Hitta på sidan

Obstruktiv sömnapné (OSA) hos vuxna

Nationellt vårdförlopp med regionala tillägg.

Omfattning av kunskapsstödet

Vårdförloppet inleds vid misstanke om OSA hos en vuxen patient och avslutas inom tolv månader efter behandlingsstart när patient har en välfungerande behandling som reducerar nattliga andningsstörningar och symtom, eller om ingen ytterligare behandling behövs. Välfungerande långtidsbehandling av OSA sker utanför vårdförloppet.

En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.

Vårdnivå och samverkan

Rutiner vad gäller utredning, behandling och uppföljning skiljer sig mellan verksamheter och regioner i landet. Beroende på grad av och orsak till OSA kan patienter dessutom passera mellan medicinska specialistområden (lungmedicin, öron-, näs- och halsmedicin (ÖNH), neurologi, kardiologi respektive primärvård), men också mellan sjukvård och tandvård. Det kan medföra brister i kommunikationen och oklarhet kring ansvar för vård och uppföljning [1] [2] [3] .

Om hälsotillståndet

Förekomst

OSA förekommer i alla åldersgrupper men är mycket vanlig hos individer över 50 år [4] .

Då andningsuppehållen sker under sömn, och därmed är omedvetna för patienten, finns stor risk för sen upptäckt av OSA, särskilt hos ensamboende. Sjukdomen anges vara dubbelt så vanlig hos män som hos kvinnor, men efter menopaus ökar förekomsten även hos kvinnor.

Uppskattningsvis (siffror från 2015–2020) utreds årligen mer än 35 000 vuxna för OSA i Sverige varav cirka 13 000 individer erbjuds behandling med positivt luftvägsövertryck (PAP) och cirka 12 000 behandling med apnébettskena.

Behandling av OSA med övre luftvägskirurgi hos vuxna är i dagsläget mycket begränsad [1] .

Orsaker

OSA orsakas av en övre luftvägsobstruktion där andningsvägarna täpps till under sömn, så kallad luftvägskollaps [5] .

En kollaps kan vara delvis eller total och leder till ett andningsuppehåll med åtföljande syrebrist. Andningsuppehåll avslutas vanligtvis med ett kortvarigt uppvaknade, så kallad arousal, som i sin tur, vid upprepade andningsuppehåll, försämrar sömnkvaliteten avsevärt.

Riskfaktorer

Övervikt samt anatomiska hinder som till exempel fettansamling i halsregionen eller stora tonsiller, är vanliga riskfaktorer för OSA.

OSA förekommer även utan kända riskfaktorer.

Samsjuklighet

Förekomsten är högre hos individer med samtidigt kardiovaskulär och/eller metabol sjukdom som högt blodtryck, kranskärlssjukdom, stroke, diabetes eller hyperlipidemi [5] .

Sjukdomsförlopp

OSA förblir ofta okänt för individen och ett stort antal lever odiagnostiserade under många år. Vikten av utredning för misstänkt OSA är av stor betydelse då sjukdomen påverkar patientens vardag, livskvalitet, sociala samvaro och/eller risken för allvarlig sjukdom. Dagsömnighet kan ha inverkan på prestationsförmågan i arbetet och i trafiken.

Den vanligaste effekten av OSA är att patienten inte känner sig utsövd, efter sin ändå tillräckligt långa nattsömn, med ökad insomningsbenägenhet och trötthet under dagen [5] .

Livsstilsåtgärder och hälsosamma levnadsvanor är viktiga att förmedla till patientgruppen. Följsamheten till behandling vid PAP och apnébettskena är begränsad och alternativa behandlingsmetoder kan behöva övervägas.

Komplikationer

Obehandlad eller otillräckligt behandlad OSA leder till ökad olycksfallsrisk i trafiken eller på arbetsplatsen, försämrad livskvalitet och försämrad psykisk hälsa [2] [3] .

Dessutom kan obehandlad uttalad OSA med efterföljande syrebrist innebära en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlsjukdomar och för tidig död [5] .

Den kliniska betydelsen av OSA för kardiometabol risk och sömnighet minskar troligen med åldern.

