Traumatisk hjärnskada (THS) — uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxna

Lätt traumatisk hjärnskada inkluderar commotio (hjärnskakning) och definieras enligt följande:

• Score 14–15 vid en initial bedömning enligt Glasgow coma scale score (GCS) alternativt score 1–2 vid initial bedömning enligt Reaction level scale score (RLS85). Utöver detta minst ett av följande symtom:
  • kortvarig, högst 30 minuter, övergående medvetslöshet 
  • amnesi, före eller efter traumat, som mest 24 timmar
  • förändring av status vid olyckstillfället, till exempel desorientering, förvirring, känsla av att vara omtöcknad
  • övergående fokala neurologiska symtom.
• Datortomografisk undersökning kan ha varit utan synlig traumatisk skada eller kan ha påvisat mindre blödningar men utan behov av kirurgi eller särskild uppföljning.

Konsekvenserna av en traumatisk hjärnskada, vilken påverkan på funktion, aktivitet och delaktighet som föreligger kan på ett systematiskt sätt beskrivas enligt internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF. För diagnosen traumatisk hjärnskada finns ett listat urval med ICF-kategorier som bedömts vara mest relevanta att utreda och bedöma. Det finns ett kortare core set och ett mer omfattande core set. [4]

Rehabiliteringsprocessen

Patientens behov av rehabilitering ska bedömas tidigt och upprepat. Om patienten har behov av rehabilitering utformas en ICF-baserad rehabiliteringsplan i nära dialog med patient och eventuellt närstående. Rehabiliteringsplanen innehåller bedömning, mål, åtgärder och uppföljning. De rehabiliterande åtgärderna utvärderas kontinuerligt under rehabiliteringsprocessen, samt inför avslut av den överenskomna rehabiliteringsperioden. Målen och de rehabiliterande insatserna kan behöva ändras under rehabiliteringsperioden.

Teambaserad rehabilitering

Rehabilitering kan ske monodisciplinärt, multidisciplinärt (flera professioner, parallella utredningar och professionsspecifika mål) eller interdisciplinärt (flera professioner och ökad samordning med teamgemensamma mål). Vid teambaserad rehabilitering kan det variera vilka professioner som ingår i teamet. Teambaserad rehabilitering kan ske i såväl primärvård som på enhet specialiserad för hjärnskaderehabilitering.

Vid traumatisk hjärnskada med god återhämtning kan det finnas behov av rehabilitering med stöd av fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator eller psykolog antingen monodisciplinärt eller som multidisciplinär teambaserad rehabilitering. I de fall när konsekvenserna av traumatisk hjärnskada är mer komplexa eller omfattande behövs samordnad interdisciplinär teambaserad rehabilitering.

Bakgrundsfaktorer

Bedöm om kriterier för lätt traumatisk hjärnskada uppfylls genom frågor om skadetillfället, skademekanism, eventuell medvetslöshet och eller amnesi.

Fråga patienten om:

Funktioner och symtom

Fråga patienten om:

Självskattningsformulär lämpliga för kartläggning av symtom och funktionsnedsättningar som kan användas vid läkarbesök:

Aktivitet och delaktighet

Fråga patienten om:

Självskattningsformulär lämpliga för kartläggning av aktivitet och delaktighet som kan användas vid läkarbesök:

Kognitiva funktioner

Bedömning av kognitiva funktioner sker i anamnes och kan också bedömas med hjälp av screeninginstrument. I den kognitiva utredningen bör processhastighet, arbetsminne och mental uttröttbarhet ingå. Inkludera vid behov även minne, uppmärksamhet, språk, spatial funktion, exekutiv funktion.

Det finns flera screeninginstrument för kognitiva funktioner. Vid utredning av kognitiva funktioner med screeninginstrument som används enskilt eller i kombination behövs kunskap och erfarenhet av instrumentet och kognition för att kunna tolka resultaten korrekt. Överväg fördjupad neuropsykologisk bedömning.

Fatigue

Vid bedömning av fatigue behöver både fysisk och mental trötthet och uttröttbarhet beaktas. Bedömning av fatigue sker i anamnes och med screeninginstrument. Aktivitetslogg kan användas för skattning av mental trötthet och uttröttbarhet vid utförandet av olika aktiviteter. Det är viktigt att ta ställning till tidigare och nuvarande behov och vanor för återhämtning och om denna förändrats över tid. Bedöm även om fatigue medför ett försämrat funktions- och aktivitetsutförande för personen.

Mental fatigue scale (MFS) kan användas för att kartlägga mental fatigue och följa dess utveckling över tid.

Emotionella funktioner

Bedöm tidigare och nuvarande emotionella faktorer såsom oro, ångest, nedstämdhet, irritabilitet, stresskänslighet, känslosamhet. Bedöm även förekomst av tidigare psykologiska eller psykiatriska problem.

