Hitta på sidan

Stroke och TIA – tidiga insatser och vård

Nationellt vårdförlopp med regionala tillägg.

Omfattning av kunskapsstödet

Vårdförloppet omfattar utredande och behandlande åtgärder. Det inleds vid misstanke om stroke inklusive subarachnoidalblödning eller TIA och avslutas inför utskrivning av patient från strokeenhet eller vid överflyttning av patient till annan specialiserad vård.

En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.

Vårdnivå och samverkan

En första kontakt med vården kan ske via 1177, larmcentral (112), primärvård eller akutmottagning. Kontakt kan också tas från ambulans, slutenvårdsenhet eller kommunal vård och omsorg. Den centrala delen av vårdförloppet sker inom strokeenhetsvården. För multisjuka personer med stort omvårdnadsbehov bör läkarbeslut fattas om annan vårdform är aktuell vid eventuellt strokeinsjuknande.

Patienter som förs över till neurokirurgisk avdelning eller till neurointensivvård under neurokirurgiskt ansvar för högspecialiserad behandling (intracerebrala blödningar med behov av neurokirurgisk intervention och subarachnoidalblödning - SAB utgår ur vårdförloppet, liksom patienter som överförs till kärlkirurgisk enhet för karotiskirurgi. Dessa patienter kan efter behandling vid behov återföras till vårdförloppet för fortsatt vård och rehabilitering vid strokeenhet. Se avsnittet Ingång och Utgång för fler anledningar till utgång ur vårdförlopp.

Avgränsning för vårdförloppet

Vårdförlopp Stroke och TIA -tidiga insatser och vård, omfattar de första dygnen efter insjuknandet.

I vårdförloppet Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering, beskrivs utskrivningsprocessen, fortsatt rehabilitering i sluten och öppen vård samt strukturerad uppföljning med insatser i specialiserad vård, primärvård i regionen samt kommunal vård och omsorg.

Om hälsotillståndet

Definition

Stroke är ett samlingsnamn för sjukdomar som påverkar hjärnas kärl och ger upphov till akuta neurologiska symtom. Akuta neurologiska symtom eller bortfall kan vara

  • halvsidig förlamning eller halvsidigt känselbortfall
  • tal- och/eller språkpåverkan
  • synfältsbortfall
  • ögonmotorikrubbning
  • förvirring
  • yrsel och/eller koordinationsstörning
  • mycket snabbt insättande svår huvudvärk.

Symtomen ska kvarstå minst 24 timmar eller leda till döden, och inte ha någon annan uppenbar orsak än kärlsjukdom, för att definieras som stroke. Om symtomen beror på ischemi och varar kortare tid än 24 timmar definieras tillståndet som en transitorisk ischemisk attack (TIA) [1] .

Förekomst

Incidens

Årligen insjuknar cirka 25 000 personer i stroke och 10 000 i TIA [1] . Antalet strokefall har minskat under senare år. Strokeincidensen ökar dock med stigande ålder och fyra av fem patienter som insjuknar är över 65 år. Dock är patienter som genomgått SAB vanligen yngre och drygt hälften är i arbetsför ålder. Stroke kan förekomma i alla åldrar, även hos barn [2] [3] .

Prevalens

Prevalensen, det vill säga antal personer som lever och har haft en stroke tidigare i livet, uppskattades 2015 till cirka 200 000 personer, det vill säga 1 942 per 100 000 personer [4] .

Orsaker

I Sverige orsakas stroke i 85 procent av fallen av en blodpropp (akut ischemisk stroke). I cirka tio procent av fallen orsakas den av en blödning inne i hjärnvävnaden (intracerebral blödning), medan cirka fem procent beror av en spontan blödning mellan hjärnhinnorna (subaraknoidalblödning; SAB) [3] .

Sjukdomsförlopp

Var femte person som får stroke avlider inom tre månader [3] . De som överlever får ofta någon form av kvarstående motoriska eller kognitiva funktionsnedsättningar. Problem med sensorik, balans, kommunikation, tal och språk är också vanliga. Stroke är den tredje vanligaste orsaken till funktionsnedsättningar [2] .

Hur patienter tar kontakt med vården

Ungefär tre av fyra patienter med stroke kommer till akutsjukhus med ambulans och första vårdkontakt är oftast via 112 men också via 1177 [3]. En mindre andel strokepatienter söker direkt på akutmottagning, alternativt tar de kontakt med primärvård eller närakut först och hänvisas då akut vidare till akutmottagning. Akut behandling av stroke sker primärt inom akutsjukvården.

Ingång och utgång

Ingång i vårdförloppet

Ingång i vårdförloppet sker vid misstanke om akut stroke, inklusive SAB, och TIA, hos patienter som är över 16 eller 18 år (varierar regionalt) med plötsligt påkomna akuta neurologiska symtom eller bortfall

  • där första kontakt tas via 1177, larmcentral (112), primärvård eller akutmottagning
  • som efter intervention på neurokirurgisk enhet förs över till strokeenhet
  • som efter intervention på kärlkirurgisk enhet förs över till strokeenhet.

Diagnoskoder som kan vara aktuella i vårdförloppet

Diagnoskoder från Riksstrokes diagnoslathund [5] :

  • Cerebral infarkt, ICD-kod I63
  • Intracerebral blödning, ICD-kod I61
  • Transitorisk ischemisk attack (TIA), ICD-kod G45 (inte G45.4)
  • Subaraknoidalblödning (SAB), ICD-kod I60

Vissa patienter som inkommer med misstänkt stroke eller TIA har annan, icke-neurovaskulär, orsak till sina symtom, som till exempel hypoglykemi, intoxikation, andra metabola/endokrina rubbningar, migrän, epilepsi, andra kramper, perifer pares eller psykiatriska tillstånd.

Exempel på tillstånd som kan förväxlas med stroke och TIA och som därmed inte ingår i vårdförloppet
  • Traumatisk subaraknoidalblödning, ICD-kod S06.6
  • Transitorisk global amnesi, ICD-kod G45.4
  • Andra specificerade intrakraniella skador, ICD-kod S06.8 (traumatisk cerebellär blödning, traumatisk intrakraniell blödning UNS)

Utgång ur vårdförloppet

Utmärkande för patienter med SAB, men också en del intracerebrala blödningar, är att de inte vårdas på strokeenhet som första vårdnivå då de behöver akut neurokirurgisk och neurointerventionell behandling. De ska då utan dröjsmål överföras till neurokirurgisk klinik.

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

  • om stroke eller TIA diagnos avskrivs
  • inför utskrivning från strokeenhet (se film WebbStrokeKompetensUtbildning; Webb-SKU: Vårdkedjan)
  • vid beslut om palliativ vård i livets slutskede enligt Nationellt vårdprogram för palliativ vård [6]
  • om patienten förs över till neurokirurgisk enhet
  • om patienten överförs till kärlkirurgisk enhet
  • om patienten under neurokirurgiskt ansvar förs över till intensivvård.

Flödesschema för vårdförloppet

Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.

Flödesschema för vårdförlopp stroke och TIA - tidiga insatser och vård.

Vårdförloppets åtgärder

Åtgärderna utgår från Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) för vård vid stroke [1] . I första hand refereras till åtgärder som bör erbjudas (prioritet 1–3) respektive kan erbjudas (prioritet 4–7) nivå. För vissa åtgärder saknas referens i NR. För dessa anges referens för visad effekt.

En central del i vårdförloppet är strokeenheten. Det är en slutenvårdsenhet som enbart eller övervägande tar hand om personer som har fått stroke. Även patienter med TIA bör vårdas på strokeenhet. Den goda effekten av strokeenhetsvård är evidensbaserad i studier där medelvårdtiden på enheten är sju dagar eller mer. Huvudsaklig vårdtid inom sluten vård bör därför vara på sådan strokeenhet och har mycket hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid stroke [1] . För definition av strokeenhet, se Bilaga A. Strokeenhet samt film Webb-SKU, Vård på strokeenhet.

Åtgärderna syftar till att öka förutsättningarna för optimal återhämtning och att patienten kan leva ett självständigt liv efter behandling, se film Webb-SKU: Prehospitalt och diagnos på sjukhus.

  • Vård på strokeenhet som första vårdenhet har prioritet 1 för stroke (gäller ej SAB) i NR .
  • Vård på strokeenhet har prioritet 2 för TIA i NR.
  • Vård på vårdavdelning som inte uppfyller definition på strokeenhet med eller utan mobilt stroketeam har prioritet “icke-göra” i NR.
  • Vården bedrivs av personal med specifik strokekompetens.
  • Teaminsatser är centralt på strokeenheten. (Teamarbete: se vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering.)
  • Vid ankomst utförs först en screening av patientens funktionsnedsättningar och psykosociala situation av sjuksköterska, undersköterska och läkare [1] .

Filmer Webb-SKU:

Vård på Strokeenhet

Prehospitalt och diagnos på sjukhus

Under rubriken Kompletterande underlag längst ner, finns bilaga A-F med exempel på metoder för hur åtgärden kan genomföras.

Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet.

A Första vårdkontakt (direkt eller indirekt)

Den första vårdkontakten får inte fördröja processen.

Larmcentral (112)
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Strokesymtom identifieras enligt strukturerat bedömningsstöd samt vid behov med utökad intervju för att säkerställa pareser, känselbortfall eller domning, tal- och/eller språkpåverkan, synrubbning, yrsel eller balansrubbning, eller huvudvärk som tyder på stroke och TIA.
  • Strokesymtom efterfrågas hos patienter som fallit eller hittas liggande.
  • Notera klockslag för debut eller senast kända tidpunkt utan misstänkta strokesymtom.
  • Vid isolerad svår huvudvärk utan andra symtom på stroke eller TIA (misstanke om SAB):
    • Bedöm och prioritera enligt lokala prehospitala beslutsstöd gällande huvudvärk.
    • Notera klockslag för smärtdebut och om möjligt hur snabbt huvudvärken kom.
1177, primärvården, annan vårdinrättning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Identifiera strokesymtom enligt strukturerat bedömningsstöd samt vid behov med utökad intervju för att säkerställa pareser, känselbortfall eller domning, tal- och/eller språkpåverkan, synrubbning, yrsel eller balansrubbning, eller huvudvärk som tyder på stroke och TIA.
  • Uppmärksamma klockslag för debut eller senast kända tidpunkt utan misstänkta strokesymtom och dokumentera om möjligt.
  • Ta omedelbar kontakt med larmcentral (112) om symtom inom senaste dagarna för ambulanstransport.
  • Vid isolerad svår huvudvärk utan andra symtom på stroke eller TIA:
    • Uppmärksamma klockslag för smärtdebut och om görligt hur snabbt huvudvärken kom. Dokumentera om möjligt.
    • Misstänk SAB vid snabbt insättande svår huvudvärk så kallad ”åskknallshuvudvärk”.
    • Ordna att patient snabbt kommer till akutmottagning för bedömning vid misstanke om SAB.
  • Gör individuell bedömning om personen varit symtomfri senaste dagarna.

1177 på telefon följer beslutsstödet, Rådgivningsstödet.

Ankomst direkt till akutmottagning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Bedöm symtom och notera klockslag för symtomdebut eller senast kända tidpunkt utan misstänkta strokesymtom.
  • Vid isolerad svår huvudvärk utan andra symtom på stroke eller TIA:
    • Uppmärksamma klockslag för smärtdebut och om görligt hur snabbt huvudvärken kom. Dokumentera om möjligt.
    • Misstänk SAB vid snabbt insättande svår huvudvärk (”åskknallshuvudvärk”).
    • Vid misstanke om SAB kontakta läkare snarast.
Vid insjuknande av inneliggande patient på akutsjukhus
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Vid identifiering av strokesymtom, larma omedelbart till stroketeam eller ansvarig jour för internt strokelarm enligt lokala rutiner.
  • Vid isolerad svår huvudvärk utan uppenbar förklaring, kontakta ansvarig läkare/jour för bedömning enligt lokala rutiner för huvudvärk.
Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om hälsa, symtom och mående
  • Delta i överenskommelse om bedömning och åtgärder
  • Medverka i bedömningar och åtgärder
  • Lämna samtycke till kommunikation mellan vårdkontakter och närstående

B Prioriteringsnivå Ambulanstransport

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Prioriteringar görs inom den prehospitala vårdkedjan avseende hur snabbt omhändertagande som krävs. För strokesymtom gäller antingen prioritet 1 eller 2, där prioritet 1 innebär det snabbaste omhändertagandet. Vid isolerad svår huvudvärk utan andra strokesymtom genomförs prioritering enligt lokala prehospitala rutiner för huvudvärk [1] .

Utalarmering av ambulans eller ambulanshelikopter enligt prioritet 1 eller 2:

  • Om patienten har strokesymtom inom 24 timmar eller vid livshotande tillstånd eller hotade vitalfunktioner – prioritet 1: Fortsätt till block (C).
  • Om strokesymtom är stationära över 24 timmar eller helt försvunnit, snar transport – prioritet 2: Fortsätt till block (C).
  • Vid isolerad svår huvudvärk utan andra symtom på stroke eller TIA och misstanke om SAB – prioritet 1 eller 2: Fortsätt till block (C).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om åtgärder

C Prehospital vård - ambulans eller ambulanshelikopter

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Identifiera strokesymtom.
  • Notera klockslag för debut eller senast kända tidpunkt utan misstänkta strokesymtom.
  • Vid språk- och kommunikationssvårigheter använd samtalsstödjande kommunikationstekniker, till exempel bildstöd.
  • Gör neurologisk bedömning enligt rutin, kontroll av vakenhet, blodtryck, puls, temperatur och blodsocker.
  • Telemedicinsk konsultation för specialistbedömning bör utföras.
  • Säkra intravenös infart.
  • Vid isolerad svår huvudvärk utan andra strokesymtom sker handläggning enligt lokal prehospital rutin för huvudvärk. Vid svår huvudvärk eller illamående är symtomlindrande behandling angelägen.
  • (Se film Webb-SKU):
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om hälsa, symtom och mående
  • Delta i överenskommelse om bedömning och åtgärder
  • Medverka i bedömningar och åtgärder
  • Lämna samtycke till kommunikation mellan vårdkontakter och närstående
  • Närstående kan med fördel medfölja till sjukhus och bistå med information.

D Strokelarm

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Stroke hos patient som är på sjukhus [1] :

  • Om patienten har strokesymtom inom 24 timmar och är aktuell för reperfusionsbehandling eller vid strokesymtom och livshotande tillstånd/hotade vitalfunktioner – prioritet 1/strokelarm: Fortsätt till block (E).
  • Om strokesymtom är stationära över 24 timmar eller helt har försvunnit – prioritet 2/ej strokelarm: Fortsätt till block (E).

Transport till sjukhus [1] :

Om patienten har strokesymtom inom 24 timmar och är aktuell för reperfusionsbehandling eller vid strokesymtom och livshotande tillstånd/hotade vitalfunktioner – prioritet 1, akut transport.

  • Aktivera strokelarm till sjukhus
    • för initiering av sjukhusets strokevårdkedja före ankomst till sjukhus
    • för eventuell styrning till högspecialiserad vård. Fortsätt till block (E).

Om strokesymtom är stationära över 24 timmar eller helt har försvunnit – prioritet 2, snar transport: Fortsätt till block (E).

Isolerad huvudvärk utan andra symtom på stroke eller TIA är inte aktuell för strokelarm.

  • Initialt omhändertagande sker på befintlig vårdavdelning.
  • Initialt omhändertagande sker på akutmottagning. Fortsätt till block (E).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om åtgärder

E Första omhändertagande på sjukhus

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Första omhändertagandet på sjukhus sker vanligen på akutmottagning, DT (datortomografi)-labb eller strokeenhet beroende på lokal organisation och patientens aktuella symtom:

  • kontroll av vitala funktioner
  • kort anamnes (insjuknande, funktionsnivå, tidigare och nuvarande sjukdomar, njurfunktion)
  • riktat neurologiskt status
  • aktuella läkemedel (Obs: antikoagulantia, metformin)
  • överkänslighet läkemedel (acetylsalicylsyra (ASA), kontrastmedel)
  • ställningstagande till fortsatt akut omhändertagande
  • fullständigt NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) är önskvärt men får inte fördröja reperfusion
  • intravenös infart säkras
  • inget peroralt intag före screening som visar sväljförmåga.

Vid isolerad huvudvärk utan övriga strokesymtom sker omhändertagande enligt lokala rutiner för huvudvärk. Det är angeläget med tidig god symtomlindring vid svår huvudvärk eller illamående liksom att övervakning, allmänt omhändertagande och omvårdnad sker under lugna förhållanden. Kontroller och anamnes enligt ovan säkerställs vid behov.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om hälsa, symtom och mående
  • Delta i överenskommelse om bedömning och åtgärder
  • Medverka i bedömningar och åtgärder
  • Samverkan och delaktighet med närstående

F Ställningstagande till akut bilddiagnostik

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja – fortsätt till block (G)
    • om akut reperfusion är aktuell (symtomdebut < 24 h)
    • för att utesluta SAB vid snabbt insättande svår huvudvärk utan samtidiga fokala symtom
    • om akut bilddiagnostik är avgörande för ställningstagande i den fortsatta akuta vårdprocessen.
  • Nej – vid fokal strokesymtomatologi utan misstanke om SAB, fortsätt till block (Q-Z) – lokal strokeenhet
    • om bilddiagnostik inte påverkar fortsatt akut handläggning (undantagsfall).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta emot information och ha dialog om bilddiagnostik

G Akut bilddiagnostik

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Vid misstanke om TIA, ischemisk stroke eller intracerebral blödning [1] [7] :

På sjukhus som inte erbjuder trombektomi bör snabb bedömning om trombektomiindikation föreligger, göras. Ambulans (ambulanshelikopter) väntar om möjligt kvar för att underlätta snabb akut transport till trombektomienhet om detta blir aktuellt.

