Multipel skleros, MS

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

KSH97-P

G35-
Multipel skleros

ICD-10-SE

G35.9
Multipel skleros

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Norrbotten

Primärvården hanterar

Primär bedömning och undersökning av patienten. Vid misstanke om MS utförs MR hjärna och halsrygg inför remiss till neurolog.

I vissa fall patienter i palliativt skede efter remiss från specialistvården.

Norrbotten

Specialistvården hanterar

Utredning, behandling och uppföljning.

Remissrutiner

Norrbotten

Primärvården

  • Patient med misstänkt MS remitteras skyndsamt för vidare utredning till neurolog.
  • Remiss ska innehålla resultat av MR hjärna/halsrygg

Anamnes Status
Symtom Allmäntillstånd
Duration, tidsförlopp Hjärta/kärl/blodtryck
Hereditet Lungor
Optikus neurit i anamnesen Neurologstatus
Tidigare och nuvarande sjukdomar Resultat av MR hjärna/halsrygg
Aktuella läkemedel
Labsvar
Norrbotten

Remisskoder

  • Sunderbyn: lbrehabneu

Neurologkonsult nås kontorstid 8:00 -16:00 på sökare 93655

Om hälsotillståndet

Definition

Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk, demyeliniserande och neurodegenerativ autoimmun sjukdom i centrala nervsystemet (CNS).

Sjukdomsmönster

Kliniskt isolerat syndrom (CIS) är ett första isolerat skov som kan utgöra debut av MS men som inte räcker för att ställa diagnos. Exempel på symtom är

  • optikusneurit    
  • hjärnstams- eller cerebellär symtomatologi  
  • ryggmärgssymtom  
  • symtom från storhjärnshemisfär.

Skovvist förlöpande MS ses hos 85–90 % av de som har MS. Tillståndet debuterar med omväxlande skov och remission. Skovfrekvensen varierar mellan personer men avtar under sjukdomsförloppet.

Sekundärprogressiv MS innebär en långsam successiv försämring över tid efter tidigare skovvist förlöpande sjukdom utan att denna försämring kan förklaras av skov (pålagrade skov kan dock föreligga).

Primärprogressiv MS ses hos mellan 10–15 % av de som har MS. De insjuknar med långsam progress utan tidigare skov, vanligen med symtom som drabbar gångfunktionen.

Radiologiskt isolerat syndrom (RIS) innebär accidentella MR-fynd (till exempel i samband med utredning av huvudvärk eller trauma) talande för inflammatorisk demyelinisering men där personen inte haft några MS-symtom. Om personen inte har eller har haft några MS-symtom kallas detta för RIS. Dessa patienter följs med årlig MR-kontroll under 5 år eftersom 1/3 av de med RIS utvecklar MS.

Skov

Ett skov till följd av MS är en neurologisk försämring som inte förklaras av annan orsak och varar i minst ett dygn. Symtomutvecklingen är subakut och sker under timmar, dagar eller veckor. Därefter avklingar symtomen ofta över veckor till månader.

Pseudoskov

Ett pseuodoskov utgörs av övergående neurologiska symtom (ofta symtom som patienten haft tidigare) i samband med fysisk ansträngning, temperaturförhöjning, infektion eller annan belastning.

Förekomst

MS debuterar vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Sjukdomen är relativt vanlig i Norden med en prevalens på 190/100 000 invånare. Det är mer än dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. MS är näst trauma den mest frekventa orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos yngre vuxna.

Orsaker

Etiologin är okänd men det finns sannolikt ett samspel mellan genetiska faktorer och omgivningsfaktorer.

Patofysiologi

Aktiverade lymfocyter migrerar från blodbanan till CNS och ger upphov till inflammation. De flesta hypoteser talar för en autoimmun reaktion mot myelin vilken i sin tur leder till både demyeliniserande och axonala skador.

Riskfaktorer

  • EBV-infektion. 
  • Rökning och passiv rökning. 
  • Låg exponering för solljus och låga D-vitaminnivåer. 
  • Övervikt och nattskiftsarbete före 20-årsåldern.

Utredning

Symtom

Symtomen vid MS beror på vilka delar av centrala nervsystemet som drabbats och den kliniska bilden är därför mångfacetterad. Några symtom är mer karaktäristiska. Polysymtomatologi är vanligt vid mer långvarig sjukdom.

Karaktäristiska symtom

Karaktäristiska symtom vid debut, skov och kvarstående funktionsnedsättning är

  • sensriska – i ansikte, extremiteter eller bål
  • motoriska – svaghet unilateralt eller bilateralt
  • optikusneurit – ensidig synnedsättning och retrobulbär smärta
  • kranialnervssymtom – diplopi, nystagmus, trigeminusneuropati, facialispares
  • cerebellära – balans- eller gångstörning, yrsel.

Associerade symtom är

  • Lhermittes tecken – elstötslika sensationer i rygg eller extremitet vid flexion i nacke
  • paroxysmala symtom – kortvariga (någon minut) symtom som uppträder plötsligt med hög frekvens och ofta under en begränsad period, exempelvis dysartri, diplopi eller trigeminusneuralgi
  • besvär med urinblåsa och tarm – urinträngningar, urininkontinens, urinretention, obstipation
  • sexuell dysfunktion
  • smärta – neurogen eller nociceptiv
  • fatigue – ihållande svår trötthet
  • depression
  • kognitiv dysfunktion – främst påverkan på minne, uppmärksamhet, informationsprocesshastighet och exekutiva funktioner.

