Hitta på sidan

Hypogonadism hos män

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Vid medfödd eller prepubertalt insättande testosteronbrist uteblir normal pubertetsutveckling. Barn med misstänkt testosteronbrist bör handläggas inom specialiserad vård.

Primärvården hanterar

  • Primär bedömning och utredning 
  • Behandling och uppföljning av okomplicerat, stabilt tillstånd

Specialistvården hanterar

  • Misstänkt primär hypogonadism 
  • Hypogonadism vid fertilitetsönskan

Remissrutiner

Remissindikation till urolog

  • Misstanke om primär hypogonadism 
  • Hypogonadism hos män med fertilitetsönskan

Remisser skrivs i första hand till närmast belägna mottagning

Remisskoder

  • Urologmottagningen Sunderbyn: lburomb 
  • Urologmottagningen Piteå: peurom 
  • Urologmottagningen Gällivare: geurom

Omfattning av kunskapsstödet

Den här rekommendationen omfattar hypogonadism hos vuxna män.

Om hälsotillståndet

Testosteron är viktigt för utveckling och bibehållande av manlig sexuell funktion men också för normal funktion av andra organ exempelvis muskler, skelett, erytropoes och kognitiv funktion.

Definition

Den kliniska definitionen av hypogonadism bygger på en kombination av låg koncentration av testosteron och symtom på testosteronbrist.

Förekomst

Prevalensen för hypogonadism är 2 % i åldersgruppen 40—60 år och 5 % för män över 60 år. Hypogonadism är vanligare bland äldre, överviktiga män och män med annan sjukdom eller nedsatt allmäntillstånd.

Orsaker

Testosteron produceras i testikelns Leydigceller. Det regleras av LH (luteiniserande hormon) som utsöndras från hypofysen. Testosteron är bundet till SHBG (könshormonbindande globulin).

Testosteronbrist kan uppkomma när som helst i livet och orsakas av tillstånd som direkt eller indirekt påverkar testiklarnas hormonproduktion eller hypotalamus-hypofys-gonad axeln. Det är normalt att testosteronnivåerna successivt sjunker med stigande ålder.

Indelning av hypogonadism:

  • primär hypogonadism – nedsatt testosteronproduktion i testiklar
  • sekundär hypogonadism – låg testosteronproduktion på grund av nedsatt funktion i hypotalamus och hypofys
  • funktionell hypogonadism – oftast kombinerad.

Primär hypogonadism

Orsaker:

  • medfödda – Klinefelters syndrom (vanligast), anorki, testikelskada
  • sjukdomar – tumör, orkit, njursvikt, malnutrition, autoimmun sjukdom
  • behandlingar – läkemedel (särskilt cytostatika), strålning mot testiklar
  • skador – trauma, yttre skador på testiklarna
  • annat – högt alkoholintag, miljögifter
  • okänd orsak.

Sekundär hypogonadism

Orsaker:

  • endokrina – hyperprolaktinemi, hypotyreos
  • medfödda – Kallmanns syndrom, idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism
  • behandlingar – läkemedel (opioider, glukokortikoider, neuroleptika), kirurgi eller strålning i hypofysregionen
  • sjukdomar – hemokromatos, talassemi, granulomatösa sjukdomar eller njursvikt
  • infektioner.

Funktionell hypogonadism

Funktionell hypogonadism ses ofta hos äldre män med åldersrelaterad minskning av testosteron, särskilt vid metabolt syndrom med övervikt och typ 2-diabetes. Funktionell hypogonadism kan vara reversibel om bakomliggande orsak identifieras och behandlas.

Utredning

Symtom

Specifika symtom

  • minskad förekomst av morgonerektion
  • nedsatt libido, impotens
  • gynekomasti
  • blodvallningar och nattliga svettningar
  • minskad kropps- och ansiktsbehåring
  • små, mjuka testiklar
  • utebliven pubertetsutveckling.

Ospecifika symtom

  • minskad muskelmassa
  • bukfetma, ökad mängd subkutant fett
  • nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov
  • koncentrationssvårigheter och depressiva tankar
  • normokrom, normocytär anemi
  • nedsatt bentäthet.

Anamnes

  • viktförändring
  • förändring av testiklar
  • fertilitet
  • rökning, alkoholkonsumtion och droger – inklusive anabola steroider, opiater
  • kronisk sjukdom – diabetes, sömnapné, hjärt- och kärlsjukdom osteoporos
  • cancer – inklusive behandling med strålning, cytostatika,
  • läkemedel – inklusive kosttillskott.