Vid insjuknande mindre än sex timmar före ankomst till sjukhus och där akut behandling (reperfusion, neurokirurgi, endovaskulär intervention (instrument i röntgengenomlysning via kärlträdet förs upp till ett drabbat kärl intrakraniellt för åtgärd.) kan vara aktuellt:

  • Datortomografi (DT) hjärna + datortomografiangiografi (DT-ai) utförs inom 15 minuter från ankomst till sjukhus och bedöms snarast.
  • DT-angiografi kan i allmänhet utföras även vid kontrastöverkänslighet eller njursvikt, med sedvanlig premedicinering, vätsketillförsel och övervakning efter kontrastadministration. I särskilda fall kan magnetröntgen (MR) med diffusionssekvenser (MR-DWI) respektive angiografi (MRA) vara ett alternativ. Se Bilaga B.

Vid insjuknande 6‒24 timmar före ankomst till sjukhus eller vid oklar insjuknandetid och där akut behandling (trombektomi, neurokirurgi, endovaskulär intervention) kan vara aktuellt:

  • DT + DT-ai + DT-perfusion utförs inom 15 minuter från ankomst till sjukhus och bedömas snarast.
  • Vid kontrastöverkänslighet eller njursvikt se ovan (DT-angiografi < 6 timmar). Se Bilaga B.

Vid insjuknande över 24 timmar före ankomst till sjukhus:

  • Undersökningen utförs skyndsamt.
  • Utför DT-hjärna. Se Bilaga B.

Vid misstanke om SAB i akut eller subakut skede:

  • Utför DT-hjärna. Se Bilaga B.

Har det gått mer än en vecka gör individuell bedömning.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömning och åtgärder
  • Medverka i bedömning och åtgärder

H Diagnos stroke inklusive SAB eller TIA

Sätts diagnos stroke (ej SAB) eller TIA?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja – datortomografi eller annan radiologisk undersökning bekräftar eller motsäger inte strokediagnos. Om radiologiska fynd inte visar några relevanta förändringar men symtomen indikerar stroke sätts diagnos stroke eller TIA (Obs: Normal DT-hjärna utesluter inte ischemisk stroke eller TIA): Fortsätt till block (J).
  • Nej – datortomografi eller annan radiologisk undersökning visar annat tillstånd. Symtomen indikerar inte stroke.
Sätts diagnos SAB?
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ställningstagande till diagnosen SAB [1].

Debut av huvudvärken mindre än sex timmar före DT-undersökning?

  • Ja – datortomografi bekräftar SAB: Fortsätt till block (J).
    • Nej – datortomografi bekräftar inte SAB. Vid förekomst av ett eller flera av nedan symtom görs en individuell bedömning och akut lumbalpunktion (LP) får övervägas i den fortsatta utredningen:

Vid frånvaro av ovanstående symtom utesluter en negativ datortomografi utförd inom sex timmar från smärtdebut SAB och åtgärder i vårdförlopp avslutas: Fortsätt till block (I).

Debut av huvudvärken mer än sex timmar före DT-undersökning?

  • Ja – datortomografi bekräftar SAB: Fortsätt till block (J).
  • Nej – datortomografi bekräftar inte SAB: Akut lumbalpunktion (LP) bör göras.

Vid lumbalpunktion tas prov för cellräkning och absorbanskurva/ spektrofotometri. Cytologi av likvor är av värde vid klinisk misstanke om SAB där lång tid gått från insjuknande (flera dygn till någon månad). Störst diagnostisk säkerhet för uteslutande av SAB fås om LP utförs tolv timmar efter smärtdebut.

  • Ja – LP bekräftar SAB: Fortsätt till block (J).
  • Nej – LP utesluter SAB: Beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas: Fortsätt till block (I).

I Information och dialog om nästa steg

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Information och dialog om misstänkt eller säkerställd diagnos.

  • Vid misstänkt eller säkerställd diagnos stroke eller TIA, fortsätt till block (J).
  • Vid andra diagnoser sker Utgång ur vårdförloppet.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i dialog om aktuellt tillstånd och behandling
  • Lämna samtycke till kommunikation med närstående

J Akut behandling

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Om diagnos TIA: Fortsätt till block (K) + (L).
  • Om diagnos ischemisk stroke: Fortsätt till block (K) + (M).
  • Om diagnos intracerebral blödning: Fortsätt till block (K) + (N).
  • Om diagnos SAB: Fortsätt till block (K) + (O).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i dialog om aktuellt tillstånd och behandling

K Information och dialog om akut behandling

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Informera och ha dialog om akutbehandling.
  • Vid behov av palliativ vård, diskutera med patient och närstående [6] , (se film Webb-SKU):
  • Diskutera eventuella behandlingsbegränsningar.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om symtom och mående
  • Delta i dialog om aktuellt tillstånd och behandling
  • Samverkan och delaktighet med närstående

L Akut behandling vid TIA

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ge antitrombotisk behandling med laddningsdos acetylsalisylsyra (ASA) 300—500 mg snarast [1] .

Inläggning på strokeenhet, (se film Webb-SKU):

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till behandling

M Akut behandling vid ischemisk stroke

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Akut behandling vid ischemisk stroke [7] [8] :

  • Ge trombolys (propplösande behandling) för de som uppfyller kriterierna [8] , (se film Webb-SKU):
  • Gör trombektomi (mekanisk propputdragning) vid synlig tromb för de som uppfyller kriterierna. Aktuell patient överförs till regionalt trombektomicentrum för fortsatt handläggning [8] . Se film Webb-SKU (omfattar inte sena tidsfönstret, ska uppdateras):

Säkerställ att kompetent tidseffektiv process för trombolysbehandling och bedömning inför eventuell trombektomi finns tillgänglig 24 timmar om dygnet [9] .

  • Ge antitrombotisk behandling med laddningsdos ASA 300—500 mg snarast om reperfusion inte är aktuellt [7] .
  • Vid expansiv cerebellär infarkt - till neurokirurgkonsult för ställningstagande till kraniektomi eller övervakning på neurokirurgisk enhet eller regional strokeenhet.
  • Vid hotande expansiv mediainfarkt - förflyttning till regional strokeenhet för övervakning inför eventuell neurokirurgisk åtgärd (hemikraniektomi), (se film Webb-SKU):

Patienten bör läggas in på strokeenhet om inte tillståndet kräver högre vårdnivå (se P).

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till behandling
  • Samverkan och delaktighet med närstående

N Akut behandling vid intracerebral blödning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Akut behandling vid intracerebral blödning [1]

Bedömning av neurokirurg/neurointerventionist för åtgärd och eventuellt övertag.

  • Reversering av warfarin och dabigatran bör snarast göras vid pågående behandling, (se film Webb-SKU):
  • Ta ställning till koagulationsfaktorkoncentrat vid övrig antikoagulationsbehandling, koagulationskonsult vid behov.
  • Vid förhöjt systoliskt blodtryck (> 180 mmHg) blodtryckssänkning till mellan 140 och 180 mmHg.
  • Överväg alltid behov av intensivvård vid sviktande vitala funktioner för att stabilisera patienten.
  • Lägg in patienten/transportera till lämplig vårdenhet (intensivvård, neurokirurgisk avdelning eller strokeenhet.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till behandling

O Akut handläggning vid SAB

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ha direkt konsultation med neurokirurgisk jour för diskussion om vidare åtgärder och överföring till neurokirurgisk enhet.

  • Ge god symtomlindrande behandling med analgetika och antiemetika.
  • Visuell (inte enbart bara instrumentell) övervakning av patienten är viktigt för att följa klinisk status och omvårdnadsbehov.
  • Medvetslöshet/vakenhetssänkning graderas enligt GCS/RLS-85 [10] [11] .
  • Gör blodtryckskontroll med målet systoliskt blodtryck < 160 mmHg hos vuxen vaken patient.
  • Ta ställning till tranexamsyra enligt regional rutin.
  • Stabilisera vitalparametrar inför transport. Avsändande läkare är ansvarig för dessa beslut (det vill säga eventuell intubation/ventilatorbehandling, vasoaktiva läkemedel, vätskor med mera utifrån behov för säker transport). Lokala och regionala logistiska förutsättningar måste vägas in för att säkerställa en patientsäker transport.

P Val av vårdnivå för vidare åtgärder

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Patienter med misstänkt eller verifierad stroke (gäller inte SAB) eller TIA bör vårdas på strokeenhet, (se film Webb-SKU):

Vissa tillstånd och komplikationer kräver högre vårdnivå.

Om lokal strokeenhet (på läns- och länsdelssjukhus):

Fortsätt till lokal strokeenhet, block (Q-Z).