Ingång och utgång

Ingång i vårdförloppet

Ingång i vårdförloppet sker vid misstanke om OSA som yttras av patient, närstående och/eller vårdpersonal. Misstanke finns vid något av följande symtom:

  • vanemässig snarkning och/eller bevittnade andningsuppehåll
  • störd nattsömn (frekvent uppvaknande, motorisk oro, nattsvett, dyspné, nokturi, upplevelse av att inte vara utsövd efter nattsömn)
  • ökad dagsömnighet (mikrosömn vid bilkörning, på arbetet eller i socialt sammanhang).

Observera att enbart vanemässig snarkning inte räcker för att misstanke om OSA ska föreligga. Vid vanemässig snarkning behöver minst ett ytterligare av ovan nämnda symtom vara uppfyllt.

Misstanke om OSA kan även finnas i de fall patienten inte tydligt uppfyller något av ovanstående symtom men där en sammanvägd bedömning av patientens övriga symtom och nedan angivna tillstånd och samsjuklighet utgör indikation för utredning av OSA. I denna bedömning vägs även in att indikationen för utredning och behandling av OSA ökar om patienten har ett yrke som innebär ökad risk för trötthetsrelaterade olyckor.

Följande tillstånd och samsjuklighet kan till exempel vara kopplade till OSA [6] :

  • kardiovaskulär (svårbehandlad hypertoni, förmaksflimmer, hjärtsvikt och stroke)
  • metabol (obesitas, typ 2-diabetes och metabolt syndrom)
  • respiratorisk (KOL och andningssvikt)
  • neurologisk eller psykiatrisk (depression, sviktande kognition hos äldre och neuromuskulär sjukdom)
  • endokrin (hypotyreos och akromegali)
  • ärftlig (Downs syndrom och ansiktsmissbildningar).

Ingång i vårdförloppet sker även

  • vid försämring av tidigare känd OSA
  • hos barn med känd OSA och pågående behandling som övergår till vuxen ålder
  • vid känd OSA och då det finns behov av intygsskrivning för körkortstillstånd eller arbetsförmåga i riskyrken.

Utgång ur vårdförloppet

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

  • Misstanke om OSA avfärdas.
  • Diagnos OSA finns men behandling är inte indicerad.
  • Trots att andningsuppehåll har behandlats kvarstår symtom, alternativt lämpliga behandlingsmetoder har erbjudits eller prövats utan effekt.
  • Välfungerande behandling konstateras vid uppföljningsbesök inom tolv månader efter initierad behandling.

Med välfungerade avses att behandlingen minskar nattliga andningsstörningar och symtom.

Flödesschema för vårdförloppet

Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.

Flödesschema för vårdförlopp OSA hos vuxna

Vårdförloppets åtgärder

Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet.

A Basal utredning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Genomför anamnestagning och fysisk undersökning enligt:

Ta anamnes. Denna omfattar information om

  • symtom nattetid: snarkning, bevittnade andningsuppehåll, andnöd, uppvaknande med lufthunger, motoriskt orolig sömn, insomni och frekventa uppvaknanden, svettning, nykturi.
  • symtom dagtid: icke utvilande sömn trots adekvat sömnlängd, frekvent morgonhuvudvärk, dagsömnighet i olämpliga situationer (möten, samtal, bakom ratten, under arbete eller andra sociala sammanhang), koncentrationssvårigheter, humörförändringar
  • levnadsvanor som kost, fysisk aktivitet, tobaksvanor och alkohol
  • förekomst av vanlig samsjuklighet vid OSA såsom övervikt, hypertoni (med aktuell blodtrycksmätning), diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer respektive status efter stroke
  • aktuell läkemedelsanamnes
  • förekomst av riskyrke och risk för sömnighetsrelaterade olyckor.

Genomför en fysisk undersökning och leta efter anatomiska hinder i de övre andningsvägarna (nästäppa, stora tonsiller och uvula, överskott av vävnad i gom, retrognati och/eller stor tunga). Notera även eventuell övervikt och tecken på andnings- och/eller hjärtsvikt.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Fråga närstående angående symtom under dag/natt
  • Berätta om symtom

B Beslut: Kvarstående misstanke OSA

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja, misstanke om OSA kvarstår efter genomförd basal utredning enligt (A): Fortsätt till (C).
  • Nej, misstanke om OSA föreligger inte: Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

C Remiss för sömnapnéutredning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Skicka remiss till sömnapnéutredning där följande information ingår eller är lätt tillgänglig enligt överenskomna rutiner [6] :

  • patientens symtom (besvär dag- och nattetid)
  • antropometriska data (längd, vikt, alternativt BMI) och status inklusive anatomiska riskfaktor för OSA (övre luftvägsanatomi, central fetma, retrognati)
  • tillstånd i anamnesen kopplade till OSA-diagnos (till exempel kardiovaskulär sjukdom, diabetes, övervikt)
  • förekomst av riskyrke för sömnighetsrelaterade olyckor
  • tidigare utredningar och behandlingar för OSA (om aktuellt).
  • sjukskrivningsgrad på grund av OSA-relaterade symtom.