Hospital anxiety and depression scale (HADS) är ett självskattningsformulär för kartläggning av ångest och depressionssymtom.

Motoriska funktioner

En lätt traumatisk hjärnskada medför oftast inte en påverkan på motoriska funktioner. Bedömning av motorik, ledrörlighet, balans, styrka och kondition sker därför i första hand genom anamnes och i ett neurologiskt status. Utifrån behov genomförs en fördjupad fysioterapeutisk utredning.

Smärta inklusive huvudvärk

Beroende på trauma kan smärta involvera hela kroppen, men posttraumatisk huvudvärk är vanligt förekommande efter en lätt traumatisk hjärnskada. Bedöm lokalisation, intensitet, karaktär, dygnsvariation samt lindrande och förvärrande situationer och aktiviteter. 

Var observant på huvudvärk som successivt eller hastigt förvärras i tät anslutning till traumat. Då bör läkare konsulteras för akut eller subakut utredning. Beroende på symtom och symtomutveckling kan bedömning ske i primärvård eller på akutmottagning. 

Posttraumatisk huvudvärk försämras ofta över dagen vid hög mental belastning eller fysisk ansträngning, ibland i tillägg till lokal eller utstrålande smärta från framför allt nacke och halsrygg. Ofta är smärtan intensiv occipitalt, dubbelsidig, tryckande eller av stramande karaktär.

Kronisk posttraumatisk huvudvärk förekommer. Migränliknande huvudvärk med illamående och fotofobi förekommer också.

Undersök andra faktorer som kan bidra till huvudvärk, som synstörning, käkledssmärta eller andra muskuloskeletala besvär. Läkemedelsinducerad huvudvärk ska också beaktas.

Smärtteckning, aktivitetslogg där skattning av smärta och aktivitet anges eller huvudvärksdagbok är lämpligt att använda vid utredning och uppföljning.

Syn

Exempel på synbesvär efter lätt traumatisk hjärnskada är visuell stimuliöverkänslighet, dimsyn, konvergensinsufficiens, dubbelseende, inåt-utåtskelning och känslighet för visuellt flöde, ibland kallad supermarket syndrome. 

Påverkade synfunktioner efterfrågas i anamnes och undersöks i neurologiskt status och i anslutning till yrselundersökning. Fördjupad utredning av synfunktioner kan behövas och görs av optiker, ögonläkare eller ortoptist. Bedömning av visus, synfält, ögonmotorik, ackommodation och konvergens rekommenderas. 

Hörsel

Påverkade hörselfunktioner efterfrågas i anamnes, i förhållande till eventuell fatigue eller andra besvär och undersöks i neurologiskt status. Fördjupad utredning av hörselfunktioner utförs av öron-näsa-halsläkare.

Vestibulära funktioner

En noggrann yrselanamnes ligger till grund för vidare undersökning. Undersökningen bör ske med hjälp av frenzelglasögon för att bedöma eventuell nystagmus korrekt. Vid lätt traumatisk hjärnskada är benign paroxysmal positionell vertigo (BPPV) vanligt, men eventuell centralneurologisk yrsel extra viktigt att ta hänsyn till med tanke på trauma. Fördjupad yrselundersökning ingår i fysioterapeutens bedömning och genomförs även på öron-näsa-halsmottagning.

Smak och lukt

Påverkade smak och luktfunktioner efterfrågas i anamnes. En fördjupad kvantifierad utredning av luktsinne görs på öron-, näs- och halsmottagning. Bedöm svårigheter specifikt relaterat till ätande. 

Bedömningar av aktivitet och delaktighet enligt ICF

Bedöm tidigare och aktuell aktivitets- och delaktighetsnivå och identifiera förändringar till följd av lätt traumatisk hjärnskada. Använd standardiserade bedömningsmetoder och bedömningsinstrument utifrån individens behov.

I bedömningen ingår hur kognitiva, kommunikativa, fysiska, emotionella nedsättningar och fatigue påverkar personens aktivitetsutförande inom områden som personlig vård, kommunikation, hemliv, fritid, arbete och studier.

Bedöm både aktiv fritid som träning och sociala aktiviteter samt stillsamma fritidsintressen som att läsa och att hantera teknik. Identifiera även vilka nedsättningar, som påverkar personens aktivitetsutförande och vilka aktiviteter som medför problem till exempel fatigue eller huvudvärk.

Bedöm även personens medvetenhet och insikt, samt förmåga till att uppnå en god aktivitetsbalans. 

Bedömning av omgivningsfaktorer enligt ICF

Bedöm personens omgivningsfaktorer och identifiera resurser och hinder för rehabilitering och återgång till tidigare aktivitetsvanor. Följande områden bör beaktas:

Personliga faktorer enligt ICF

Vid bedömning efter en traumatisk hjärnskada är det viktigt att beakta varje persons individuella faktorer och personliga egenskaper som kan påverka hälsan. Personliga faktorer kan för individen vara både hinder och resurser och innefattar till exempel tidigare vanor, livsstil och utbildning som bedöms kunna påverka rehabiliteringen. Identifiera resurser och styrkor samt eventuella sårbarhetsfaktorer såsom oro och ångest.