  • Personer med misstänkt eller verifierad stroke bör skyndsamt läggas in och vårdas på strokeenhet utan att passera annan vårdenhet.
  • Personer med misstänkt TIA med mindre än sju dagar från symtomdebut bör skyndsamt läggas in på strokeenhet utan att passera annan vårdenhet.
  • Vid misstänkt TIA med symtomdebut sju dagar eller mer, görs snabb poliklinisk utredning, alternativt inneliggande utredning.
  • Vid ankomst utförs en initial screening av patientens funktionsnedsättningar och psykosociala situation av sjuksköterska, undersköterska och läkare.

Screeningen följs upp av övriga teamet med professionsspecifika bedömningar. Bedömningarna utmynnar i en, tillsammans med patienten, överenskommen planering med åtgärder, mål och rehabiliteringsinsatser (patientkontraktet).

Om regional strokeenhet (sjukhus med tillgång till neurokirurgi):

Vård på eller överflyttning till regional strokeenhet aktualiseras för patienter med

  • instabila vaskulära tillstånd där neurokirurgisk operation eventuellt blir aktuell närmsta dygnet:
  • intracerebral blödning
  • cerebellär infarkt
  • malign mediainfarkt
  • misstanke om komplex stroke och TIA-genes med behov av högspecialiserad utredning, särskilt hos yngre.

Efter genomgången trombektomi vårdas patienten på regional strokeenhet minst 24 timmar efter interventionen och flyttas sedan vid behov till lokal strokeenhet.

Regionala strokeenheter med trombektomicenter:

  • Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Karolinska universitetssjukhuset Solna
  • Norrlands Universitetssjukhus Umeå
  • Sahlgrenska universitetssjukhuset Sahlgrenska, Göteborg
  • Skånes universitetssjukhus Lund
  • Universitetssjukhuset Linköping
  • Universitetssjukhuset Örebro

Om intensivvårdsavdelning:

Fortsätt till block (AC).

Akut inläggning på eller överflyttning till intensivvårdsavdelning aktualiseras för patient med akut stroke med sviktande vitala funktioner.

Om neurokirurgisk vårdenhet och/eller neurointesivvårdsavdelning:

(Se film Webb-SKU):

Beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas.

Vård på/överflyttning till neurokirurgisk vårdenhet är aktuell för patienter med

  • intracerebral blödning med behov av akut neurokirurgisk operation
  • intracerebral blödning med behov av neurointensivvård
  • cerebellär infarkt/blödning med behandlingskrävande hydrocefalus
  • cerebellär infarkt med behov av dekompressiv kraniektomi på grund av hotande hjärnstamsinklämning (om inte andra kirurgiska kontraindikationer föreligger)
  • malign mediainfarkt med behov av kraniektomi
  • spontan SAB.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Lämna samtycke till kommunikation mellan vårdkontakter och närstående
  • Lämna samtycke till kommunikation med närstående

På strokeenheten

Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om behov, önskemål och resurser
  • Medverka i bedömning och åtgärder
  • Medverka i utformning av vård- och rehabiliteringsplan
Q Skyndsam förebyggande farmakologisk behandling
TIA
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Skyndsam förebyggande farmakologisk behandling vid TIA [1] :

  • Trombocythämmande behandling bör ges vid icke-embolisk TIA. Vid högrisk-TIA (ABCD2 > 3), dubbel trombocythämning med klopidogrel 75 mg och ASA 75 mg från insjuknandedagen till dag 21. Ge laddningsdos vid behandlingsstart [12] .
  • Antikoagulantiabehandling bör ges vid kardioembolisk TIA på grund av förmaksflimmer, i första hand NOAK  [13] .
Ischemisk stroke
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Skyndsam förebyggande farmakologisk behandling vid ischemisk stroke [1] :

  • Ge reperfusionsbehandling; se (M).
  • Ge akut trombocythämmande behandling om beslut fattats att reperfusionsbehandling inte är aktuell; se (M).
  • Ge trombocythämmande behandling vid icke-embolisk stroke. Vid mild ischemisk stroke med NIHSS ≤ 3, bör dubbel trombocythämning med klopidogrel 75 mg och ASA 75 mg ges dagligen från insjuknandedagen och till dag 21. Ge laddningsdos vid behandlingsstart [12] .
  • För patienter som inte kan svälja är ASA i nasogastrisk sond eller rektalt tillförd ett alternativ.
  • Blodtryckssänkande behandling bör ges med försiktighet i akutskedet och individualiseras beroende på infarktens storlek och risker hos den specifika patienten för negativa konsekvenser av alltför stor och snabb blodtryckssänkning.
  • Antikoagulantiabehandling vid kardioembolisk stroke på grund av förmaksflimmer bör ges, i första hand NOAK. Behandlingsstart individualiseras [13] .
Intracerebral blödning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Skyndsam förebyggande farmakologisk behandling vid intracerebral blödning [1]

Vid förhöjt systoliskt blodtryck (> 180 mmHg) bör blodtryckssänkning till mellan 140 och 180 mmHg ske [14] .

Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till behandling
  • Lämna samtycke till kommunikation med närstående
R Monitorering av vitala funktioner
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Monitorering av vitala funktioner ska ske i akutskedet för att bedöma aktuell nivå och tidigt identifiera riskfaktorer och eventuella behandlingskrävande komplikationer [8] . Se Bilaga A + C.

  • Frekvens av kontroller anpassas efter diagnos och svårighetsgrad.
  • Rutin ska finnas för åtgärd vid eventuell försämring.
  • Reperfusionsbehandling kräver mer intensiv övervakning första dygnet.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka i bedömning och åtgärder
S Medicinsk utredning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

I de fall där strokevården är uppdelad på en akut- och rehabiliteringsenhet bedrivs diagnostiken i första hand på akutenheten.

Basal laboratoriediagnostik:

Basal laboratoriediagnostik vid stroke och TIA inkluderar blod-, elektrolyt-, lever- (ALAT) och koagulationsstatus (PK-INR, APTT), lipider (inte vid blödning), SR/CRP samt b-glukos. Provtagning görs innan insättning av sekundärpreventiva läkemedel.

Kompletterande röntgendiagnostik, se tidigare avsnitt om bilddiagnostik. Kan bli aktuell vid

  • nya symtom eller progress av strokesymtom
  • misstanke om sekundär blödning
  • misstanke om vaskulit
  • utvidgad kärlmissbildningsfrågeställning
  • omvärdering eller komplettering av diagnos.

Arytmidiagnostik:

  • Utför vilo-EKG.

För patienter som kan komma ifråga för behandling med antikoagulantia:

  • Patienter med ischemisk stroke och TIA bör övervakas med telemetri alternativt med Holter-EKG för att påvisa eventuell förekomst av förmaksflimmer. Diagnostiken påbörjas vid ankomst till strokeenheten och ska pågå under minst 24–48 timmar.

Halskärlsdiagnostik:

  • Diagnostik av eventuell karotisstenos bör göras på patienter med ischemisk stroke och TIA där karotiskirurgi är ett möjligt behandlingsalternativ (i första hand med doppler, därefter DT-ai, sen MR-ai) [1] .
  • Diagnostik görs första vårddygnen för de med symtom inom senaste veckan.
  • Vid påvisad signifikant stenos (NASCET ≥ 50 procent) kontaktas karotisverksamheten snarast.
  • Karotiskirurgi görs lämpligen mellan 48 timmar och 7 dagar men bör ske senast inom 14 dagar från symtomdebut [15] .

Transtorakal ekokardiografi (TTE):

Vid (MR-verifierade) kryptogena stroke hos personer < 61-65 år genomförs transtorakal ekokardiografi (TTE) med agiterade NaCl (ultraljudskontrast) [16] .

Lumbalpunktion: Överväg vid

  • differentialdiagnostisk med frågeställning vaskulit
  • differentialdiagnostisk med frågeställning neurotrop infektion.

Fördjupad anamnes angående levnadsvanor:

  • rökning
  • alkohol
  • fysisk aktivitet
  • matvanor
  • stress
  • sömn.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om hälsa, symtom och mående
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka i bedömning och åtgärder
  • Lämna samtycke till kommunikation med närstående
T Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Initiala bedömningar inklusive riskbedömningar
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga [1] :

Inledande bedömningar utförs vid ankomst till avdelning och de första dygnen samt följs av åtgärder där behov identifierats. Ytterligare professionsspecifika bedömningar kan vara aktuella där funktions- och aktivitetsnedsättningar har identifierats. Se vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering. Bedömningar utförs återkommande vid behov för att identifiera risker och behov av åtgärder.

Exempel på riskbedömningar:

  • andningsbesvär/andningskomplikationer
  • aspiration
  • djup ventrombos
  • fall/skada (se film Webb-SKU):
  • kontraktur
  • obstipation
  • smärta
  • subluxation av axel
  • felbelastning av ben (såsom instabilitet i knä och droppfot)
  • trycksår
  • undernäring
  • urinretention
  • oro/nedstämdhet.