Exempel på remissmall finns som bilaga till vårdförloppet.

D Utredning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Utredning görs av specialutbildad vårdpersonal [7] .

Anamnes:

  • Genomför en utökad anamnes för sömn- och vakenhetsstörningar, se (A) och
  • Överväg differentialdiagnostik för OSA (till exempel andra orsaker till översömnighet, insomni, psykisk ohälsa, lungsjukdomar, panikångestattacker, laryngospasm, GERD, katatreni, primär snarkning eller Upper Airway Resistance Syndrome).
  • Vid körkortsinnehav eller vid arbete där dagsömnighet medför en ökad olycksfallsrisk:
    • Dokumentera om dagsömnighet och ökad risk för trafikolyckor föreligger eller inte, till exempel årlig körsträcka, tidigare olycksfall, sömnighet bakom ratten eller under arbete [8] [9] .

Status:

  • Genomför en fysisk undersökning inklusive faktorer som påverkar behandlingsvalet; bedöm svalgträngsel (förstorade tonsiller, hängande gomsegel, eller stor tunga) samt tandstatus. Vid trängsel eller konstant nästäppa överväg remiss till ÖNH.

Nattlig andningsregistrering (NAR):

Patientens åtgärder (efter förmåga)

Reflektera i förväg:·     

  • Vad är graden av översömnighet och trötthet dagtid?
  • Hur goda är sömnvanorna?
  • Vid körkortsinnehav: Är det svårt att hålla sig vaken bakom ratten?

Inför och under nattlig undersökning:

  • Följa rekommendationer från sömnmottagningen, till exempel se filmer om hur man kopplar på eller tar bort sömnutrustning och hur man förbereder sig för sömnundersökning

E Beslut: Föreligger klinisk diagnos OSA?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Utifrån resultat av undersökningar och samlad klinisk bild enligt (D) ställs diagnosen OSA av specialutbildad vårdpersonal [7] enligt:

  • Ja: Fortsätt till (G).
  • Oklart, utökad utredning behövs: Fortsätt till (F).
  • Nej: Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Exempel på oklar diagnos OSA:

  • kvarstående misstanke om OSA utifrån symtom eller riskfaktorer trots normal NAR
  • misstanke om underventilering utifrån resultat i NAR.

F Utökad utredning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Vid oklart resultat från nattlig andningsregistrering och kvarstående misstanke om OSA:

Sömnmottagningen på sömnenhet på nivå 3 utreder patienten vidare med till exempel polysomnografisk undersökning, aktigrafi, utökad anamnestagning och/eller blodgas- och blodprovstagning.

Efter att utökad utredning är genomförd återgår patienten till (E) [7] .

Patientens åtgärder (efter förmåga)

Reflektera i förväg:

  • Vad är graden av översömnighet och trötthet dagtid?
  • Hur goda är sömnvanorna?
  • Vid körkortsinnehav: Är det svårt att hålla sig vaken bakom ratten?

Inför och under nattlig undersökning:

  • Följa rekommendationer från sömnmottagningen, till exempel se filmer om hur man kopplar på eller tar bort sömnutrustning eller hur man förbereda sig på sömnundersökning

G Beslut: Är behandling indicerad?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedöm om OSA har behandlingsindikation, vilket föreligger om OSA är kliniskt relevant. OSA är kliniskt relevant:

  • när OSA orsakar besvärande symtom, minskad livskvalitet och/eller en risk för allvarliga sjukdomar som till exempel kardiometabol ohälsa
  • om OSA ökar risken för sömnighetsrelaterade olycksfall.

Är behandling indicerad?

