträckning hos patienter med RD jämfört med normalpopulationen. Det vetenskapliga stödet kring resultat efter kataraktoperationer hos denna patientgrupp är begränsat. Studier har visat att kataraktkirurgi gav synförbättring hos patienter med RP där det preoperativt fanns en OCT-mässigt bevarad struktur av bland annat fotoreceptorlagret. Det föreligger dock en ökad risk för problematik med instabil kapsel perioperativt, CME och efterstarr postoperativt jämfört med patienter med friska ögon som måste tas i beaktande. Enligt kliniskt beprövad erfarenhet rekommenderas att avvakta med att operera det andra ögat till efter minst 6 månader på grund av risk för sent debuterande CME. Sedvanliga postoperativa kontroller rekommenderas med tillägg av OCT före och efter operationen.

Näthinneavlossning vid RP

Den vetenskapliga dokumentationen är begränsad kring förekomst och handläggning av näthinneavlossning vid RP. Näthinneavlossning är mycket ovanligt vid RP (0,5 ‰). Olika typer av retinalrupturer har beskrivits som hästskorupturer, latticedegeneration med ruptur, retinal dialys och makulahål. I de studier som gjorts opererades sammanfattningsvis ungefär hälften av patienterna med vitrektomi och hälften med extern åtgärd (skleral buckling). De morfologiska operationsresultaten var goda med båda teknikerna. Resultat med intilliggande näthinna uppnåddes i cirka 90 % efter det första ingreppet. En liten, signifikant synförbättring rapporteras i båda grupperna som helhet. Visusvinsten begränsades av den underliggande retinala degenerationen som måste tas i beaktande vid näthinnekirurgi.

Näthinneavlossning vid X-bunden juvenil retinoschis

Det finns begränsad vetenskaplig dokumentation även kring handläggningen av näthinneavlossning vid X-bunden juvenil retinoschis (XLRS). Sjukdomen är förknippad med ökad risk för såväl näthinneavlossning som glaskroppsblödning vilket förekommer hos cirka 5 % av patienterna. I befintliga studier har näthinneavlossning företrädelsevis opererats med vitrektomi. Vid glaskroppsblödning är vitrektomi enda alternativet. Frekvensen av reoperationer ligger kring 10–44 %, men det slutgiltiga postoperativa anatomiska och funktionella resultatet var tillfredställande med cirka 79 % intilliggande näthinna och signifikant visusförbättring hos 74–80 % av patienterna. Vitreoretinal kirurgi kan således förbättra synen och ger också i många fall god anatomisk restitution.

Makulakirurgi

Den vetenskapliga dokumentationen är mycket begränsad gällande makulakirurgi vid RD. Makulaförändringar som epiretinala membran, vitreomakulär traktion samt makulahål förekommer i större utsträckning hos patienter med RD (framför allt vid RP). Fallstudier beskriver goda resultat efter kirurgi av makulahål och vitreomakulär traktion. Mindre retrospektiva studier beskriver ett fint anatomiskt resultat efter makulakirurgi men med begränsad visusvinst vid operation av epiretinala membran och makulahål. Det vetenskapliga stödet är sammanfattningsvis begränsat gällande makulakirurgi på patienter med RD. Varje fall måste därför handläggas individuellt där förväntad visusvinst och makulastatus vägs mot komplikationsrisken vid kirurgi.

Genterapi

Genterapi är i dagsläget den enda behandlingen som kan förbättra och stabilisera synfunktionen för vissa typer av retinala sjukdomar enligt det aktuella vetenskapliga stödet. Men hjälp av en så kallad virusvektor, ett ofarligt genmodifierat virus, transporteras den friska genen till mottagarens retinala celler genom en subretinal eller intraokulär injektion. En annan form av genterapi som kallas för antisens-oligonukleotid-terapi har nu också blivit aktuell. Med denna metod angrips genmutationen på mRNA-nivå i stället för att ersätta en muterad gen med en frisk. En fas II/III-studie med denna typ av genterapi pågår för Lebers kongenitala amauros med målgenen CEP290. Det finns nyligen startade, pågående och avslutade kliniska genterapistudier för följande retinala sjukdomar med målgenerna för behandling beskrivna i parentes:

  • Achromatopsi (CNGA3, CNGB3)
  • Bothnia dystrofi (RLBP1)
  • Choroideremi (CHM)
  • Lebers kongenitala amauros (RPE65, CEP290)
  • Retinitis pigmentosa (ChR2, MERTK, PDE6B, PDE6A, RHO, USH2A)
  • Stargardts sjukdom (ABCA4)
  • Ushers syndrom typ 1B (MYO7A)
  • Ushers syndrom typ 2 (USH2A)
  • X-bunden retinitis pigmentosa (RPGR)
  • X-bunden juvenile retinoschis (RS1)
  • Neovaskulär åldersrelaterad makuladegeneration (ett flertal målgener beskrivna, exempelvis endostation/angiostatin)
  • Torr åldersrelaterad makuladegeneration (sCD59)

Den första genterapin för kliniskt bruk, voretigene neparvovec, godkändes i USA 2017 av läkemedelsmyndigheten FDA. Den är enbart avsedd för sjukdomarna LCA eller RP med bialleliska patogena varianter i RPE65-genen. Läkemedlet godkändes inom EU 2018 och 2021 godkände NTrådet behandlingen i Sverige.

Information om pågående behandlingsstudier för specifika näthinnesjukdomar kan inhämtas på hemsidan clinicaltrials.gov.