Kognition, mental fatigue och medvetandegörande åtgärder

I det tidiga skedet efter en lätt THS är ofta kognitiva funktioner påverkade, vanligen minnesstörningar, koncentrations- och uppmärksamhetsstörning. Det brukar bli särskilt påtagligt vid trötthet och minskar ofta över tid.

En fördjupad neuropsykologisk bedömning kan vara indicerat och att bidra med viktig information om vilka kognitiva nedsättningar som finns, så att rätt anpassningar och strategier kan föreslås och vid behov fortsatt kognitiv träning och copingstrategier.

Medvetandegörande åtgärder är oftast indicerade och innebär till exempel att skapa en struktur där patienten själv kan upptäcka och reflektera över svårigheter som uppstår i olika situationer. Underlag för denna reflektion kan till exempel vara aktivitetsdagbok, observationer i olika aktiviteter med efterföljande diskussion och reflektion. Detta i kombination med inledande kognitiv screening ger ett underlag för ökad förståelse och medvetenhet för patienten och behandlare. Uppmuntra personen till att lära känna sina styrkor och svagheter samt att lyssna på kroppens signaler, till exempel på trötthet eller huvudvärk.

Det är vanligt att personen behöver stöd för att anpassa och fördela sina aktiviteter i vardagen utifrån energi och ork över dag och vecka. Initialt behöver den aktuella aktivitetsnivån kartläggas med hjälp av till exempel en aktivitetslogg där personen får stöd i att identifiera vilka aktiviteter som tar och ger energi efter hjärnskadan. Ge även information om återhämtning och lämpliga strategier. 

Exempel på åtgärder och tillvägagångssätt finns på:  

Uppgifter som ställer högre krav på fysiska, kognitiva och kommunikativa färdigheter behöver ökas gradvis och ibland anpassas. Ökning av belastning för fysiska och kognitiva krav bör inte ske parallellt utan öka tolerans i små steg. Vid upptrappning av aktivitetsnivån rekommenderas att fortsätta med aktivitetslogg som stöd och för reflektion. 

Inför återgång i arbete eller studier behöver personen klara av vardagsaktiviteter till exempel orka såväl personlig vård (P-ADL) som andra vardagsaktiviteter (I-ADL), samt klara att utföra uppgifter som ställer krav på kognitiva och kommunikativa färdigheter utan att symtomen ökar i större omfattning. Det kan även finnas behov av att initialt anpassa krav och mängd av arbete eller studier där det är av stor vikt att det finns energi kvar att utföra andra vardagliga aktiviteter och fritidsintressen utöver återhämtning.  

Det är viktigt att personen får stöd i att identifiera hur återhämtning och vila kan ske i olika miljöer, både i hemmet och på arbete eller studier och vid utförande av fritidsaktiviteter. Hur personen på bästa sätt återhämtar sig är individuellt. Att vila behöver inte innebära att personen ligger ner och vilar utan kan handla om till exempel avspänning, yoga, mindfulness, lyssna på musik eller gå en promenad i skogen. Patienten behöver hitta strategier för en bra balans mellan aktiviteter och rutiner för god sömn. Vid sömnstörning konsultera läkare för bedömning och eventuellt behov av medicinering.

Ofta behöver även närstående, studieansvariga, arbetsgivare, idrottsledare och andra berörda få information om vilka konsekvenser och behov av anpassningar hjärnskadan har medfört, samt hur återgång till aktiviteter i vardagen ska anpassas.

Allmän fysisk aktivitet och träning

Efter en hjärnskada är det vanligt att den fysiska arbetsförmågan sänks. Det beror delvis på fysisk inaktivitet, men också på direkta konsekvenser av hjärnskadan som till exempel påverkan på autonom reglering. Då det inte är ovanligt att fysisk ansträngning utlöser symtom föreligger också ofta viss rädsla för fysisk ansträngning. Detta sammantaget gör att de flesta behöver stöd i att anpassa och återuppta fysisk träning då förutsättningarna är annorlunda än man är van vid. [9] [10] [11] [12]

Generellt ska man utgå från fysisk aktivitet samt styrke- och konditionsträning enligt de allmänna rekommendationerna, men personen kan behöva stöd i att på individuell nivå anpassa sin fysiska träning och successivt utöka den i takt med att man återhämtas. Viss ökning av symtom kan accepteras men då behövs ofta yttre stöd.

Att komma i gång med och vidmakthålla fysisk aktivitet och träning är viktigt för att öka fysisk kondition, men också för psykiskt välbefinnande och för att återställa autonom reglering.

