Hypogonadism hos män

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvården hanterar

Primär bedömning och utredning
Behandling och uppföljning av okomplicerat, stabilt tillstånd

Specialistvården hanterar

Misstänkt primär hypogonadism
Hypogonadism vid fertilitetsönskan

Remissrutiner

Remissindikation till urolog

Misstanke om primär hypogonadism
Hypogonadism hos män med fertilitetsönskan

Remisser skrivs i första hand till närmast belägna mottagning

Remisskoder

Urologmottagningen Sunderbyn: lburomb
Urologmottagningen Piteå: peurom
Urologmottagningen Gällivare: geurom

Omfattning av kunskapsstödet

Den här rekommendationen omfattar hypogonadism hos vuxna män.

Om hälsotillståndet

Vid medfödd eller prepubertalt insättande testosteronbrist uteblir normal pubertetsutveckling. Barn med misstänkt testosteronbrist bör handläggas inom specialiserad vård.

Testosteron är viktigt för utveckling och bibehållande av manlig sexuell funktion men också för normal funktion av andra organ exempelvis muskler, skelett, erytropoes och kognitiv funktion.

Definition

Den kliniska definitionen av hypogonadism bygger på en kombination av låg koncentration av testosteron och symtom på testosteronbrist

Förekomst

Prevalensen för hypogonadism är 2 % i åldersgruppen 40-60 år och 5 % för män över 60 år. Hypogonadism är vanligare bland äldre, överviktiga män och män med annan sjukdom eller nedsatt allmäntillstånd.

Orsaker

Testosteron produceras i testikelns Leydigceller. Det regleras av LH (luteiniserande hormon) som utsöndras från hypofysen. Testosteron är bundet till SHBG (könshormonbindande globulin).

Testosteronbrist kan uppkomma när som helst i livet och orsakas av tillstånd som direkt eller indirekt påverkar testiklarnas hormonproduktion eller hypothalamus-hypofys-gonad axeln. Det är normalt att testosteronnivåerna successivt sjunker med stigande ålder.

Indelning av orsaker:

primär hypogonadism – nedsatt testosteronproduktion i testiklar
sekundär hypogonadism – låg testosteronproduktion på grund av nedsatt funktion i hypotalamus och hypofys
övrig hypogonadism – oftast kombinerad

Primär hypogonadism

Medfödda – Klinefelters syndrom (vanligast), anorki, testikelskada
Sjukdomar – tumör, orkit, njursvikt, malnutrition, autoimmun sjukdom
Behandlingar – läkemedel (särskilt cytostatika), strålning mot testiklar
Skador – trauma, yttre skador på testiklarna
Annat – högt alkoholintag, miljögifter
Okänd orsak

Sekundär hypogonadism

Endokrina – hyperprolaktinemi, hypotyreos
Medfödda – Kallmanns syndrom, idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism
Behandlingar – läkemedel (opioider, glukokortikoider, neuroleptika), kirurgi eller strålning i hypofysregionen
Sjukdomar – hemokromatos, talassemi, granulomatösa sjukdomar eller njursvikt
Infektioner

Övrig hypogonadism

Hypogonadism ses ofta hos äldre män med åldersrelaterad minskning av testosteron, särskilt vid metabolt syndrom med övervikt och typ 2 diabetes.

Utredning

Symtom

Specifika

Minskad förekomst av morgonerektion
Nedsatt libido, impotens
Gynekomasti
Blodvallningar och nattliga svettningar
Minskad kropps- och ansiktsbehåring
Små, mjuka testiklar
Utebliven pubertetsutveckling

Ospecifika

Minskad muskelmassa
Bukfetma, ökad mängd subkutant fett
Nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov
Koncentrationssvårigheter och depressiva tankar
Normokrom, normocytär anemi
Nedsatt bentäthet

Anamnes

Viktförändring
Förändring av testiklar
Fertilitet
Rökning, alkoholkonsumtion och droger – inklusive anabola steroider, opiater
Kronisk sjukdom – diabetes, sömnapné, hjärt- och kärlsjukdom osteoporos
Cancer – inklusive behandling med strålning, cytostatika,
Läkemedel – inklusive kosttillskott

