Benign prostatahyperplasi

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvården hanterar

Basal utredning och behandling samt uppföljning av stabila patienter

Specialistvården hanterar

Vidare utredning och behandling i de fall där primärvårdens insatser ej räcker
Välgrundad misstanke enligt SVF prostatacancer

Remissrutiner

Remissindikation till urolog

Behov av vidare diagnostik av bakomliggande orsak efter basal utredning
Uttalade besvär, eller signifikanta besvär trots farmakologisk behandling
Bedömning för komplikationer, ex. upprepade infektioner och urinretention
Välgrundad misstanke enligt SVF prostatacancer
Indikation för vidare utredning enligt SVF som ej hanteras i primärvård

Remissrutin till SVF

Remissmottagare är geografiskt närmsta urologmottagning
Märk remissen ”SVF prostatacancer”, eller annan SVF om så är fallet

Remisskoder

Urologmottagningen Sunderbyn: lburomb
Urologmottagningen Piteå: peurom
Urologmottagningen Gällivare: geurom

Urologbakjour konsulteras gärna för diskussion innan remiss vid oklarheter

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation beskriver handläggning av nedre urinvägssymtom (LUTS, lower urinary tract symptoms), orsakad av benign prostatahyperplasi.

Om hälsotillståndet

Definition

LUTS är ett samlingsnamn för lagrings- eller tömningssymtom från nedre urinvägarna hos män och kvinnor. Begreppet tar inte hänsyn till symtomens genes.

Hos majoriteten av män växer prostata under livet och blir med tiden förstorad. Förstoring i sig behöver inte ge några besvär. Prostatastorleken behöver inte korrelera med graden av besvären. Prostataförstoring är inte ett förstadium till cancer.

Symtomgivande benign prostatahyperplasi beskrivs som triaden

förstorad prostata
nedre urinvägssymtom
nedsatt urinflödeshastighet

Normalvärden för miktion

Dygnsurinvolym: 1,5–2,5 liter.
Antal miktioner/dygn: 8 eller färre.
Funktionell blåskapacitet: 3–6 dl (motsvarar största registrerade miktionsvolym).
Medelmiktionsvolym: 2–3 dl.
Tid mellan blåstömningar dagtid: 3–4 timmar.

Tidsmiktion för män innebär det antal sekunder det tar att miktera den första decilitern. Normalvärde är under 12 sekunder, över 16 sekunder antyder avflödeshinder.

Förekomst

Symtom från nedre urinvägarna är vanligt hos män och prevalensen ökar med stigande ålder. Besvären påverkar ofta livskvaliteten negativt.

Utredning

Symtom

Nedre urinvägssymtom kan indelas utifrån följande ursprung:

urinblåsans lagringsförmåga (lagringssymtom)
själva miktionen (tömningssymtom)
symtom strax efter miktionen (postmiktionssymtom).

Lagringssymtom är

frekventa miktioner, nokturi (blåstömningar nattetid)
små volymer
plötslig tvingande trängning
ansträngnings- eller trängningsinkontinens.

Tömningssymtom är

startsvårigheter
svag stråle
långvarig miktion, avbrott i miktionen
behov att krysta.

Postmiktionssymtom är

efterdropp
känsla av ofullständig tömning.

Anamnes

Symtom – debut, förlopp, typ och grad av besvär.
Påverkan på livskvalitet.
Sexuell funktion.
Urinvägsinfektion – pågående eller nyligen genomgången.
Andra sjukdomar – särskilt hjärtsvikt, diabetes, yrsel, neurologisk åkomma, ryggbesvär.
Ärftlighet – särskilt cancer i prostata.
Läkemedel.
Trauma i perineum eller urinvägar – även kirurgi eller kateterisering.

Status

Allmäntillstånd.
Bukpalpation.
Yttre genitalia – främst uretramynningen.
Prostatapalpation.
Neurologstatus vid behov.

Handläggning vid utredning

Överväg behov av utredning avseende prostatacancer.
Överväg kontroll av eventuell residualurin.

För att kunna bedöma typ och grad av besvär rekommenderas mätning av miktion och symtomskattning. Laboratorieprover bör övervägas i differentialdiagnostiskt syfte.