Status

  • allmäntillstånd – inspektion muskelmassa, bukfetma, bröststorlek
  • hjärta och blodtryck – alltid inför behandling
  • hud – hårväxt
  • överväg prostatapalpation – alltid inför behandling hos män > 45 år
  • lukt – nedsatt vid Kallmans syndrom
  • längd, vikt, BMI.

Genitalia

  • penis – storlek, hypospadi
  • testiklar – retention, konsistens (normala, mjuka), storlek (gärna med orkidometer), resistenser
  • testikelvolym – 15–25 mL är normalt.

Handläggning vid utredning

  • Vid specifika symtom – kontrollera testosteron.
  • Vid ospecifika symtom – symtomen kan förekomma vid normalt åldrande, övervikt, kronisk sjukdom, hypotyreos eller depression. Överväg kontroll av testosteron utifrån en individuell bedömning. 

Handläggning vid påvisad testosteronbrist

  • Lågt testosteron och högt LH talar för primär hypogonadism, utredning inom specialiserad vård rekommenderas.
  • Lågt testosteron och lågt LH talar för sekundär hypogonadism, gör en genomgång av läkemedel, alkohol och droger. Överväg därefter utredning inom specialiserad vård.
  • Lågt testosteron och lågt till normalt LH – överväg kontroll av ferritin vid misstanke om hemokromatos, bedöm ålder, vikt och om metabolt syndrom föreligger.

Provtagningar

Laboratorieprover

Ta testosteron fastande mellan kl 07–10 efter en normal nattvila. Vid tolkning av testosteronvärde, beakta felkällor.

  • > 12 nmol/L – sannolikt normalt, ingen ytterligare provtagning krävs.
  • 8–12 nmol/L – gråzon, kan vara normalvärde eller brist, överväg ny provtagning.
  • < 8 nmol/L – sannolik brist, kontrollera testosteron, LH, SHBG och prolaktin.
Tolkning av testosteronvärde
  • Födointag i anslutning till provtagning (inom 3 timmar) kan reducera testosteronvärdet.
  • Fysisk ansträngning, stress eller akut sjukdom kan ge falskt låga nivåer.
  • Rökning och sexuell aktivitet ger temporär ökning.
  • Lågt SHBG innebär att mängden fritt aktivt testosteron är högre än vid högt SHBG. Vid ett lågt SHBG behöver således ett lågt testosteronvärde ej betyda att hypogonadism föreligger. 
Prover inför testosteronbehandling
  • Hb, EVF – eftersom behandling kan ge polycytemi
  • LDL, HDL, kolesterol, triglycerider
  • PSA – hos män > 45 år

Diagnoskriterier

För diagnos manlig hypogonadism krävs minst två prover med låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling av patienter med testosteronbrist associerad med övervikt eller diabetes:

  • Rekommendera i första hand livsstilsåtgärder inklusive viktnedgång till män över 50 år med metabolt syndrom eller bukfetma.
  • Överväg testosteronbehandling vid symtom förenliga med testosteronbrist och upprepade testosteronvärden < 8 nmol/L.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

  • Ta prover inför testosteronbehandling och bedöm eventuella kontraindikationer.
  • Välj i första hand transdermal applikation, då effekten kan utvärderas snabbare.
  • Depåinjektion finns men används främst vid längre behandlingstid inom specialiserad vård.
  • Planera för uppföljning och utvärdering.

Uppföljning

  • Utvärdera symtomreduktion 3–6 månader respektive 12 månader efter insatt behandling och avsluta behandlingen vid utebliven effekt.
  • Kontrollera testosteron, Hb och EVF, PSA, blodfetter samt blodtryck.
  • Testosteronvärdet bör vara > 12 nmol/L, gärna 12–20 nmol/L vid transdermal applikation. Undvik testosteronvärde > 30 nmol/L.
  • Ompröva behandlingsindikationen årligen.
  • Vid polycytemi, reducera testosterondosen (eftersträva lägsta symtomlindrande dos). Om utebliven effekt, handlägg enligt rekommendation för polycytemi.

Komplikationer

  • Testosteronbrist ökar risk för utveckling av osteoporos och kan påverka fertiliteten.
  • Testosteronsubstitution ger nedsatt spermieproduktion med påverkan på fertiliteten.