Status

Allmäntillstånd – inspektion muskelmassa, bukfetma, bröststorlek
Hjärta och blodtryck – alltid inför behandling
Hud – hårväxt
Överväg prostatapalpation – alltid inför behandling hos män > 45 år
Lukt – nedsatt vid Kallmans syndrom
Längd, vikt, BMI

Genitalia

Penis – storlek, hypospadi
Testiklar – retention, konsistens (normala, mjuka), storlek (gärna med orkidometer), resistenser
Testikelvolym – 15-25 mL är normalt

Handläggning vid utredning

Vid specifika symtom – kontrollera testosteron.
Vid ospecifika symtom – symtomen kan förekomma vid normalt åldrande, övervikt, kronisk sjukdom, hypotyreos eller depression. Överväg kontroll av testosteron utifrån en individuell bedömning.

Handläggning vid påvisad testosteronbrist

Lågt testosteron och högt LH talar för primär hypogonadism, utredning inom specialiserad vård rekommenderas.
Lågt testosteron och lågt LH talar för sekundär hypogonadism, gör en genomgång av läkemedel, alkohol och droger. Överväg därefter utredning inom specialiserad vård.
Lågt testosteron och lågt-normalt LH – överväg kontroll av ferritin vid misstanke om hemokromatos, bedöm ålder, vikt och om metabolt syndrom föreligger.

Provtagningar

Laboratorieprover

Ta testosteron fastande mellan kl 07-10 efter en normal nattvila. Vid tolkning av testosteronvärde, beakta felkällor.

> 12 nmol/L – sannolikt normalt, ingen ytterligare provtagning krävs.
8-12 nmol/L – gråzon, kan vara normalvärde eller brist, överväg ny provtagning.
< 8 nmol/L – sannolik brist, kontrollera testosteron, LH, SHBG och prolaktin.

Tolkning av testosteronvärde

Födointag i anslutning till provtagning (inom 3 timmar) kan reducera testosteronvärdet.
Fysisk ansträngning, stress eller akut sjukdom kan ge falskt låga nivåer.
Rökning och sexuell aktivitet ger temporär ökning.
Lågt SHBG innebär att mängden fritt aktivt testosteron är högre än vid högt SHBG.

Prover inför testosteronbehandling

Hb, EVF – eftersom behandling kan ge polycytemi
LDL, HDL, kolesterol, triglycerider
PSA – hos män > 45 år

Diagnoskriterier

För diagnos manlig hypogonadism krävs minst två prover med låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling av patienter med testosteronbrist associerad med övervikt eller diabetes:

rekommendera i första hand livsstilsåtgärder inklusive viktnedgång till män över 50 år med metabolt syndrom eller bukfetma.
överväg testosteronbehandling vid symtom förenliga med testosteronbrist och upprepade testosteronvärden < 8 nmol/L.
överväg provbehandling under 3-6 månader vid symtom förenliga med testosteronbrist och upprepade testosteronvärden 8-12 nmol/L.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Ta prover inför testosteronbehandling och bedöm eventuella kontraindikationer.
Välj i första hand transdermal applikation, då effekten kan utvärderas snabbare.
Depåinjektion finns men används främst vid längre behandlingstid inom specialiserad vård.
Planera för uppföljning och utvärdering.

En normaliserad testosteronnivå vid metabolt syndrom eller typ 2 diabetes minskar insulinresistensen och förbättrar ofta blodsocker, blodtryck och blodfetter.

Uppföljning

Utvärdera symtomreduktion 3-6 månader respektive 12 månader efter insatt behandling och avsluta behandlingen vid utebliven effekt.
Kontrollera testosteron, Hb och EVF, PSA, blodfetter samt blodtryck.
Testosteronvärdet bör vara > 12 nmol/L, gärna 12-20 nmol/L vid transdermal applikation. Undvik testosteronvärde > 30 nmol/L.
Ompröva behandlingsindikationen årligen.
Vid polycytemi, reducera testosterondosen (eftersträva lägsta symtomlindrande dos). Om utebliven effekt, handlägg enligt rekommendation för polycytemi.

Komplikationer

Testosteronbrist ökar risk för utveckling av osteoporos och kan påverka fertiliteten.
Testosteronsubstitution ger nedsatt spermieproduktion med påverkan på fertiliteten.