Ett sätt att introducera fysisk träning för personer som är inaktiva är att börja med dagliga promenader, trappa upp till cirka 20–30 minuter, i ett tempo som upplevs behagligt. För många handlar det om att gå ganska sakta, till exempel gå en kilometer på 20 minuter vilket motsvarar tre km per timme. Vilken intensitet som är lagom att börja med är dock väldigt individuellt. När man klarar träningen utan bakslag kan man öka intensiteten.

Successivt kan längden och hastigheten på promenaderna öka, men detta bör ske i små steg. Både duration och intensitet på den fysiska träningen är variabler som kan ha betydelse för att dosen på träningen kan bli för hög.

Vid tecken på att symtomen förvärras, minska träningsdosen, men sluta inte med den fysiska aktiviteten utan fortsätt på en dos som personen kan hantera. Träningen kan till exempel anpassas genom att förändra duration, frekvens och intensitet, både över dagen och veckan men även under det enskilda träningspasset, till exempel genom långa pauser för återhämtning mellan övningar. Se Fyss.se.

Hjärntrappan

Hjärntrappan har under åren anpassats till olika idrotter men principen är densamma i alla versioner. Tanken bakom hjärntrappan är att man efter en initial vila och symtomfrihet i 24 timmar stegvis ökar aktivitetsgraden. Personen ska vara helt symtomfri i 24 timmar innan man går vidare till nästa steg i trappan, alltså till en högre aktivitetsnivå.

Protokollen, inklusive hjärntrappan består i regel av sex steg innan man är tillbaka på full aktivitetsnivå. Vid det senaste konsensusmötet 2016 rekommenderades att idrottare som inte nått full återgång till idrott inom 14 dagar, alltså om symtom kvarstår, ska hänvisas till teambaserad bedömning inom sjukvården, vilket i de flesta fall i Sverige är svårt att genomföra. [13] [14] [15]

Hjärntrappan erbjuder ett stöd och ledning för successiv upptrappning av aktivitetsnivån för det stora flertalet idrottare som drabbats av hjärnskakning, alltså för den grupp där symtom går tillbaka helt inom de första dagarna efter hjärnskakningen. Om symtom inte går tillbaka under de första veckorna går det inte att följa de rekommendationer som ges i hjärntrappan.

Det saknas emellertid väl genomförda studier som undersökt effekten av denna typ av protokoll. 

Åtgärder vid smärta och huvudvärk

Beroende på vilken typ av trauma kan det förekomma behov av behandling av hela kroppen, men det är vanligt med smärta i nacke och rygg med både lokal och radierande smärta. Behandling av eventuell huvudvärk beror på smärtans karaktär och behandlas med specifik träning och kompletteras med passiva terapeutiska insatser vid behov. Vid behandling av smärta behöver personen även stöd i att identifiera om smärtan kopplas till olika aktiviteter eller aktiviteternas omfattning, samt identifiera vilka faktorer som minskar smärta. Ge utifrån detta stöd i att planera och reglera aktiviteter över dygnet och veckan, se aktivitetsbalans.

Hantera nedstämdhet, oro och ångest

Nedstämdhet, oro och ångest kan bero på traumatisk hjärnskada men också omställning av individens livssituation. Ställningstagande till samtalsstöd, KBT, fysisk aktivitet för att hantera sin nya situation, oro, ångest eller andra pålagringar. Samverka med läkare för bedömning och eventuell läkemedelsbehandling. [16]

Behandling av yrsel, nedsatt balans och påverkade synfunktioner

Upplevelse av yrsel är vanligt efter huvudtrauma och kan ha många olika orsaker.

En orsak bakom yrsel är så kallad benign paroxysmal lägesyrsel (BPPV), ofta kallad kristallsjuka.

Andra orsaker kan vara vestibulo-okulär funktion eller vara relaterade till nackens funktion. Många äldre besväras av yrsel (lägesyrsel, multisensorisk yrsel, ortostatism) redan innan den traumatiska hjärnskadan.

Vestibulär rehabilitering kan vara ett viktigt inslag i patientens rehabilitering men det är viktigt att identifiera de olika mekanismerna som finns för att kunna anpassa träningen efter personens behov. Se kliniska riktlinjer för fysioterapi vid yrsel som finns på fysioterapeuterna.se.

Interventioner kan inkludera kontakt med optiker, ortoptist och ögonläkare, men kan även innefatta till exempel visuell spårning, träning av stora och små saccadrörelser och binokulär träning. Personen kan i det dagliga livet behöva minska på dosen av stimuli, till exempel genom att under en period använda solglasögon vid ljuskänslighet, för att inte påverka måendet negativt. Detta kombineras med att man i anpassad dos utsätts för det stimuli som ligger till grund för överkänsligheten. [17] [18]