  • Ja: Fortsätt till (H).
  • Nej: Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

H Information och dialog med patienten samt framtagande av vårdplan

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Informera patienten om diagnosen och grad av OSA (till exempel antal andningsuppehåll, grad av nattlig syrebrist, påverkan på hjärt-kärlsystemet under natten samt möjliga orsaker).
  • Informera patienten om konsekvenser av OSA för livskvalitet, körförmåga, risk för allvarliga sjukdomar och möjlig påverkan på livslängd.
  • För dialog med patienten om effekter och möjliga biverkningar, eventuella risker samt för- och nackdelar med olika möjliga behandlingsval.
  • För dialog med patienten och ta fram slutlig vårdplan utifrån patientens hälsotillstånd (symtom/samsjuklighet, status och nattliga mätresultat) samt önskemål om behandling.
  • Planen innehåller planerad behandling (när och vem), planerad uppföljning (när och vem), överenskommelse om egenvård som inkluderar information avseende god sömnhygien, hälsosam livsstil som förbättrar sömnapné/dagtrötthet samt insatser för viktreduktion vid samtidig övervikt.
  • Engagera patienten i beslut och val av behandling genom dialog.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Medverka i framtagandet av vårdplan genom att värdera hur de olika behandlingsalternativens för- och nackdelar skulle kunna påverka livs- och sömnsituationen
  • Noggrant läsa vårdplan och följa dess olika punkter
  • Involvera närstående i hur de kan stödja aktiviteterna i vårdplanen och hur den kan påverka deras liv och sömn
  • Följa den individuella planeringen för egenvård
  • Kontakta behandlande mottagning vid eventuella problem och frågor

I Start av behandling

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Starta en eller flera av följande behandlingar i kombination [7] . Informera om förväntade terapieffekter och eventuella biverkningar.

Positivt andningsvägstryck (PAP):

  • Starta behandling, med adekvat information till patient, träning i hantering av utrustning och en maskanpassning.

Apnébettskena:

  • Tandläkare med särskild kunskap inom området genomför slutlig bedömning för start av behandling. Tandstatus (förekomst och skick av tänder), förmåga att gapa och att skjuta fram underkäken, samt förekomst av funktionella käkproblem och bettyp påverkar beslutet.

Övre luftvägskirurgi:

  • Bedöm om tonsiller, adenoid, tungbas, näspatologi (till exempel septumdeviation eller polypos) behöver åtgärdas med kirurgi. Exempel på anatomisk faktor som påverkar initialt terapibeslut är hyperplasi av tonsiller.

Överviktsterapi:

  • Remittera patienten med övervikt till dietist eller annan mottagning för överviktsbehandling. Åtgärden genomförs inte på sömnmottagning. Informera därför patienten om möjligheterna att få hjälp med viktnedgång enligt regionala riktlinjer. Viktreduktion hos patienter med övervikt och OSA (oavsett om denna sker med hjälp av diet, läkemedel eller kirurgi) kan ha stora positiva effekter med en reduktion av nattliga andningsstörningar men även förbättrad metabol- och hjärt-kärlsjuklighet samt minskad dagsömnighet.

Positionsterapi:

  • Informera patienten om möjliga effekter och biverkningar av positionsbehandling som avser undvikande av ryggläge vid förekomst av OSA som huvudsakligen uppstår i ryggläge.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Noggrant läsa instruktioner och skriftlig information från behandlande mottagning
  • Genomföra behandling i hemmet och kontakta behandlande mottagning vid problem eller funderingar före avbrytande av behandling
  • Träna på att använda utrustningen varje natt. Ha tålamod med att skapa rutiner för att använda utrustningen
  • Följa skötselanvisning av utrustning och tillbehör
  • Vara delaktig i utvärdering av behandlingseffekten

J Initial uppföljning inom sex månader efter behandlingsstart

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Generella principer för alla terapiformer:

  • Kontrollera symtomutveckling och efterfråga eventuella biverkningar.
  • Åtgärda uppkomna problem med behandlingen.
  • Avsluta en behandlingsform vid utebliven effekt trots flera veckor eller månaders behandling.
  • Diskutera behandlingsalternativ.

