Multipel skleros, MS

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvården hanterar

Primär bedömning och undersökning av patienten. Vid misstanke om MS utförs MR hjärna och halsrygg inför remiss till neurolog.

I vissa fall patienter i palliativt skede efter remiss från specialistvården.

Specialistvården hanterar

Utredning, behandling och uppföljning.

Remissrutiner

Primärvården

Patient med misstänkt MS remitteras skyndsamt för vidare utredning till neurolog.
Remiss ska innehålla resultat av MR hjärna/halsrygg

Anamnes	Status
Symtom	Allmäntillstånd
Duration, tidsförlopp	Hjärta/kärl/blodtryck
Hereditet	Lungor
Optikus neurit i anamnesen	Neurologstatus
Tidigare och nuvarande sjukdomar	Resultat av MR hjärna/halsrygg
Aktuella läkemedel
Labsvar

Remisskoder

Sunderbyn: lbrehabneu

Neurologkonsult nås kontorstid 8:00 -16:00 på sökare 93655

Om hälsotillståndet

Definition

Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk, demyeliniserande och neurodegenerativ autoimmun sjukdom i centrala nervsystemet (CNS).

Sjukdomsmönster

Kliniskt isolerat syndrom (CIS) är ett första isolerat skov som kan utgöra debut av MS men som inte räcker för att ställa diagnos. Exempel på symtom är

optikusneurit    
hjärnstams- eller cerebellär symtomatologi  
ryggmärgssymtom  
symtom från storhjärnshemisfär.

Skovvist förlöpande MS ses hos 85–90 % av de som har MS. Tillståndet debuterar med omväxlande skov och remission. Skovfrekvensen varierar mellan personer men avtar under sjukdomsförloppet.

Sekundärprogressiv MS innebär en långsam successiv försämring över tid efter tidigare skovvist förlöpande sjukdom utan att denna försämring kan förklaras av skov (pålagrade skov kan dock föreligga).

Primärprogressiv MS ses hos mellan 10–15 % av de som har MS. De insjuknar med långsam progress utan tidigare skov, vanligen med symtom som drabbar gångfunktionen.

Radiologiskt isolerat syndrom (RIS) innebär accidentella MR-fynd (till exempel i samband med utredning av huvudvärk eller trauma) talande för inflammatorisk demyelinisering men där personen inte haft några MS-symtom. Om personen inte har eller har haft några MS-symtom kallas detta för RIS. Dessa patienter följs med årlig MR-kontroll under 5 år eftersom 1/3 av de med RIS utvecklar MS.

Skov

Ett skov till följd av MS är en neurologisk försämring som inte förklaras av annan orsak och varar i minst ett dygn. Symtomutvecklingen är subakut och sker under timmar, dagar eller veckor. Därefter avklingar symtomen ofta över veckor till månader.

Pseudoskov

Ett pseuodoskov utgörs av övergående neurologiska symtom (ofta symtom som patienten haft tidigare) i samband med fysisk ansträngning, temperaturförhöjning, infektion eller annan belastning.

Förekomst

MS debuterar vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Sjukdomen är relativt vanlig i Norden med en prevalens på 190/100 000 invånare. Det är mer än dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. MS är näst trauma den mest frekventa orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos yngre vuxna.

Orsaker

Etiologin är okänd men det finns sannolikt ett samspel mellan genetiska faktorer och omgivningsfaktorer.

Patofysiologi

Aktiverade lymfocyter migrerar från blodbanan till CNS och ger upphov till inflammation. De flesta hypoteser talar för en autoimmun reaktion mot myelin vilken i sin tur leder till både demyeliniserande och axonala skador.

Riskfaktorer

EBV-infektion. 
Rökning och passiv rökning. 
Låg exponering för solljus och låga D-vitaminnivåer. 
Övervikt och nattskiftsarbete före 20-årsåldern.

Utredning

Symtom

Symtomen vid MS beror på vilka delar av centrala nervsystemet som drabbats och den kliniska bilden är därför mångfacetterad. Några symtom är mer karaktäristiska. Polysymtomatologi är vanligt vid mer långvarig sjukdom.

Karaktäristiska symtom

araktäristiska symtom vid debut, skov och kvarstående funktionsnedsättning är

sensriska – i ansikte, extremiteter eller bål
motoriska – svaghet unilateralt eller bilateralt
optikusneurit – ensidig synnedsättning och retrobulbär smärta
kranialnervssymtom – diplopi, nystagmus, trigeminusneuropati, facialispares
cerebellära – balans- eller gångstörning, yrsel.

Associerade symtom är

Lhermittes tecken – elstötslika sensationer i rygg eller extremitet vid flexion i nacke
paroxysmala symtom – kortvariga (någon minut) symtom som uppträder plötsligt med hög frekvens och ofta under en begränsad period, exempelvis dysartri, diplopi eller trigeminusneuralgi
besvär med urinblåsa och tarm – urinträngningar, urininkontinens, urinretention, obstipation
sexuell dysfunktion
smärta – neurogen eller nociceptiv
fatigue – ihållande svår trötthet
depression
kognitiv dysfunktion – främst påverkan på minne, uppmärksamhet, informationsprocesshastighet och exekutiva funktioner.