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Tips för fördjupning: se även film Webb-SKU:

Sväljförmåga
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Genomför strukturerad bedömning av munhälsa [17] .
  • Strukturerad sväljscreening bör göras på alla med stroke och TIA före intag per os (via munnen). Upprepas vid behov en gång per dag [8] .
  • Om sväljscreening visar risk för sväljsvårighet rekommenderas att klinisk sväljbedömning görs av logoped inom ett till tre dygn [18] [19] . Bedömningen innefattar tidigare ät- och sväljförmåga, grad och typ av dysfagi, aspirationsrisk, risk för malnutrition och uttorkning samt råd om konsistensanpassning.
  • Vid misstänkta eller kvarstående sväljsvårigheter bör ytterligare kartläggning göras med videofluoroskopi eller fiberendoskopi. Vid kvarstående sväljsvårigheter: uppföljning och behandling av logoped [20] [19] .

Se film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Nutrition
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Nutrition [21] [22] 

  • Förmåga till peroralt vätskeintag bedöms inom fyra timmar och parenteral vätska ges vid behov om det inte är kontraindicerat av medicinska eller etiska skäl.
  • För patienter med risk för undernäring eller sväljsvårigheter beräknas energi- och vätskebehov och en mat- och vätskeregistrering görs under en till tre dagar för att säkerställa att energi- och vätskemål nås.
  • Nutritionsbedömning av dietist genomförs där man inte når målen avseende energi- och vätskeintag och där omfattande konsistensanpassning av maten är nödvändig. Dietisten bedömer även risker för inadekvat näringsintag, till exempel då stora delar av energitillförseln kommer från livsmedel med lågt näringsinnehåll eller där patienten inte äter huvudmåltiderna.
  • Uppföljande nutritionsbedömning görs för patienter med pågående nutritionsåtgärder, vid viktnedgång under vårdtiden samt om patienten under vårdtiden utvecklar nedsatt aptit eller andra nutritionssvårigheter.

(Se film Webb-SKU):

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Tal, språk och kommunikation
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Screening av kommunikationsförmåga görs för adekvata åtgärder och anpassad information [23] . Se screeningtest LAST i Bilaga D.
  • Vid misstänkt kommunikationsnedsättning bedömer logoped art, svårighetsgrad och konsekvenser [23] [24] .
  • Vid kvarstående kommunikationsnedsättning: uppföljning och behandling görs av logoped.

Tips för fördjupning: se även film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Kognition och perception
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Inom de första 24 timmarna screenas patienten för insikt och uppmärksamhetsfunktioner (inklusive neglekt) för att minska risk för fallskador samt synpåverkan (synbortfall och dubbelseende).
  • Inom en vecka eller innan utskrivning görs en bedömning av kognitiva funktioner i aktivitet och med screeningtest för att bedöma risker med utskrivning och behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser [25] .

Följande bedömningar görs:

  • fördjupad bedömning av insikt
  • exekutiva och problemlösningsfunktioner
  • uppmärksamhet (inklusive neglekt)
  • minne
  • visuospatiala funktioner
  • bearbetningshastighet.

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Emotionella funktioner och psykosocial situation
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Screening avseende nedstämdhet och oro genomförs innan utskrivning.
  • Bedömning av psykosocial situation görs av kurator. Särskild vikt läggs vid detta om det finns minderåriga barn i familjen.

Se film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Rörelse- och förflyttningsförmåga
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

En första bedömning avseende förflyttningsförmåga och mobilisering ur säng görs vanligen inom 24 timmar. Därefter gör fysioterapeuten inom ett till två dygn en professionsspecifik bedömning avseende [26] [27]

  • tidigare rörelse- och förflyttningsförmåga
  • grad av pares, axelsubluxation, instabilitet i knä och motorisk funktion, koordination och rörelsekvalitet
  • känsel, ledrörlighet, muskeltonus, svullnad och smärta
  • balans och postural kontroll i sittande och stående, yrsel
  • lungfunktion, hostförmåga och ansamling av slem
  • förflyttningsförmåga och fallrisk
  • gångförmåga inklusive trappgång
  • behov av hjälpmedel.

Tips för fördjupning, se även film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Förmåga att klara vardagliga aktiviteter
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

En första bedömning avseende förmåga att klara aktiviteter i dagliga livet (ADL) görs vanligen inom 24 timmar, för att identifiera aktivitetsbegränsningar, fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar samt delaktighet. Vid nedsatt förmåga påbörjar arbetsterapeuten inom ett till två dygn en professionsspecifik bedömning avseende [28] .

  • tidigare och nuvarande funktions- och aktivitetsförmåga [29] 
  • kartläggning av roller, vanor och boendemiljö
  • observation av aktivitetsutförandet gällande både personliga och instrumentella aktiviteter såsom personlig vård, måltidssituation och enklare hushållsaktiviteter [29] 
  • en fallriskbedömning i aktivitetsutförandet, till exempel vid toalettbesök.

Vid behov genomförs en sittanalys [30] .

Tips för fördjupning, se även film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument se Bilaga D.

Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om behov, önskemål och förmåga
  • Medverka i bedömning och åtgärder
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Följa de rekommendationer som ges
  • Lämna samtycke till kommunikation med närstående
  • Berätta om vilka preferenser och kulturella eller religiösa vanor som är viktiga ur ett kostperspektiv

För förslag på bedömningsinstrument se bilaga D.

U Komplikationsförebyggande farmakologisk behandling
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Stroke (infarkt och blödning) [1] :

  • Djup ventrombos- och lungemboliförebyggande behandling med lågmolekylärt heparin (LMWH) kan ges vid benpares eller oförmåga att gå.
  • Vid temperatur över 37,5 grader – utred bakomliggande orsak och ge paracetamol som febernedsättande.
  • Beakta blodsockernivå.
  • Beakta syrgassaturation.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till behandling
V Strokeförebyggande farmakologisk behandling
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Strokeförebyggande farmakologisk behandling [1]

Se film Webb-SKU:

Ischemisk stroke eller TIA, antitrombotisk behandling:

  • Ischemisk stroke eller TIA utan förmaksflimmer:
    • ASA eller klopidogrel i monoterapi bör ges.
    • ASA i kombination med dipyridamol i retardberedning kan ges.
    • ASA + klopidogrel bör ges under de första 21 dagarna efter insjuknande till patienter med högrisk-TIA eller mild ischemisk stroke med NIHSS ≤ 3 vid insjuknandet.
  • Ischemisk stroke eller TIA med förmaksflimmer:
    • Antikoagulantia, i första hand NOAK behandling bör ges [13] .
  • Ischemisk stroke på grund av dissektion i precerebrala kärl:
    • Trombocythämmare (ASA) bör användas i första hand.

Övrig behandling vid ischemisk stroke eller TIA:

  • Blodtryckssänkande behandling bör erbjudas vid högt eller normalt blodtryck efter de första dagarna.
  • Statinbehandling bör erbjudas.

Intracerebral blödning:

  • Blodtryckssänkande behandling bör erbjudas vid högt eller normalt blodtryck.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till behandling
W Behov av intervention
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Behov av intervention [1]

Vårdförloppet avslutas när någon av nedanstående interventioner utanför strokeenheten aktualiseras:

Vid ischemisk stroke och TIA:

  • Utför operation av symtomgivande signifikant karotisstenos [15] .

Vid ischemisk stroke:

  • slutning av PFO [16]
  • hemikraniektomi vid utveckling av malign mediainfarkt
  • operation av initialt konservativt behandlad cerebellär infarkt där en behandlingskrävande hydrocefalus utvecklats
  • dekompressiv kraniektomi på grund av hotande hjärnstamsinklämning vid cerebellär infarkt som initialt vårdades konservativt.

Vid intracerebral blödning:

  • operation av initialt konservativt behandlad intracerebral blödning på grund av expansion
  • operation av initialt konservativt behandlad cerebellär infarkt där en behandlingskrävande hydrocefalus utvecklats
  • utrymning av initialt konservativt behandlad cerebellär blödning på grund av expansion.

Om inget av ovanstående: Fortsätt till block (X).

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till behandling
  • Lämna samtycke till kommunikation med närstående
X Rehabiliteringsåtgärder för att förbättra funktions- och aktivitetsförmåga
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Rehabiliteringsåtgärder för att förbättra funktions- och aktivitetsförmåga [1] 

Så snart patienten är cirkulatoriskt stabil påbörjas tidig mobilisering och andra rehabiliteringsinsatser för att förhindra komplikationer och öka förutsättningarna för återhämtning och ökad självständighet. Frekventa och återkommande insatser med anpassad intensitet rekommenderas.

Sväljförmåga
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Hjälp till med och uppmuntra till regelbunden munvård (notera till exempel sår, muntorrhet, svampinfektion, slemhinneförändring). Vid behov kontaktas sjukhustandläkare eller tandhygienist.
  • Vid sväljsvårigheter eller risk för sväljsvårigheter bör nasogastrisk sond sättas inom 24–72 timmar. Vid kvarstående sväljsvårigheter som förväntas överstiga två till fyra veckor övervägs PEG eller gastrostomisond [21] .
  • Vid sväljsvårigheter påbörjas intensiv sväljträning (när allmäntillståndet tillåter) för förbättrad sväljfysiologi och säkrare sväljteknik av eller på ordination av logoped [20] .
  • Regelbunden utvärdering av sväljförmåga och konsistensanpassning utförs av, eller ges på ordination av logoped [20] .

