Obstruktiv sömnapné

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

Initial utredning: labprover (metabola riskfaktorer, TSH), längd/vikt och BMI
Anamnes: symtom dag/natt, ESS-skattning, läkemedel och riskyrke
Remiss för vidare utredning beroende på kliniska fynd ( Lungkliniken alt ÖNH, tandläkare)
Uppföljningar avseende metabola riskfaktorer och livsstilsinterventioner, inklusive sömnhygien
Stöd för rökavvänjning
Interprofessionell samverkan (läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, dietist, kurator) efter behov

Specialistvård

Lungkliniken i Sunderbyn - Nattliga andningsregistreringar (NAR) och därefter ställningstagande till lämplig behandlingsform exempelvis CPAP, anti-apné bettskena etc. Hjälp vid oklar diagnos
Öron, näsa, halskliniken - bedömning och åtgärd av ÖNH-relaterade orsaker exempelvis tonsillhypertrofi, uttalad näspolypos
Tandläkare - bedömning/åtgärd på grund av bettrelaterade orsaker. För anti-apné bettskena först efter NAR (vid behov skrivs remiss till Lungkliniken)

Remissrutiner

Remiss till specialistvård är aktuellt vid:

Anamnestisk misstanke om OSA efter initial utredning och anamnes
Välj rätt specialistklinik för vidare utredning beroende på bakomliggande orsak (Lungkliniken, ÖNH, tandläkare)
Oklar diagnos eller differentialdiagnostiska problem - NAR utredning via Lungkliniken
Uttalad dagtrötthet som ger konsekvenser i livet eller bidrar till Associerade sjukdomar

Remissinnehåll

Remiss från primärvård till specialistvård:

Tydlig frågeställning till berörd klinik: exempelvis NAR-utredning, tonsillhypertrofi etc
Somatisk status (hjärta, BT, lungor, mun/svalg/näsa)
Sammanfattning av initial utredning och symtom
Poängtera om följande förekommer. Säkerhetsklassat yrke exempelvis yrkeschaufför, trafikledare etc
Sömnighetsrelaterade trafiktillbud
Komorbiditet som förvärras av OSA exempelvis diabetes, hjärtsvikt, psykisk störning
Skattning av dagtrötthet (Epworth sleepines scale)

Remiss från specialistvård till primärvård:

beskrivning av patientens tillstånd
Sammanfattning av utredningsresultat
Skäl till medicinjustering och aktuell medicinering
Rekommenderad uppföljning eller råd om vidare utredning
Planerad uppföljning

Om hälsotillståndet

Förekomst

Obstruktiv sömnapné (OSA) är en vanlig åkomma som till viss grad kan förekomma hos upp till 10 % av befolkningen. OSA finns i alla åldersgrupper, från nyfödda till vuxna.

Orsaker

OSA innebär återkommande andningsuppehåll då övre luftvägarna täpps till under sömn. Obstruktionen sker vid bakre delen av tungan, mjuka gommen eller epiglottis. Övervikt, tonsillhypertrofi och/eller kraniofaciala avvikelser kan göra övre luftvägarna trånga. Dagtid kompenseras detta av faryngeala dilatatormuskler, men under sömn kan de övre luftvägarna kollapsa.

OSA är ett potentiellt allvarligt kroniskt tillstånd med ett ofta progredierande förlopp och sänkt livskvalitet

Samsjuklighet

Kardiovaskulär sjuklighet, främst arteriell hypertoni
Metabolt syndrom
KOL
Obesitas-hypoventilation (otillräcklig ventilationsförmåga på grund av fettvävnad kring buken och mellangärdet)

Utredning

Symtom

Symtom nattetid

Bevittnad snarkning och andningsuppehåll – av sängpartner eller omgivning
Nattlig dyspné – kippar efter andan under natten
Sömnstörning – insomningsproblem, uppsplittrad sömn, minskad sömntid
Nokturi
Nattsvettningar
Muntorrhet, ont i svalget på morgonen

Symtom dagtid

Vaknar dåligt utsövd
Morgonhuvudvärk
Ökad dagtrötthet och sömnighet utan annan förklaring
Kognitiv påverkan med koncentrations- och minnesproblem, irritabilitet
Minskad libido

Anamnes

Nattsymtom – bevittnade apnéer, högljudda snarkningar
Luftvägar – nästäppa, luftvägssjukdom
Andra sjukdomar – hypertoni, diabetes, hjärt- och kärlsjukdom, psykisk sjukdom
Levnadsvanor – rökning, alkohol, droger, viktutveckling över tid
Läkemedel – sedativa, smärtstillande, psykofarmaka
Arbete – yrkeschaufför eller annat säkerhetskrävande yrke (kan behöva sjukskrivning under utredning)
Dagtrötthet – risk att somna dagtid, gradering kan göras via exempelvis Epworths sömnighetsskala, ESS

Status

Allmäntillstånd – längd, vikt, BMI, midjemått
Hjärta och blodtryck – hypertoni
Lungor
Främre rinoskopi – polyper
Mun och svalg – tonsillstorlek, tandstatus, protes

Handläggning vid utredning

Vid klinisk misstanke om OSA rekommenderas undersökning med nattlig andningsregistrering för sömnapné (remiss till sömnmedicinsk mottagning).

