Migrän

Läkemedelsbehandling vid akut migränanfall

Obs! Läkemedelsintag fler än tre dagar per vecka utgör risk för läkemedelsutlöst huvudvärk.

1:a hand

• paracetamol N02BE01
  PARACETAMOL generiska alternativ, receptfritt
  
  
• acetylsalicylsyra N02BA01
  ACETYLSALICYLSYRA brustablett, generiska alternativ, receptfritt.
  Endast från 18 år.
  
  
• ibuprofen M01AE01
  IBUPROFEN generiska alternativ, tabletter, receptfritt
  
  
• naproxen M01AE02
  NAPROXEN tablett, generiska alternativ, receptfritt

ASA och NSAID till äldre – ökad risk för sår och blödningar i magtarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion.

2:a hand - triptan

• I första hand: sumatriptan tablett
  Generiska alternativ. Finns receptfritt. Mycket lägre pris jämfört med övriga triptaner. Sumatriptan tablett har ingen begränsning i subventionen. Övriga triptaner och andra beredningsformer av sumatriptan har ingen subvention eller subventioneras vid nyinsättning endast för behandling av vuxna patienter med migrän som inte uppnått behandlingsmålen med sumatriptan i tablettform eller när behandling med sumatriptan i tablettform inte är lämplig.
  
  
• I andra hand: annan peroral triptan tablett/munsönderfallande tablett
  Generiska alternativ. Begränsad subvention enligt ovan. Dyrare än sumatriptan tablett.
  
  
• I tredje hand: nässpray
  Finns receptfritt. Begränsad subvention enligt ovan. Dyrare än sumatriptan tablett.

Om dålig effekt av förstahandsvalet bland triptaner och kvarstående misstanke om migrän som orsak till huvudvärk får nedsatt läkemedelsabsorption misstänkas och annan beredningsform övervägas. I stigande kostnadsordning utgörs dessa av munsönderfallande tablett, nässpray och injektionsbehandling. Vid kraftigt illamående kan det finnas behov av att överväga annan beredningsform än peroral redan i ett tidigare skede.

Triptaner ska inte ges vid kardio- eller cerebrovaskulär sjukdom, under pågående aura, vid osäker diagnos eller i kombination med ergotamin eller andra triptaner.

Det finns receptfria alternativ av triptaner i små förpackningar, både som tablett eller nässpray.

Läkemedelsprofylax

• Metoprolol 100-200 mg/dygn. Startdos är 50 mg, ökas efter 1-2 veckor till 100 mg. I allmänhet räcker denna dos. Vid behov ökas dosen med 25-50 mg med minst en månads intervall, för att följa effekten, till maximalt 200 mg per dygn. Andrahandsval bland betablockerare är propranolol.
  
  
• Kandesartan – börja med 4-8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommenderad dos är 16 mg dagligen.
  
  
• Amitriptylin – Titrera dosen individuellt. Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25-75 mg.

Vid bristande effekt av ovanstående läkemedel – remiss till neurolog.

Migränhuvudvärk kan förbättras oberoende av profylaktisk behandling. Om huvudvärken är välkontrollerad kan provutsättning göras 6-9 månader efter uppnådd god effekt. Många patienter upplever fortsatt lindring med antingen en lägre dos eller utsättning av medicineringen.

Läkemedelsprofylax vid kronisk migrän

Vid kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar per månad under minst tre månader, varav ≥8 migrändagar per månad) kan onabotulinumtoxin (Botox) alternativt CGRP-hämmare bli aktuellt. Det är viktigt att kontinuerligt utvärdera effekten av dessa läkemedel via provutsättning. Dessa förskrivs via neurolog eller klinik specialiserad på behandling av svår migrän och ska inte hanteras inom primärvården.

Menstruationsrelaterad migrän

I ett akut läge gäller samma typ av medicinering som vid vanlig migrän. Mensrelaterad migrän kan svara sämre på akut behandling än icke-mensrelaterad migrän.

Som profylax kan naproxen ges i dos 500 mg x2 under kortast effektiva period, från två dagar före till två dagar efter mensstarten. Det finns stark evidens för att NSAID även minskar dysmenorré, som är en vanlig samsjuklighet.

I vissa fall kan hormonbehandling vara aktuellt. Obs! Migrän med aura utgör kontraindikation mot östrogeninnehållande preventivmedel på grund av ökad risk för stroke.

Migrän under graviditet och amning

Vid graviditet blir upp mot 80-90 % av kvinnorna med migrän bättre eller helt symtomfria, medan 4-8 % blir sämre. Kvinnor som lider av migrän med aura eller har migrän utan koppling till menstruationscykeln blir mer sällan symtomfria.

I första hand rekommenderas icke-farmakologisk behandling vid lindrig migrän under graviditet.

Paracetamol kan tas under både graviditet och amning.

För ASA, ibuprofen och naproxen gäller att de under tidig graviditet endast används efter särskilt övervägande av läkare, inte ges under sista trimestern, men kan användas under amning i enstaka doser.

Sumatriptan i enstaka doser är sannolikt säkert under graviditet. För övriga triptaner är säkerhetsdokumentationen mer begränsad. Om man vill minimera risken för att barnet exponeras bör amningsuppehåll göras efter intagen triptandos, se Janusmed Amning för rekommendation om tidsintervall för respektive triptan. Risken med användning av dessa substanser under amning bedöms dock vara låg vid enstaka doser.

Metoklopramid bör undvikas under senare delen av graviditeten, speciellt sista trimestern, och rekommenderas inte under amning; 24 timmars amningsuppehåll efter intag.

Vid behov av förebyggande behandling under graviditet kan metoprolol eller propranolol i lägsta effektiva dos användas. Vid användning under tredje trimestern kan fostret, och senare det nyfödda barnet, få bradykardi, vilket ska observeras under behandling. Även vid användning av betablockerarna under amning är det viktigt att vara observant på bradykardi och andra biverkningar hos barnet.