Specifika åtgärder för respektive behandling:

Positivt andningsvägstryck (PAP):

  • Inhämta information om symtomutveckling, användningsgrad och biverkningar, samt antalet andningsstörningar via data från PAP-utrustning, till exempel via nedladdning av data på mottagning eller via distansmonitorering. 
  • Vid utebliven terapistart i hemmet, bedöm och åtgärda problem omedelbart.
  • Involvera patienten i utvärdering av behandling och informera om sambanden mellan följsamhet med förskrivet hjälpmedel och symtomutveckling.
  • Hos enskilda patienter kan flera patientkontakter (fysiska besök eller distanskontakter) behövas för exempelvis val av rätt mask, justering av inställningar, hantering av biverkningar eller annan åtgärd.
  • Särskilda fall: Hos patienter med mycket låg saturation vid baslinje-NAR, säkerställ att oxygeneringsnivån har höjds till över 90 procents medelsaturation under PAP-behandling med ny nattlig mätning. Vid misstanke om underventilering, remittera till lungmedicinsk enhet för blodgastagning och ytterligare diagnostik/behandling.

Apnébettskena:

  • Kontrollera lokala biverkningar och justera apnébettskenan efter behov.
  • Inhämta information om symtomutveckling.
  • Genomför NAR två till sex månader efter terapistart via utredande mottagning, eventuella justeringar av skenan genomförs i samråd med tandläkare och patient. Utredande enhet genomför uppföljning av symtom- och NAR-förändringar [10] .

Övre luftvägskirurgi:

  • Genomför uppföljningsbesök efter kirurgi för kontroll av lokala biverkningar och eventuella komplikationer efter operation.
  • Genomför efter cirka sex månader en ny NAR-mätning för kontroll av resterande andningsstörningar efter operation. Diskutera resultat och symtomutveckling med patient.

Överviktsterapi:

  • Uppföljning av viktreducerande terapi följs enligt nationellt vårdprogram för levnadsvanor. Efter cirka sex månader med viktreducerande behandling och en samtidigt uppnådd viktreduktion av minst fem procent kan en ny NAR tillsammans med symtomutvärdering genomföras via utredande sömnmottagning för objektiv utvärdering av behandlingen.

Positionsterapi:

  • Inhämta information från patienten angående symtomförändring, reduktion av OSA och eventuella biverkningar.
  • Inhämta information från hjälpmedel om daglig användargrad (gäller endast viss utrustning med möjlighet till datautläsning). Inhämta information gällande kontroll av OSA genom en ny NAR endast vid behov och hög användning av behandlingen.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Kontakta vården vid problem eller funderingar
  • Fundera över upplevelse av behandlingen och berätta om det vid uppföljningen

K Beslut: Acceptabla symtom och OSA välkontrollerad?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

För dialog med patienten och ta ställning till ifall patienten har acceptabla symtom under dagtid och en acceptabel sömn (bra subjektiv sömnkvalitet, förbättrad eller ingen dagsömnighet, normaliserade eller endast lindriga andningsstörningar):

  • Ja: Fortsätt till (L).
  • Nej: Fortsätt till (N).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Medverka i beslutet

L Behandlingsuppföljning inom tolv månader

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Uppföljning kan ske fysiskt på mottagning eller digitalt beroende på patientens behov, preferens samt medicinskt eller omvårdnadsmässigt behov av exempelvis annan utrustning eller byte av tillbehör. Uppföljning av vissa behandlingar kan kräva förnyad NAR för beräkning av resterande andningsstörningar under behandling medan andra inte rutinmässigt kräver det.

Generella åtgärder för alla terapiformer:

  • Kontrollera symtomutveckling och efterfråga eventuella biverkningar.
  • Åtgärda uppkomna problem med behandlingen.
  • Avsluta en behandlingsform vid utebliven effekt trots flera veckor eller månaders behandling.
  • Diskutera behandlingsalternativ.

Specifika åtgärder för respektive behandling:

Positivt andningsvägstryck (PAP):

  • Inhämta information om användningsgrad, eventuella. biverkningar, effekter på symtom samt antal av andningsstörningar via data från PAP-utrustning, genom avläsning av apparatdata (nedladdning av apparatdata på mottagning eller via distansmonitorering) eller NAR.  Utvärdera ev. även hantering av hjälpmedel och behov av reservdelar för hjälpmedel.
  • Anpassa långtidsuppföljning av behandling till patientens individuella förmåga.
  • Ge patienten tydlig information om hur hen kan kommunicera med vårdgivaren vid behov av förnyade hjälpmedel samt vid problem och biverkningar associerade med vald behandling.
  • Värdera tillsammans med patienten fortsatt behov av behandling och uppföljning.