För förslag på bedömningsinstrument se bilaga D.

Nutrition
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Nutrition [21] [22] 

  • Anpassningar av mat, dryck och måltidsordning, tillägg av mellanmål och ätstödjande åtgärder genomförs i första hand.
  • Dietist ordinerar nutritionsbehandling om mål för energi- och vätskeintag inte kan uppnås med ovanstående åtgärder eller där man ser ensidiga livsmedelsval eller ätsvårigheter som gör att bristande näringsintag kan misstänkas.
  • Vid sväljsvårigheter görs löpande nutritionsbedömning av dietist och nutritionsbehandlingen anpassas för att säkerställa att adekvat energi- och näringsintag bibehålls vid övergång från enteral till peroral nutrition samt vid förändrad kostkonsistens.
  • För patienter som bedöms inte kunna försörja sig via munnen startas enteral nutrition inom 24–72 timmar. Ställningstagande till mängd och typ av sondnäring görs av dietist (läkare eller sjuksköterska med specifik kompetens i enteral nutrition) [31] .
  • Parenteral nutrition ordineras utifrån en bedömning av personens energi- och näringsbehov.

För förslag på bedömningsinstrument, se Bilaga D.

Tal, språk och kommunikation
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Vid afasi bör intensiv språklig träning av logoped (minst 4 timmar per vecka) påbörjas när allmäntillståndet tillåter [1] . Behandlingsinnehåll anpassas efter patientens behov och förutsättningar att medverka.
  • Funktionell kommunikation med hjälp av samtalsstödjande kommunikationstekniker (kompensatoriska tekniker) kan påbörjas så snart som möjligt vid afasi och dysartri [24] tillsammans med logoped. Samtalspartners till exempel närstående informeras och vägleds för att ersätta eventuella ogynnsamma kommunikationsmönster med samtalsstödjande tekniker eller strategier [24] .
  • Vid dysartri tränas tekniker som ökar talets förståelighet [24] .

För förslag på bedömningsinstrument, se Bilaga D.

Kognition och perception
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Vid nedsatt medvetenhet och förmåga till insikt rekommenderas tekniker för att patienten ska kunna medverka optimalt i rehabiliteringen [32] .
  • Vid nedsatta exekutiva funktioner och nedsatt problemlösningsförmåga bör specifik träning för problemlösning erbjudas.
  • Vid nedsatt uppmärksamhetsförmåga kan specifik uppmärksamhetsträning erbjudas [33] .
  • Vid minnesstörningar bör patienten erbjudas träning i tekniker för att kompensera för minnesstörningen (till exempel appar i mobilen som påminnelse) [32] .
  • Vid neglekt kan avsökningsträning och spegelterapi erbjudas.
  • Strategier utarbetas vid problem med uppmärksamhet på grund av synbortfall.
  • Ögonlapp ges vid dubbelseende.

För förslag på bedömningsinstrument, se Bilaga D.

Emotionella funktioner och psykosocial situation
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • För patienter med emotionella reaktioner bör samtalsstöd erbjudas.
  • Vid behov erbjuds stöd kring ekonomiska, juridiska och socialrättsliga frågor. Stödet kan bestå av praktiska sociala åtgärder, information, rådgivning och hänvisning till annan instans.

Tips för fördjupning film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument, se Bilaga D.

Rörelse- och förflyttningsförmåga
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Vid behov tillgodose en god viloposition i sängen [26] [27] .
  • Positionera paretisk hand i högläge vid risk för svullnad [26] .
  • Genomför rörelseuttag av leder [26] [27] .
  • Träna korta förflyttningar, till exempel i och ur säng, till och från rullstol och toalett [26] [27]  .
  • Träna kroppsmedvetenhet, balans/postural kontroll [26] [27] .
  • Prova ut rullstol och andra förflyttningshjälpmedel.
  • Uppgiftsspecifik träning bör erbjudas vid nedsatt motorik och gångförmåga [1] .
  • Avlastande hjälpmedel för armen vid smärta i skuldran bör erbjudas [1] .
  • Fallpreventiva åtgärder bör erbjudas vid ökad fallrisk [1] .

Tips för fördjupning se film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument, se Bilaga D.

Vardagliga aktiviteter
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Vid behov bör uppgiftsspecifik ADL-träning erbjudas till exempel i personlig vård och enklare hushållssysslor [1] .
  • Omgivningsfaktorer bör anpassas för att öka aktivitet och delaktighet [1] .
  • Uppmuntra användning av påverkad arm i aktiviteter för att stimulera färdighet och förmåga att utföra ADL, exempelvis knäppa knappar [28] .
  • Träna repetitivt och intensivt i meningsfulla uppgifter för att främja aktivitetsförmågan [28] .
  • Tillämpa träningsmoment i personens dagliga aktiviteter tillsammans med vårdpersonal [28] .
  • Optimera sittposition för ökad delaktighet i dagliga aktiviteter[30] .
  • Vid behov gör hembesök inför fortsatt planering [28] .

Vid val av arbetsterapeutiska interventioner kan Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) användas som stöd [29] .

Tips för fördjupning se film Webb-SKU:

För förslag på bedömningsinstrument, se Bilaga D.

Levnadsvanor
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Kartlägg och genomför rådgivande samtal om rökning, riskbruk av alkohol, matvanor, fysisk aktivitet och motionsvanor [34] .
  • Beakta även sömnvanor och stress.
Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om symtom, mående livssituation och livsstil
Y Patientkontrakt
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Patientkontraktet tas fram för alla patienter med stroke eller TIA under vårdtiden på strokeenheten i en dialog mellan patienten och stroketeamet. Patientkontraktet är en gemensam överenskommelse som ska stödja patientens delaktighet och medverkan i planering och fortsatt vård. Det ska ge en överblick över kommande händelser, vårdkontakter, bokade tider och tydliggöra vad vården ska göra och patienten ska göra.

Patientkontraktet påbörjas på strokeenheten, färdigställs inför utskrivning och revideras fortlöpande vid ändrade planer, tider och kontakter. Rehabiliteringsplanen ingår som en del av patientkontraktet. Ansvar för framtagande, revidering och spridning till kommande vårdgivare och patient åligger aktuell vårdgivare.

I patientkontraktet ingår

  • sammanhållen planering inklusive rehabiliteringsplan
  • fasta vårdkontakter
  • överenskomna tider.

Se bilaga E och F för exempel på underlag för ett strokeanpassat patientkontrakt, där anges punkter som efter lokala förutsättningar skulle kunna användas. Se också:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta hjälp av närstående vid svårigheter att uttrycka sig och eller att minnas
  • Berätta om hälsa, mående, symtom och upplevd förmåga
  • Berätta om funderingar
  • Berätta hur man vill att fortsatta kontakter sker
  • Ta del av innehåll och planering i patientkontraktet
  • Medverka till att beslutade åtgärder i patientkontraktet kan genomföras
  • Ge samtycke till att fasta vårdkontakter och övriga aktörer kan ta del av patientkontraktet
Z Information om funktions- och aktivitetsförmåga
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Information om funktions- och aktivitetsförmåga [1] :

Anpassad information till patient och närstående kring konsekvenserna av insjuknandet i stroke och TIA samt personcentrerade åtgärder är viktigt. Samtalsstödjande kommunikationstekniker, till exempel bildstöd, bör användas av samtalspartnern vid nedsatt kommunikationsförmåga.

Tal, språk och kommunikation:

  • Ge information om afasi och dysartri och hur den nedsatta kommunikationsförmågan kan påverka vardagliga aktiviteter. Ge kommunikationsrådgivning.

Sväljsvårigheter:

  • Ge information om sväljförmåga. Ge instruktioner om strategier för att minska felsväljning och ofrivillig viktminskning, konsistensanpassning och vikten av munvård (se film Webb-SKU):

Nutrition:

  • Ge information om hur personens behov av energi- och näringsbehov samt förmåga att inta mat och dryck har påverkats av insjuknandet.
  • Ge information om varför eventuella tidigare kostrestriktioner, till exempel vid diabetes nu kan vara mindre aktuella utifrån de nutritionssvårigheter som uppkommit.
  • Ge information om målsättningen med nutritionsbehandlingen och betydelsen av den för bästa effekt av rehabiliteringen.

Kognition och perception

  • Ge information om hur fatigue, bristande insikt, nedsatta kognitiva funktioner samt synpåverkan påverkar vardagliga aktiviteter samt strategier för att hantera dessa. Erbjud strategier kring aktivitetsbalans [32] .