Anamnes

Symtom, aktuella och tidigare.
Duration, tidsförlopp.
Hereditet.    
Andra sjukdomar.

Status

Allmäntillstånd.
Blodtryck.   
Neurologiskt status.
Syn.
Psykiatriskt status vid behov.

Handläggning vid utredning

Remiss till MR hjärna/halsrygg med syfte att utesluta andra tillstånd som kan likna MS, samt att minska den totala väntetiden för patienten tills utredningen är kompletterad.

Tidig diagnos är viktig då långtidsprognosen påverkas gynnsamt av tidigt insatt immunmodulerande läkemedel. Laboratorieprover kan övervägas i differentialdiagnostiskt syfte.

Diagnos ställs inom specialiserad vård, som regel efter MR och lumbalpunktion med likvoranalys.

Patient med misstänkt MS-förändring vid MR som genomförts i annat syfte än att påvisa MS, så kallat radiologiskt isolerat syndrom (RIS), bör bedömas inom specialiserad vård.

Provtagningar

Laboratorieprover

Överväg prover i differentialdiagnostiskt syfte: blodstatus, vitamin B12, folsyra, inflammations- och tyreoideaprov samt kontroll av borrelia.

Diagnoskriterier

För diagnosen MS talar följande:

Fynd av minst två områden i centrala nervsystemet som har angripits vid minst två olika tillfällen.
Ingen annan specifik orsak har hittats.    
Personen är i relevant ålder (10–59 år).

Förekomst av nya (kontrastuppladdande) och äldre förändringar på MR kan möjliggöra tidig diagnos. Behov att vänta på ett andra skov föreligger då inte.

Differentialdiagnoser

Autoimmun sjukdom – SLE, primärt Sjögrens syndrom, tyreoidit, vaskulit, sarkoidos, akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)    
Infektion – neuroborrelios, virusmyelit, encefalit, neurosyfilis, HIV   
Tumör – primär hjärntumör och CNS-lymfom    
Neuropati – särskilt B12-brist
Vaskulär sjukdom – kärlmissbildning i ryggmärg    
Tillstånd i bakre skallgrop eller ryggmärg – spondylos eller ryggmärgskompression    
Somatiseringssyndrom/Kroppssyndrom

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges inom specialiserad vård och är oftast teambaserad.

Behandlingen kan vara

sjukdomsmodifierande med immunomodulerande läkemedel    
riktad mot akut skov    
symtomlindrande avseende karaktäristiska och associerade symtom.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

I övriga fall via neurologen.

Äldre färdigutredda patienter som redan har kontakt med primärvården på grund av andra sjukdomar (främst patienter i högre åldrar som bor på SÄBO) vars MS-sjukdom är stabil och som ej har pågående bromsbehandling eller där annan behandling än befintlig ej kommer att erbjudas via neurologen på grund av hög ålder och multisjuklighet, kan återremitteras till primärvården.
Patient och närstående skall ha haft ett samtal med information om att den neurologiska specialistsjukvården inte längre kan tillföra något mer avseende patientens behandling.
Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, kontroller som rekommenderas (inklusive labprover) och hur ofta detta bör ske, samt om och när behandlingen kan trappas ner/avslutas.
Patienter med neurologisk sjukdom vilka handläggs av primärvården kan alltid återremitteras till den neurologiska specialistsjukvården för konsultation och ställningstagande till fortsatt uppföljning inom specialistvården.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Under basala utredningen också utifrån andra samsjukligheter – via primärvården.
Sjukskrivningsansvaret för patient som remitterats från primärvården övertas först efter att patienten har bedömts och är aktuell för fortsatt omhändertagande inom den neurologiska specialistsjukvården.
För patienter vilka har regelbunden kontakt med den neurologiska specialistsjukvården ansvarar specialistsjukvården för långvariga sjukskrivningar relaterade till den neurologiska sjukdomen och läkarutlåtande om hälsotillstånd.

Intyg

För patienter som har kontakt med både neurologisk specialistsjukvård och primärvården ansvarar PV för intyg avseende färdtjänst, p-tillstånd samt tandvård.

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Multipel skleros – MS, 1177

Relaterad information

Nationella riktlinjer för multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom, Socialstyrelsen

Körkortsintyg

Körkortsintyg utfärdas enligt Transportstyrelsens direktiv. Vid körkortsbehörighet C1, C1E, C, CE, D1,D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation utfärdas intyg av läkare med specialistkompetens i neurologi.
Vid körkortsbehörighet AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort utfärdas intyg av specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom, i praktiken den läkare som har behandlingsansvar.