Apnébettskena:

  • Vid behov kontaktas tandläkare eller sömnmottagning, till exempel vid biverkningar, försämrade symtom, eller tekniska problem med apnébettskenan. Kontroll av andningsstörningar är mindre säkerställd med apnébettskena jämförd med PAP-behandling, tätare kontroll av symtom och/eller effekt på andningsstörningar kan behövas hos enstaka patienter [10] .

Övre luftvägskirurgi:

  • Hos enstaka patienter kan vid behov en ny symtomutvärdering och/eller ny NAR genomföras.

Överviktsterapi:

  • Hos enstaka patienter med ytterligare viktreduktion eller viktuppgång kan vid behov en ny symtomutvärdering och/eller ny NAR genomföras.

Positionsterapi:

  • Hos enstaka patienter kan vid behov en ny symtomutvärdering och/eller ny NAR genomföras.

Utfärdande av intyg:

  • Inhämta information gällande patientens symtom, användningsgrad av hjälpmedel (om relevant) och antal kvarstående andningsstörningar vid behandling (information från PAP-utrustning eller NAR under behandling).
  • Delge intyg till patienten eller till berörd myndighet, till exempel Transportstyrelsen eller Försäkringskassan.

Bedömning av arbetsförmågan vid sömnapné följer

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Vara delaktig och engagerad behandlingen
  • Vid problem längre än flera dagar eller veckor kontakta ansvarig mottagning
  • Delta i beslut om utformning av fortsatt vård
  • Vid behov av förbrukningsvaror, agera enligt den behandlande enhetens riktlinjer
  • Inkomma med önskemål om intyg i god tid i relation till tidsfrist från myndighet/ uppdragsgivare

M Beslut: Välfungerande behandling?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ta beslut utifrån uppföljningsresultat (L) och dialog med patienten.

  • Ja: Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
  • Nej: Fortsätt till (N).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i beslut om utformning av fortsatt vård

N Beslut: Är OSA tillräcklig behandlad?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Besvara följande frågor i dialog med patienten:

  • Har patienten en normaliserad sömn- och vakenhetsfunktion?
  • Konkretisera frågan genom att exempelvis fråga:
    • Har patienten upplevt en tydlig förbättring (som kan anses kliniskt signifikant) avseende dagsömnighet?
    • Har antalet andningsstörningar under sömn minskat eller normaliserats?
  • Har patienten upplevt en tydlig förbättring (som kan anses kliniskt signifikant) av andra symtom än dagssömnighet?
  • Används PAP-terapi/apnébettskena minst fyra timmar per natt i snitt under minst fem dagar i veckan?

Är OSA tillräcklig behandlad?

  • Nej: Återgå till (H) för att diskutera förbättring av befintlig behandling eller alternativ behandling med patienten. Överväg vid komplexa fall multidisciplinär konferens (MDK).
  • Ja, men inte kliniskt förbättrad vilket innebär att OSA är inte kliniskt relevant: Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
  • Nej, men lämpliga behandlingsmetoder enligt vårdförloppet är uttömda: Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta aktivt i utvärdering av behandling

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och patientkontrakt

Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.

Medverkan i utredning och behandling

Målet med behandlingen är att patienten kan hantera sin sömnstörning genom att få rätt information kring behandlingsmetod, uppföljningsrutiner och möjlighet till alternativ behandling om så behövs.

Patienten behöver från början medverka i sin vård och bli introducerad i de åtgärder som hen kan utföra själv för en förbättrad sömn, en bättre livskvalitet och en minskad risk för allvarliga konsekvenser​. Det är viktigt att vården fortlöpande utbildar patienter och närstående.

Stöd och information för patient och närstående

Obstruktiv sömnapné, 1177

Utmaningar och mål

Rutiner samt kvalitet vad gäller utredning, behandling och uppföljning skiljer sig avsevärt mellan verksamheter och regioner i landet [1] .

Till exempel får patienter i vissa regioner och från vissa verksamheter endast svar på utredningen via ett brev utan dialog och möjlighet att påverka behandlingsvalet.