ClinicalTrials.gov

Åtgärdskoder

AC005 elektroretinografi (ERG)

AC042 elektrookulografi (EOG)

AA092 visual evoked potentials

XCD10 elektrofysiologisk ögonundersökning (ERG, VEP)

AC008 färgsinnestest

AC031 synfältsundersökning (manuell)

AC022 optisk koherenstomografi (OCT)

XCK10 ögonbottenfotografering

XCD00 klinisk ögonundersökning i narkos

XS902 teambesök

XV005 ställningstagande till remiss eller provsvar utan närvarande patient

XV006 särskilt omfattande förberedelser eller efterarbete

DV063 rådgivande samtal

Utfärdande av intyg

Sjukskrivning, körkortsintyg samt övriga intyg utfärdas av behandlande läkare på hemkliniken.

Vårdnivå

Vid misstanke om hereditär RD bör elektrofysiologisk utredning erbjudas enligt denna riktlinje. Om klinisk/elektrofysiologisk utredning bekräftar RD ska besked om preliminär diagnos, inklusive förklaring av synhandikapp, prognos och forskningsläget lämnas i samband med den elektrofysiologiska undersökningen. Klinisk uppföljning ska sedan erbjudas regelbundet, förslagsvis årligen eller vartannat år på hemorten.

I samband med diagnos av RD bör genetisk diagnostik också erbjudas. Eftersom det tar en viss tid att analysera det genetiska provet kan besked inte lämnas i samband med den elektrofysiologiska undersökningen. Resultatet av den genetiska utredningen värderas tillsammans med elektrofysiologiska resultat innan besked lämnas till patienten och den behandlande läkaren på hemorten. Genetisk rådgivning via klinisk genetik bör också erbjudas.

Utredning, diagnostik och uppföljning sker inom vårdnivå sjukhusvård. Habilitering/rehabilitering sker via respektive synenhet/syncentral.

Ledtider för utredning och behandling

Vid misstanke om RD ska remiss för elektrofysiologisk utredning initieras och prioritering görs av vederbörande instans för utredning och behandling.

Remittering sker skyndsamt inom aktuell region till synenhet/syncentral för att etablera kontakt med synrehabiliteringsteam.

Uppföljning

Efter den elektrofysiologiska undersökningen ansvarar inremitterande läkare för att kompletterande utredningar som till exempel MR, blodprover och syndromutredning på andra kliniker görs via hemkliniken. Om förnyad elektrofysiologisk undersökning behövs skrivs ny remiss.

Kontinuerlig klinisk uppföljning bör erbjudas (varje till vart tredje år) av ögonklinik på patientens hemort. Uppföljningsintervallen bör individanpassas. Dessa besök är ofta tidskrävande på grund av behovet av noggrann genomgång av aktuella och äldre undersökningar, information till patienten kring det genetiska provsvaret och sjukdomsförloppet, information kring forskningsläget exempelvis beträffande olika nya behandlingar och omfattande intygsskrivande. Detta innebär att dessa besök kan kräva dubbel mottagningstid och/eller teambesök.

Följande undersökningar kan vara av värde:

  • Refraktionerad synskärpa på avstånd och nära håll
  • Klinisk ögonundersökning (för att upptäcka exempelvis katarakt och makulaödem)
  • Synfält
  • OCT (bland annat för bedömning av makulaödem och status beträffande den ellipsoida zonen som mått på fotoreceptorlagret)
  • Fundus autofluorescens (FAF)

Vidare är det mycket viktigt med remiss till synenhet/syncentral och fortlöpande kontakt mellan den specialiserade ögonsjukvården och personalen vid synenheten/syncentralen kring patienten.

Förnyad elektrofysiologisk undersökning kan vara av värde även vid genetisk definierad sjukdom för att värdera progresstakt och görs då efter 3–5 år.

Frågor som gäller körkort och vapeninnehav ska skötas på hemorten. Patient med nattblindhet kan, i tillämpliga fall, ansöka om dispens för körkort i dagsljus efter rekommendation av ögonläkare om tillräckliga synfält och synskärpa föreligger.

Kvalitetsuppföljning

Kvalitetsindikatorer

  • Utredningstid - tid från remiss tills elektrofysiologisk utredning är gjord.
  • Utredningstid narkos - tid från remiss tills elektrofysiologisk utredning i narkos är gjord.
  • Genetisk utredning - andelen patienter med elektrofysiologiskt fastställd klinisk RD-diagnos som genomgått genetisk utredning.
  • Genetisk diagnos - andelen patienter med elektrofysiologiskt fastställd klinisk RD-diagnos med klar genetisk diagnos.
  • Synenhetskontakt - andelen patienter med elektrofysiologiskt fastställd klinisk RD-diagnos som är inskrivna vid synenhet/syncentral.

Uppgifter kring rehabilitering kan hämtas från Svenskt kvalitetsregister för rehabilitering vid synnedsättning (SKRS).

CROM (clinical reported outcome measures – journaldata)

Diagnoskoder

H35.5 Hereditär retinaldystrofi

Åtgärdskoder

AC005 elektroretinografi (ERG)

AC042 elektrookulografi (EOG)

AA092 visual evoked potentials (VEP)

XCD10 elektrofysiologisk ögonundersökning (ERG, VEP) i narkos

XV005 ställningstagande till remiss eller provsvar utan närvarande patient

XV006 särskilt omfattande förberedelser eller efterarbete

XS902 teambesök

DV063 rådgivande samtal

PROM (patient reported measure outcome)

Referenserna 40-53 gäller generellt för hela avsnittet om PROM.

PREM (patient reported experience measures)

Riktade frågeformulär till barn och vårdnadshavare.

Relaterad information

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2022-10-31
Godkänt av:
Nationella programområden ögonsjukdomar