Anamnes

  • Symtom, aktuella och tidigare.
  • Duration, tidsförlopp.
  • Hereditet.    
  • Andra sjukdomar.

Status

  • Allmäntillstånd.
  • Blodtryck.   
  • Neurologiskt status.
  • Syn.
  • Psykiatriskt status vid behov.

Handläggning vid utredning

Norrbotten

Remiss till MR hjärna/halsrygg med syfte att utesluta andra tillstånd som kan likna MS, samt att minska den totala väntetiden för patienten tills utredningen är kompletterad.

Tidig diagnos är viktig då långtidsprognosen påverkas gynnsamt av tidigt insatt immunmodulerande läkemedel. Laboratorieprover kan övervägas i differentialdiagnostiskt syfte.

Diagnos ställs inom specialiserad vård, som regel efter MR och lumbalpunktion med likvoranalys.

Patient med misstänkt MS-förändring vid MR som genomförts i annat syfte än att påvisa MS, så kallat radiologiskt isolerat syndrom (RIS), bör bedömas inom specialiserad vård.

Provtagningar

Laboratorieprover

Överväg prover i differentialdiagnostiskt syfte: blodstatus, vitamin B12, folsyra, inflammations- och tyreoideaprov samt kontroll av borrelia.

Diagnoskriterier

För diagnosen MS talar följande:

  • Fynd av minst två områden i centrala nervsystemet som har angripits vid minst två olika tillfällen.
  • Ingen annan specifik orsak har hittats.    
  • Personen är i relevant ålder (10–59 år).

Förekomst av nya (kontrastuppladdande) och äldre förändringar på MR kan möjliggöra tidig diagnos. Behov att vänta på ett andra skov föreligger då inte.

Differentialdiagnoser

  • Autoimmun sjukdom – SLE, primärt Sjögrens syndrom, tyreoidit, vaskulit, sarkoidos, akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)    
  • Infektion – neuroborrelios, virusmyelit, encefalit, neurosyfilis, HIV   
  • Tumör – primär hjärntumör och CNS-lymfom    
  • Neuropati – särskilt B12-brist
  • Vaskulär sjukdom – kärlmissbildning i ryggmärg    
  • Tillstånd i bakre skallgrop eller ryggmärg – spondylos eller ryggmärgskompression    
  • Somatiseringssyndrom/Kroppssyndrom

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges inom specialiserad vård och är oftast teambaserad.

Behandlingen kan vara

  • sjukdomsmodifierande med immunomodulerande läkemedel    
  • riktad mot akut skov    
  • symtomlindrande avseende karaktäristiska och associerade symtom.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Norrbotten

I övriga fall via neurologen.

Norrbotten
  • Äldre färdigutredda patienter som redan har kontakt med primärvården på grund av andra sjukdomar (främst patienter i högre åldrar som bor på SÄBO) vars MS-sjukdom är stabil och som ej har pågående bromsbehandling eller där annan behandling än befintlig ej kommer att erbjudas via neurologen på grund av hög ålder och multisjuklighet, kan återremitteras till primärvården.
  • Patient och närstående skall ha haft ett samtal med information om att den neurologiska specialistsjukvården inte längre kan tillföra något mer avseende patientens behandling.
  • Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, kontroller som rekommenderas (inklusive labprover) och hur ofta detta bör ske, samt om och när behandlingen kan trappas ner/avslutas.
  • Patienter med neurologisk sjukdom vilka handläggs av primärvården kan alltid återremitteras till den neurologiska specialistsjukvården för konsultation och ställningstagande till fortsatt uppföljning inom specialistvården.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Norrbotten
  • Under basala utredningen också utifrån andra samsjukligheter – via primärvården.
  • Sjukskrivningsansvaret för patient som remitterats från primärvården övertas först efter att patienten har bedömts och är aktuell för fortsatt omhändertagande inom den neurologiska specialistsjukvården.
  • För patienter vilka har regelbunden kontakt med den neurologiska specialistsjukvården ansvarar specialistsjukvården för långvariga sjukskrivningar relaterade till den neurologiska sjukdomen och läkarutlåtande om hälsotillstånd.

Intyg

Norrbotten
  • För patienter som har kontakt med både neurologisk specialistsjukvård och primärvården ansvarar PV för intyg avseende färdtjänst, p-tillstånd samt tandvård.

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Multipel skleros – MS, 1177

Norrbotten

Körkortsintyg

  • Körkortsintyg utfärdas enligt Transportstyrelsens direktiv. Vid körkortsbehörighet C1, C1E, C, CE, D1,D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation utfärdas intyg av läkare med specialistkompetens i neurologi.
  • Vid körkortsbehörighet AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort utfärdas intyg av specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom, i praktiken den läkare som har behandlingsansvar.

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2022-05-10
Godkänt av:
Nationella programområden nervsystemets sjukdomar

Regionalt innehåll

Godkänt:
2023-11-24
Godkänt av:
Region Norrbotten

Hitta på sidan