För fördjupning se film Webb-SKU:

Rörelse- och förflyttningsförmåga:

  • Ge information om hur rörelse- och förflyttningsförmågan påverkats, strategier för att minska fallrisk och utveckling av skuldersmärta samt råd om fysisk aktivitet och hälsosamma levnadsvanor.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i dialog om aktuellt tillstånd och behandling
  • Lämna samtycke till kommunikation med närstående

AA Fortsatt behov av högspecialiserad vård?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Patient med genomgången trombektomibehandling vårdas på regional strokeenhet första dygnet varefter patienten vid behov överflyttas till lokal strokeenhet.

Fortsatt behov av högspecialiserad vård [1]

  • Ja – fortsatt behov av högspecialiserad vård: Fortsätt till regional strokeenhet (Q-Z).
  • Nej – fortsätt till lokal strokeenhet (Q-Z).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i överenskommelse om bedömningar och åtgärder

AB Kan utskrivningsprocessen fullföljas?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja – vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering, inleds. Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet stroke och TIA - tidiga insatser avslutas.
  • Nej – fortsätt till block (Q-Z).

AC Intensivvård

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Intensivvård ges vid behov om patienten har sviktande vitala funktioner.

AD Vitala funktioner under kontroll?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja – fortsätt till lokal eller regional strokeenhet (Q-Z)
  • Nej – fortsätt till (AC).

AE Rehabilitering på strokeenhet?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja – fortsätt till lokal strokeenhet (Q-Z).
  • Nej – fortsätt till (AF). Beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas.

AF Information och dialog om nästa steg

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas.

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och patientkontrakt

Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.

Medverkan i utredning och behandling

Akut insjuknande i stroke inklusive SAB, och TIA kräver snabb handläggning av alla aktörer från första kontakt till insättande av akutbehandling. Symtom som tal- och eller språksvårigheter, förvirring, neglekt, medvetandepåverkan, synstörning samt kognitiv nedsättning försvårar information och dialog.

Den snabba handläggningen och symtomen kan ge oro hos patient och närstående som ytterligare påverkar möjligheten till dialog, information och delaktighet. Situationen ställer stora krav på individuell anpassning, lyhördhet och kommunikativ förmåga hos vårdgivarna. Samtalsstödjande kommunikationstekniker bör användas av samtalspartnern (till exempel vårdpersonal eller anhöriga) vid tal-, språk- och kommunikationssvårigheter. Information om hälsotillståndet och kommande åtgärder bör ges fortlöpande under handläggningen.

Efter ankomst till strokeenhet utförs först en screening av patientens funktionsnedsättningar. Dessa följs upp med fördjupade professionsspecifika bedömningar. Bedömningarna utmynnar i, en tillsammans med patienten, överenskommen samlad planering (patientkontraktet) som omfattar planerade fortsatta medicinska utredningar, medicinsk behandling, omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser samt beräknad vårdtid.

Patient och vårdgivare utvärderar och reviderar tillsammans patientkontraktet fortlöpande under vårdtiden. Överenskommet patientkontrakt bör finnas tillgänglig skriftligt för patienten. Patienten kan också avböja fortsatta medicinska åtgärder och rehabiliteringsinsatser. För mycket svårt sjuka patienter kan ett brytsamtal, helst tillsammans med närstående, leda till beslut om övergång till palliativ vård.

Att patienten involveras i att utforma sin behandling kan bidra till en säkrare vård och öka följsamheten till behandlingen. Om patienten har kommunikationssvårigheter på grund av till exempel afasi eller kognitiva svårigheter bör samtalsstödjande kommunikationstekniker användas av samtalspartner, för att utgöra ett aktivt samtalsstöd. Exempel på kommunikationstekniker att användas av samtalspartner: ha ögonkontakt, tala i lugnt tempo, ge tid, ställ enkla ja- och nej-frågor, förtydliga budskap genom att skriva nyckelord eller använda bildstöd.

Patientkontrakt, Region Kalmar (Youtube)

Patientkontrakt– Ett gott exempel från Vårdcentral Kvarnsveden Region Dalarna

Personcentrerat arbetssätt, Evidensbaserad medicin Region Stockholm (Vimeo)

Personcentrerad vård, Vårdförbundet (Youtube)

Stöd och information för patient och närstående

Stroke, 1177

Utmaningar och mål

Patientens utmaningar

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:

  • otillräcklig kunskap hos allmänheten om symtom vid stroke
  • omhändertagandet vid stroke är inte tillräckligt snabbt
  • oönskad variation inom strokevården
  • risk för bristande kommunikation.

Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter

Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med stroke och TIA.

  • I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
  • I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos personer med stroke och TIA

Vårdförloppets mål

Det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet syftar till god och jämlik vård vid dessa tillstånd genom praktisk tillämpning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid stroke [1] . Det övergripande målet för vårdförloppet är att hålla nere tiden till akut behandling, att ge adekvat omhändertagande inom sluten vård och säkerställa goda förutsättningar för verksamheten på enheterna. Det innebär att

  • förkorta tiden mellan ankomst till sjukhus och start av reperfusionsbehandling (propplösande medicin och/eller mekanisk propputdragning vid akut ischemisk stroke)
  • öka andelen patienter som ges reperfusionsbehandling vid akut ischemisk stroke
  • förkorta tiden till akut insatt sekundärprevention vid ischemisk stroke och TIA
  • tidigt ge blodtryckssänkande behandling vid intrakraniell blödning
  • öka andelen patienter som kommer till strokeenhet som första vårdnivå vid stroke (inte SAB) och TIA
  • säkerställa hög kompetensnivå vid behandling med reperfusion och vid vård på strokeenhet
  • öka andelen patienter som kommer till neurokirurgisk klinik som första vårdnivå vid SAB
  • förkorta tiden till behandling av aneurysm vid SAB
  • förkorta tiden till utredning och kärlkirurgisk åtgärd av eventuell karotisstenos
  • tidigt i förloppet erbjuda uppgiftsspecifik och målorienterad rehabilitering
  • minska konsekvenser av stroke eller TIA.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer. Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".

Resultatmått

  • Död 3 månader efter stroke
  • Död 1 månad efter aneurysmal SAB
  • ADL-beroende 3 månader efter stroke/SAB
  • Död eller ADL-beroende 3 månader efter stroke

Processmått

  • Tid mellan symtomdebut och ankomst till sjukhus vid stroke
  • Strokeenhet som första vårdnivå vid TIA
  • Strokeenhet, IVA eller neurokirurgisk klinik som första vårdnivå vid stroke
  • Neurokirurgisk klinik som första vårdnivå vid SAB
  • Reperfusionsbehandling vid akut ischemisk stroke
  • Trombolysbehandlade inom 30 min från ankomst till sjukhus (“dörr till nål”)
  • Bedömning av sväljförmåga
  • Blodtryckssänkande behandling efter TIA
  • Blodtryckssänkande behandling efter stroke
  • Statinbehandling efter TIA
  • Statinbehandling efter ischemisk stroke
  • Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer och TIA
  • Antikoagulantiabehandling efter ischemisk stroke och förmaksflimmer
  • Karotiskirurgi inom 14 dagar efter stroke eller TIA
  • Vid SAB, behandling av aneurysm inom 36 timmar från insjuknande

I bilaga som länkas nedan finns indikatorer för kvalitetsuppföljning med målvärde samt källa för indikatorn angiven.

Bilaga - Uppföljning av vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård.pdf

Kvalitetsregister

Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.

Riksstroke

EVAS

SWEDVASC

Sammanfattning av vårdförloppet

Stroke är ett samlingsnamn för sjukdomar som påverkar hjärnas kärl och ger upphov till akuta neurologiska symtom. För att definieras som stroke ska symtomen antingen kvarstå minst 24 timmar eller leda till döden och inte ha någon annan uppenbar orsak än kärlsjukdom. Om symtomen beror på ischemi och varar kortare tid än 24 timmar definieras tillståndet som en transitorisk ischemisk attack (TIA).

Stroke orsakas vanligen av en blodpropp men i en mindre del av fallen av en blödning. Spontan subaraknoidalblödning (SAB) ingår i strokegruppen. SAB beror oftast på ett rupturerat aneurysm i ett av hjärnans blodkärl. Förutom blödningen får patienten ofta ischemiska symtom. SAB drabbar en yngre patientgrupp och majoriteten är i arbetsför ålder. Årligen insjuknar cirka 25 000 personer i stroke och 10 000 i TIA. Strokeincidensen ökar med stigande ålder och fyra av fem patienter som insjuknar är över 65 år.

I nuläget har vården av personer med stroke eller misstänkt stroke flera utmaningar. En av dem är att allmänheten har otillräcklig kännedom om symtomen vid stroke och TIA. En annan relaterad utmaning är att behandling inte alltid kan ges tillräckligt snabbt. Det finns även omotiverade skillnader över landet avseende strokevårdens tillgänglighet och kvalitet.

Vårdförloppet i detta dokument omfattar akuta åtgärder vid misstanke om eller verifierad stroke eller TIA, den första tiden inom sluten vård på strokeenhet och förberedelser inför utskrivning därifrån. Vårdförloppet beskriver också diagnostisering av SAB och den akuta handläggningen av dessa patienter som skiljer sig från övrig stroke.