Patientens utmaningar

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:

  • bristande tillgänglighet
  • osammanhängande flöden i vårdkedjan
  • bristande uppföljning
  • bristande delaktighet
  • bristande kunskaps-/kompetensförsörjning.

Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter

Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos vuxna med OSA.

  • I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
  • I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos vuxna med OSA

Vårdförloppets mål

Det övergripande målet för vårdförlopp OSA hos vuxna är att bästa möjliga livskvalitet för patienten uppnås och att framtida funktionsnedsättningar och komplikationer kan undvikas.

Mer specifikt har vårdförloppet följande mål:

  • Tiden från misstanke om OSA till diagnos och start av behandling minskar.
  • Andelen patienter med välfungerande behandling ökar.
  • Patienter och eventuella närstående upplever delaktighet i vården genom dialog kring behandlingsmetod utifrån patientens behov och utredningens resultat, att planering för egenvård upprättas gemensamt och att överviktsbehandling erbjuds vid behov.
  • Uppföljning av behandlingsresultat genomförs och ett eventuellt byte till alternativ behandling sker i samråd med patient.
  • Samverkan och övergångar mellan olika vårdenheter inklusive tandvården fungerar.

En viktig åtgärd för att uppnå målen är att vårdpersonal med särskild kompetens inom OSA-vård involveras tidigt i vårdförloppet.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.

Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".

Resultatmått

  • Andel patienter med diagnos OSA som har en välfungerande PAP-behandling ( ≥ 4 timmar per natt)

Processmått

  • Andel patienter med misstänkt OSA som genomgått sömnapnéutredning inom 90 dagar från remiss
  • Andel patienter med behandlingsstart inom 90 dagar från att diagnos OSA är ställd
  • Andel patienter med diagnos OSA som har genomgått behandlingsuppföljning inom 365 dagar från behandlingsstart
  • Andel patienter med diagnos OSA som haft en vårdkontakt (på distans eller fysiskt) med vårdpersonal inför behandlingsval
  • Andel patienter med diagnos OSA med BMI ≥30 kg/m² som remitterats till dietist eller mottagning för överviktsbehandling
  • Andel patienter med diagnos OSA som fått information och undervisning om egenvård
  • Andel patienter med diagnos OSA och AHI ≥30 som fått alternativ behandling efter avslutad primär behandling

Kvalitetsregister

Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.

Sammanfattning av vårdförloppet

Obstruktiv sömnapné (OSA) hos vuxna är mycket vanligt förekommande och i Sverige förväntas 3—400 000 vuxna ha kliniskt relevant OSA. Förekomsten av OSA ökar med åldern och är mer frekvent hos män.

Övervikt är en riskfaktor för OSA och kan påvisas hos cirka 60 procent av patienterna. Tillgänglighet till utredning och behandling är bristfällig i många regioner och många patienter upplever en bristfällig delaktighet i samt kontinuitet av sin vård för OSA.

Vårdförloppet omfattar patienter med misstänkt OSA och har som övergripande mål att undvika framtida funktionsnedsättningar och komplikationer samt att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten.

Ingång i vårdförloppet sker vid misstanke om OSA eller vid försämring av tidigare känd OSA. Diagnos av OSA ställs vid ett fysiskt besök samt i dialog med patienten genom anamnes, fysisk undersökning och i samband med nattlig andningsregistrering (NAR). Samtidigt tas beslut om behov av behandling.

I vårdförloppet läggs vikt vid patientens delaktighet vid framtagande av vårdplanen. Denna innehåller även planering för egenvård med information och överenskommelse om sömnhygien, eventuella förändringar gällande levnadsvanor och viktreduktion vid behov. Remiss för rådgivning av dietist eller till mer avancerad viktreducerande behandling utfärdas vid behov.

Enligt upprättad vårdplan påbörjas terapi med positivt andningsvägstryck (PAP), apnébettskena, övre luftvägskirurgi, positionsbehandling och/eller viktreducerande åtgärder. Uppföljning av behandlingen sker både med kort (mindre än sex månader) och längre tidsperspektiv (inom ett år).

Under uppföljningen registreras patientens förändringar av symtom, reduktion av andningsstörningar under sömn, eventuella biverkningar av behandling och genomsnittlig användningsgrad av hjälpmedel under uppföljningsperioden. Målet är en förbättring och normalisering av både symtom och andningsmönster under sömn.