Mätning av dryck och urinmängd i två dygn ger information om blåskapacitet, miktionsfrekvens och dryckesmängd.
Tidsmiktionsmätningar ger en skattning av eventuell obstruktion och bör utföras upprepade gånger.
Symtomskattning avseende prostatabesvär (IPSS) skattar graden av nedre urinvägssymtom.
Se över om aktuella läkemedel bidrar till besvären (även receptfria och kosttillskott).

Mätning av dryck och urinmängd blankett.pdf

Tidsmiktionslista blankett 22-02-24.pdf

Symtomskattning prostatabesvär blankett 22-02-24.pdf

Provtagningar

Laboratorieprover

PSA-prov bör tas vid snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär. PSA bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia.

Kreatinin (eGFR) – vid misstanke om njurpåverkan.
Urinsticka – särskilt vid misstanke om hematuri eller diabetes mellitus.
Urinodling – vid infektionsmisstanke.

Differentialdiagnoser

Ökad diures:

polyuri, nokturn polyuri och nokturi med bakomliggande orsaker.

Lagringssymtom:

urinvägsinfektion och akut bakteriell prostatit
urinvägskonkrement
urinvägscancer
kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom
detrusorinstabilitet
neurogen blåsrubbning.

Tömningssymtom:

prostatacancer
blåssten
blåshalsobstruktion och uretrastriktur.

Behandling

Handläggning vid behandling

Patienten bör få råd om egenvård och behandling av eventuell förstoppning.

Graden av symtom och påverkan på livskvaliteten styr val av övrig behandling.

Behandlingsval utifrån besvär:

Vid lindriga besvär (riktvärde < 8 IPSS) rekommenderas egenvård.
Vid måttliga besvär (riktvärde 8–19 på IPSS) rekommenderas tillägg av läkemedelsbehandling.
Vid uttalade besvär (riktvärde >19 på IPSS) bör kirurgisk behandling övervägas. Läkemedelsbehandling bör provas men kan över tid vara otillräcklig.

Egenvård

Råd som patienten kan prova i symtomlindrande syfte:

blåsträning (hålla emot miktionsreflexen tills den lugnar sig) vid övervägande lagringssymtom
två täta blåstömningar i rad, med fem minuters mellanrum
viktnedgång vid behov
minskat intag av koffein och alkohol
minskat vätskeintagkvällstid eller inför vissa aktiviteter.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

På indikationen symtomgivande BPH finns följande två dominerande typer av läkemedel:

alfareceptorblockerare
5-alfareduktashämmare.

Kombinationsbehandling med alfareceptorblockerare och 5-alfareduktashämmare kan övervägas vid misstänkt uttalad prostataförstoring.

Effekt av insatt läkemedelsbehandling bör utvärderas med mätning av miktion och symtomskattning.

Alfareceptorblockerare

Alfareceptoblockerare minskar urinflödesmotståndet och har effekt inom 2–4 veckor. Vid utebliven effekt efter 6 veckors behandling rekommenderas utsättning.

5-alfareduktashämmare

5-alfareduktashämmare minskar körtelstorleken upp till 20 %. Tänk på att 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet inom ett år vid godartad prostataförstoring.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling bör utvärderas efter sex månader då alfareceptorblockerare kan sättas ut på prov i tre veckor. Om utsättningsförsöket lyckas fortsätter patienten med enbart 5-alfareduktashämmare.

Annan symtomlindrande behandling

Andra läkemedel som kan lindra LUTS-symtom är antikolinergikum eller beta-3-adrenoceptoragonist vid uttalade lagringssymtom.

Fosfodiesterashämmare kan provas vid tömningsbesvär, särskilt vid samtidig erektil dysfunktion.

Annan behandling vid kroniskt avflödeshinder

Vid kroniskt avflödeshinder och där kirurgisk intervention inte är aktuell kan ren intermittent kateterisering (RIK) eller kateter övervägas.

Kirurgisk behandling

Det finns flera olika kirurgiska åtgärder som kan vara aktuella.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Klinisk uppföljning

Läkemedelsbehandling bör utvärderas regelbundet. Vid känd BPH aktualiseras ny bedömning vid försämrade symptom.

Återremiss till primärvård är aktuell vid utrett, stabilt tillstånd. Återremissen anger lämplig fortsatt behandling och indikation för ny specialistremiss.

Komplikationer

Kroniskt avflödeshinder kan leda till olika komplikationer:

kronisk retention med risk för bestående njurfunktionspåverkan
bestående blåsskada på grund av övertänjning
blåssten
återkommande hematuri
upprepade urinvägsinfektioner.