Åtgärder senare i vårdkedjan beskrivs i vårdförloppet Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering, som omfattar utskrivningsprocessen, fortsatt rehabilitering i sluten och öppen vård samt strukturerad uppföljning med insatser i specialiserad vård, primärvård i regionen samt kommunal vård och omsorg. Vårdförloppet beskriver inte den högspecialiserade delen av vården som bedrivs på regionala strokeenheter, inte heller behandling på enheter inom neurokirurgi, neurointensivvård eller kärlkirurgi.

Det övergripande målet med vårdförloppet är att förkorta tiden till akut behandling och adekvat omhändertagande vid akut stroke inklusive SAB och TIA, samt att förutsättningar och kompetens på enheterna är hög. En viktig faktor är tiden mellan ankomst till sjukhus och start av trombolys- och trombektomibehandling vid akut ischemisk stroke med efterföljande strokeenhetsvård som första vårdnivå. Andra faktorer är omedelbar tillgång till neurovaskulär kirurgi och neurointervention vid intrakraniella blödningar som SAB, eller vid utveckling av ödem som vid malign mediainfarkt.

För att följa upp vårdförloppet används indikatorer kopplade till bland annat reperfusionsbehandling vid akut ischemisk stroke samt till den akuta handläggningen av patienter med SAB. Uppföljningen görs via de nationella kvalitetsregistren Riksstroke och Registret för endovaskulär behandling av stroke (EVAS).

Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Om vårdförlopp

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten. Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas. Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Om personcentrering

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv. Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.

Om patienkontrakt

Om kvalitetsuppföljning

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete. För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Kvalitetsindikatorkatalogen

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant

Vården i siffror

Relaterad information

Kunskapsunderlag till vårdförloppet:

Nationella riktlinjer för vård vid stroke (2018, reviderat 2020), Socialstyrelsen

Preliminär riktlinje: Skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos, Riksstroke

Stroke och TIA Årsrapport 2021, Riksstroke

Strukturdatarapporten. Sammanställning och jämförelse av strokevårdens struktur i Sverige, Riksstroke 

Webbstrokekompetensutbildning, Webb-SKU

Vårdhandboken

Clinical nutrition in neurology, ESPEN Guideline 

European Society for Swallowing Disorders

National Clinical Guideline for stroke (2016), Royal College of Physicians

Mood, Cognition and Fatigue following stroke, Canadian Stroke Best Practice Recommendations,

Rehabilitation, Recovery and Community Participation following Stroke (2020) del 1, Canadian Stroke Best Practice Recommendations

Rehabilitation, Recovery and Community Participation following Stroke (2020) del 2, Canadian Stroke Best Practice Recommendations

Kompletterande underlag

Konsekvensbeskrivning

Konsekvensbeskrivning finns publicerad gemensamt med vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering.

Konsekvensbeskrivning vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering.pdf

  1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. Socialstyrelsen; 2020. Tillgänglig från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-1-6545-kunskapsunderlag-2020.pdf. s. 727 ⏎
  2. Feigin VL, Norrving B, Mensah GA. Global burden of stroke. Circ Res. 2017;120(3):439-48 ⏎
  3. Riksstroke. Stroke och TIA. Riksstrokes årsrapport för 2021 års data. Umeå; 2022. Tillgänglig från www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2022/11/Riksstroke_Arsrapport_2021.pdf.pdf>https://www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2022/11/Riksstroke_Arsrapport_2021.pdf.pdf ⏎
  4. Roth GA, Johnson C, Abajobir A, Abd-Allah F, Abera SF, Abyu G, et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017;70(1):1-25 ⏎
  5. Riksstroke. Riksstrokes diagnoslathund. Umeå: Riksstroke; 2019. Tillgänglig från: https://www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2020/08/Diagnoslathund-20191002.pdf ⏎
  6. Regionala cancercentrum i samverkan. Palliativ vård. Nationellt vårdprogram. Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan; 2023. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/rehabilitering-palliativ-vard/vardprogram/nationellt-vardprogram-palliativ-vard.pdf 209 s ⏎
  7. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener HC, Norrving B, Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet. 2016;388(10042):365-75 ⏎
  8. Riktlinje för reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke. NAG stroke. 2022. Tillgängligt från: https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/external/Riktlinje-for-handlaggning-av%20reperfusionsbehandling-vid-ischemisk-stroke.pdf ⏎
  9. Rekommendation Trombolyskompetens/trombolyskörkort för läkare och sjuksköterskor. NAG stroke2018. Tillgänglig från: https://www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2020/04/Rekommendation-Trombolyskompetens-f%c3%b6r-l%c3%a4kare-och-sjuksk%c3%b6terskor.doc.pdf ⏎
  10. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84. ⏎
  11. Starmark JE, Stalhammar D, Holmgren E. The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines. Acta Neurochir (Wien). 1988;91(1-2):12-20. ⏎
  12. Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, Foroutan F, Siemieniuk RA, Guyatt G. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;363:k5108 ⏎
  13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Socialstyrelsen; 2018. Tillgängligt från: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/hjartsjukvard/ ⏎
  14. Moullaali TJ, Wang X, Woodhouse LJ, Law ZK, Delcourt C, Sprigg N, et al. Lowering blood pressure after acute intracerebral haemorrhage: protocol for a systematic review and meta-analysis using individual patient data from randomised controlled trials participating in the Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). BMJ Open. 2019;9(7):e030121 ⏎
  15. Preliminär riktlinje: Skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos. NAG stroke. 2020. Tillgänglig från: https://www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2020/04/Remissversion-beslutsst%c3%b6d-Skyndsam-karotiskirurgi-vid-symtomgivande-karotisstenos.pdf ⏎
  16. Riktlinje för handläggning av kryptogen stroke – slutning av PFO. NAG stroke. 2022. Tillgängligt från: https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/external/Riktlinje-for-handlaggning-av-kryptogen-stroke-slutning-av-PFO.pdf ⏎
  17. Andersson P, Hallberg IR, Renvert S. Inter-rater reliability of an oral assessment guide for elderly patients residing in a rehabilitation ward. Spec Care Dentist. 2002;22(5):181-6 ⏎
  18. European Society for Swallowing Disorders. ESSD Position Statements: Oropharyngeal Dysphagia in Adult Patients. ESSD; 2013. Tillgängligt från: http://www.myessd.org/docs/position_statements/ESSD_Position_Statements_on_OD_in_adult_patients_for_web.pdf ⏎
  19. Smithard DG. Dysphagia Management and Stroke Units. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2016;4(4):287-94. ⏎
  20. Riktlinje för bedömning och handläggning av dysfagi efter stroke. NAG stroke 2022. Tillgängligt från: https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/external/Riktlinje-for-bedomning-och-handlaggning-av-dysfagi-efter-stroke.pdf ⏎
  21. Burgos R, Breton I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018;37(1):354-96 ⏎
  22. Socialstyrelsen. Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen; 2020. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2020-4-6716.pdf. 70 s ⏎
  23. Simmons-Mackie N, Worrall L, Murray LL, Enderby P, Rose ML, Paek EJ, et al. The top ten: best practice recommendations for aphasia. Aphasiology. 2017;31(2):131-51 ⏎
  24.  Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke. 5 ed: Royal College of Physicians; 2016. Tillgänglig från: https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx ⏎
  25. Haskins EC, Trexler LE. Cognitive rehabilitation manual : translating evidence-based recommendations into practice. Reston, VA: ACRM Pub.; 2012 ⏎
  26. Jönsson A-C. Stroke: patienters, närståendes och vårdares perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2012 ⏎
  27. Lennon S, Ramdharry G, Verheyden G. Physical management for neurological conditions. Amsterdam: Elsevier; 2018 ⏎
  28. Teasell R, Salbach NM, Foley N, Mountain A, Cameron JI, Jong A, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke; 6th Edition Update 2019. Int J Stroke. 2020;15(7):763-88 ⏎
  29. Fisher AG. Occupational therapy intervention process model : a model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort Collins, Colorado: Three Star Press; 2009 ⏎
  30. Wemmenborn L. Handbok till bra sittande. En vägledning genom förskrivningsprocessen. tockholm: Hjälpmedelsinstitutet; 2016. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2016-4-47.pdf. s. 88 ⏎
  31. Vårdhandboken. Nutrition - Översikt: Vårdhandboken.; 2021. Tillgänglig från: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition/oversikt/ ⏎
  32. Lanctôt KL, Lindsay MP, Smith EE, Sahlas DJ, Foley N, Gubitz G, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue following Stroke, 6th edition update 2019. Int J Stroke. 2020;15(6):668-88 ⏎
  33. Cicerone KD, Goldin Y, Ganci K, Rosenbaum A, Wethe JV, Langenbahn DM, et al. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(8):1515-33 ⏎
  34. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm; 2018. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-6-24.pdf ⏎
1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.