Vid normal undersökning bör ytterligare utredning övervägas. Vid svårbehandlad hypertoni bör högt nattligt blodtryck övervägas och utredas (24 timmars blodtrycksmätning).

Provtagningar

Laboratorieprover

Inga specifika blodprover finns som stärker misstanke på sömnapné. Överväg provtagning gällande samsjuklighet som blodsocker, lipider, tyreoidea- och njurfunktion. Överväg andra prover för att utesluta metabolt syndrom.

Vid misstänkt obesitas hypoventilationssyndrom krävs arteriell blodgas under dagtid.

Undersökningar

Nattlig andningsregistrering mäter luftflöde, andningsrörelser, pulsoximetri och kroppsläge. Genom Apné-Hypopnéindex (AHI) beräknas antalet andningsuppehåll (med minst 10 sekunders varaktighet) per timme. AHI värde ger enbart ett mått gällande frekvens av andningsstörningar.

AHI < 5 är normalt
AHI 5-14 motsvarar lindrig sömnapné
AHI 15-30 motsvarar måttlig sömnapné
AHI > 30 motsvarar uttalad sömnapné

Svårighetsgraden av sömnapné bedöms genom sammanvägning av följande faktorer:

AHI
graden av nattlig hypoxi (medelmättnad, lägsta mättnad, tiden med SaO2 <90%)
graden av dagsömnighet och övriga symptom
hur välkontrollerade samsjukligheter som hypertoni, hyperlipidemi eller diabetes är.

Differentialdiagnoser

Cheyne-Stokes andning med tysta apnéer, ses vid svår hjärtsvikt eller cerebrovaskulär sjukdom (behöver sällan behandlas)
Hypotyreos
Morfinbehandlad smärtproblematik (även smärtplåster)
Sömnighetsgivande sjukdomar som fetma, andra metabola sjukdomar, PLM (periodic limb movement), depression och narkolepsi
Habituell snarkning utan OSA

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen vid diagnostiserad OSA syftar till att förbättra livskvaliteten och minska risken för komplikationer. Eventuell behandling initieras av sömnapnékompetent läkare.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – vid måttlig till uttalad OSA
Apnéskena – vid mild till måttlig OSA, utprovning av tandläkare
Kirurgisk behandling – vid relevant tonsillhypertrofi
Viktreduktion – vid obesitas, en viktig del i behandlingsplanen oavsett graden av sömnapné

Körkort

Obehandlad OSA i kombination med dagsömnighet kan vara ett hinder för körkortsinnehav. I Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort (TSFS 2010:125), kapitel 11, framgår vad som gäller vid sömn- och vakenhetsstörningar.

Behandlingsval

Kirurgisk behandling

Vidgning av övre luftvägarna vid andningshinder (tonsillhypertrofi) kan i utvalda fall vara ett behandlingsalternativ.

Levnadsvanor

Viktreduktion kan ha effekt vid övervikt eller fetma, cirka 10 % av patienter med OSA är dock normalviktiga
Rökstopp
Minskat alkoholintag

Uppföljning

Symtomutvärdering av dagtrötthet, förslagsvis med frågeformulär ESS (Epworth Sleepiness Scale)
Uppföljning av CPAP-behandling via förskrivande enhet
Uppföljning av behandling med apnéskena via tandläkare och utredande sömnmottagning
Uppföljning efter kirurgi i övre andningsvägar via opererande enhet

Komplikationer

Ökad risk föreligger för:

översjuklighet och/eller överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom och preeklampsi
motortrafikolyckor
svårigheter vid generell anestesi.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Sjukskrivning kan i undantagsfall vara aktuell i väntan på utredning eller behandling om patienten exempelvis på grund av trötthet riskerar att råka ut för trafik- eller arbetsplatsolyckor.
Ett obehandlat symtomgivande sömnapnésyndrom kan utgöra hinder för att köra fordon.

Obstruktiv sömnapné, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Obstruktiv sömnapné, 1177

Relaterad information

Lokalt tillägg NKK-OSA framtaget i samarbete mellan: Malin Weiland, specialistläkare i allmänmedicin (ALK-lungmedicin), Linda Beckert, specialistläkare Bergnäsets HC, Torbjörn Larsson, specilist öron, näsa, halskliniken Sunderby sjukhus, specialistläkarna i lungmedicin Sunderby sjukhus och Dirk Albrecht.