Vid utebliven symtomförbättring, låg behandlingseffektivitet eller begränsande biverkningar, kan det primära behandlingsvalet omvärderas och en alternativ vårdplan upprättas.

Utgång ur vårdförloppet sker tolv månader efter behandlingsstart när patient har en välfungerande behandling som reducerar nattliga andningsstörningar och symtom, eller om ingen ytterligare behandling behövs.

Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Om vårdförlopp

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Om personcentrering

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.

Om kvalitetsuppföljning

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete. 

För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.

Relaterad information

Innehållet i vårdförloppet baseras på evidens som har hämtats från nedanstående kunskapsstöd. Innehållet i dessa baseras på arbete av nationella expertgrupper som har värderat nuvarande kunskapsläge enligt användning av metaanalyser, systematiska översiktsartiklar och internationella riktlinjer.

  1. Hedner J, Grote L. Svenska Sömnapnéregistret SESAR: Årsrapport 2020. 1-38 ⏎
  2. Bonsignore MR, Randerath W, Schiza S, Verbraecken J, Elliott MW, Riha R, Barbe F, Bouloukaki I, Castrogiovanni A, Deleanu O, Goncalves M, Leger D, Marrone O, Penzel T, Ryan S, Smyth D, Teran Santos J, Turino C, McNicholas WT. European Respiratory Society statement on sleep apnoea, sleepiness and driving risk. Eur Respir J. 2021 Feb 25;57(2):2001272. doi: 10.1183/13993003.01272 2020 ⏎
  3. Lyons MM, Bhatt NY, Pack AI, Magalang UJ. Global burden of sleep-disordered breathing and its implications. Respirology. 2020 Jul;25(7):690-702. doi: 10.1111/resp.13838 ⏎
  4. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Ip MSM, Morrell MJ, Nunez CM, Patel SR, Penzel T, Pépin JL, Peppard PE, Sinha S, Tufik S, Valentine K, Malhotra A. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019 Aug;7(8):687-698. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30198-5 ⏎
  5. Lévy P, Kohler M, McNicholas WT, Barbé F, McEvoy RD, Somers VK, Lavie L, Pépin JL. Obstructive sleep apnoea syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2015 Jun 25;1:15015. doi: 10.1038/nrdp.2015.15 ⏎
  6. Hedner J, Grote L, Friberg D, Ejnell H, Harlid R, Isacsson G, Lindberg E, Midgren B, Puzio J, Tegelberg Å, Ulander M, Wartenberg C.: Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna. 2018. Nationell Kvalitetsregister SESAR/Registercentrum Väst. 1-39 ⏎
  7. Grote L, Midgren B, Friberg D, Tegelberg Å, Isaksson G, Theorell Haglöw J, Granzin P, Grundström G, Spaak J, Franklin K, Harlid R, Holmlund T, Stillberg G, Söderberg K, Thunström E, Anderberg CP, Murto T, Nilsson Z, Ulander M, Hedner J. Nationellt vårdprogram för obstruktiv sömnapné hos vuxna. 15 April 2021. P 1-82. www.nationelltklinisktkunskapsstod.se/globalassets/nkk/media/dokument/kunskapsstod/vardprogram/nationellt-vardprogram-for-behandling-av-obstruktiv-somnapne-hos-vuxna-slutversion.pdf>https://www.nationelltklinisktkunskapsstod.se/globalassets/nkk/media/dokument/kunskapsstod/vardprogram/nationellt-vardprogram-for-behandling-av-obstruktiv-somnapne-hos-vuxna-slutversion.pdf ⏎
  8. Karimi M, Hedner J, Häbel H, Nerman O, Grote L. Sleep apnea-related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure: Swedish Traffic Accident Registry data. Sleep. 2015 Mar 1;38(3):341-9. doi: 10.5665/sleep.4486 ⏎
  9. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort med mera TSFS 2010:125. Transportstyrelsen ⏎
  10. Randerath W, Verbraecken J, de Raaff CAL, Hedner J, Herkenrath S, Hohenhorst W, Jakob T, Marrone O, Marklund M, McNicholas WT, Morgan RL, Pepin JL, Schiza S, Skoetz N, Smyth D, Steier J, Tonia T, Trzepizur W, van Mechelen PH, Wijkstra P. European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev. 2021 Nov 30;30(162):210200 ⏎
1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.