Hitta på sidan
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvården hanterar
- Initial utredning och diagnos
- Uppföljning, inklusive interprofessionell samverkan (läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator)
Specialistvården hanterar
- Svår KOL med sviktande behandling
- Syrgaskrävande patienter
Remissrutiner
Remiss till specialistvård är aktuellt vid:
- Nyupptäckt svår KOL (gold C-D) efter initierad behandling
- Stabil patient med saturation ≤92% i vila
- Homozygot alfa-1-antitrypsinbrist
- Behov av långtidsoxygenterapi (LTOT)
- Oklar diagnos eller differentialdiagnostiska problem
- Otillfredsställande behandling trots försök med spray och spacer inkluderandefrekventa exacerbationer
Remissinnehåll
Remiss från primärvård till specialistvård:
- Tydlig frågeställning
- Anamnes: yrke, exposition, tobaksvanor (pack years), aktuella symtom, komorbiditet, medicinering och fysisk kapacitet (exempelvis 6-MinWT alternativt sit-stand test)
- Somatiskt status, inkluderande oxygensaturation och BMI
- Spirometri med reversibilitetstest
- Symtomskattning med CAT-poäng (gärna mMRC och antal exacerbationer senaste året
- Lungrönrgen utförd inom senaste 6-12 månaderna
Remiss från specialistvård till primärvård:
- Efter akut exacerbation, rekommenderad uppföljning inom 6 veckor
- Beskrivning av patientens tillstånd
- Skäl till medicinjustering och aktuell medicinering
- Rekommenderad uppföljning
- Råd om handläggning vid försämring
Remisskoder
Lungkliniken, Sunderby sjukhus: lblungm
Om hälsotillståndet
Definition
KOL innebär en progressiv kronisk luftvägssjukdom som orsakar inflammationer och strukturella förändringar i de små luftrören, lungvävnaden och lungkärlen.
Luftvägsobstruktionen vid KOL indelas i fyra stadier utifrån FEV1 i % av förväntat värde efter bronkdilatation vid spirometri:
- GOLD 1 – ≥ 80 %
- GOLD 2 – 50-79 %
- GOLD 3 – 30-49 %
- GOLD 4 – < 30 %.
Förekomst
KOL är en underdiagnosticerad sjukdom i Sverige. En halv miljon av befolkningen över 40 år uppskattas ha KOL, men endast runt en tredjedel har fått diagnos.
Riskfaktorer
- Rökning – antal paketår (> 10 ger ökad risk)
- Hereditet
- Alfa-1-antitrypsinbrist
- Yrkesexposition – exempelvis isocyanater, svetsning, svinuppfödning, damm
- Kol- och vedrök från öppen eld
- Tillstånd i barndomen – prematuritet vid födseln, låg födelsevikt, astma, atopi, luftvägssjukdomar, frekventa luftvägsinfektioner
Samsjuklighet
- Hjärt-kärlsjukdom, inklusive hjärtsvikt
- Diabetes
- Astma och allergi
- Ångest, depression, kognitiv svikt (social isolering är vanligt)
- Osteoporos
- Malnutrition
- Muskeldysfunktion
- Obstruktiv sömnapné
- Lungcancer
Utredning
Symtom
Initialt är patienten symtomfri. Därefter ses symtom vid luftvägsinfektion eller ansträngning och vid svårare KOL även i vila. Patienten underskattar ofta sina symtom och söker sent.
Typiska symtom är
- andfåddhet
- hosta, med eller utan slem
- pip i bröstet
- trötthet.
Anamnes
- Viktnedgång
- Nedsatt fysisk kapacitet
- Rökning – antal paketår, passiv rökning, vattenpipa, e-cigarett, cannabis
- Återkommande luftvägsinfektioner
- Riskfaktorer
- Samsjuklighet
- Andra sjukdomar som lungfibros eller malignitet
- Sjukhusvistelser senaste året (på grund av lunginflammation eller KOL)
- Social situation
- Aktuella läkemedel, vaccinationsstatus
Status
- Allmäntillstånd – dyspné vid ansträngning/i vila
- Lungor – obstruktiva biljud, slembiljud
- Hjärta – frekvens, rytm
- Blodtryck
- Vikt, längd, BMI, saturation
Handläggning vid utredning
Misstanke om KOL
Misstänk KOL vid
- luftvägs- eller andningsbesvär i anamnesen samt
- ålder över 40 år samt
- tobaksrökning (aktuell eller tidigare minst 10 paketår) eller annan riskfaktor.
Misstanken stärks om patienten dessutom har något av följande:
- dyspné eller hosta utan annan uppenbar förklaring
- återkommande luftvägsbesvär eller långvariga förkylningar
- sjukhusinläggning på grund av luftvägsbesvär
- kronisk bronkit
- luftvägsobstruktion vid status utan känd astma
- tidigare röntgenfynd som talar för emfysem
- nedsatt fysisk kapacitet
- viktnedgång
- FEV1/FEV6-screening med positiv kvot < 0,73 eller FEV1 < 80 %.
Utredning vid misstanke om KOL
- Vid misstanke om KOL – utför en FEV1/FEV6-screening
- Vid stark misstanke om KOL – beställ dynamisk spirometri med reversibilitetstest
- Vid aktuell luftvägsinfektion – avvakta minst 4 veckor med spirometrin
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg provtagning utifrån differentialdiagnoser och riskfaktorer, särskilt alfa-1-antitrypsinbrist (yngre patient med allvarligt förlopp), anemi och hjärtsvikt.
Undersökningar
- Lungröntgen – överväg i differentialdiagnostiskt syfte (om ej nyligen gjord), se även SVF lungcancer
- EKG – överväg för värdering av samsjuklighet
Diagnoskriterier
Diagnosen baseras på tre kriterier:
- dynamisk spirometri efter bronkdilatation med kvot FEV1/FVC < 0,7
- aktuella luftvägssymtom
- anamnes på riskfaktor.
Överväg upprepad spirometri efter ett år om diagnoskriterierna inte uppfylls men fortsatt misstanke föreligger, särskilt hos rökare.
Differentialdiagnoser
- Kronisk bronkit
- Astma
- Lungfibros
- Spontanpneumothorax
- Malignitet, särskilt lungcancer
- Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (kronisk lungembolisering)
- Tuberkulos
- Funktionella andningsrubbningar
- Hjärtsvikt
- Anemi
Behandling
Handläggning vid behandling
- Behandlingsmål – lindra symtom, bibehålla lungfunktion och förebygga exacerbationer
- Patientutbildning – möte i grupp eller individuellt
- Behandlingsplan – skriftlig interprofessionell överenskommelse om behandling och åtgärder, inklusive vad patienten själv ska göra
Patientutbildning
- Information om sjukdomen och läkemedelsbehandling
- Träning av inhalationsteknik, andningsteknik och sekretmobilisering
- Information om fördelar med fysisk aktivet, energisparande arbetssätt och vikten av rätt nutrition
- Handlingsplan vid exacerbation, andnöd eller ångest
- Socialmedicinska aspekter på sjukdomen
Behandlingsplan
- Erbjud rökavvänjning, gärna via kvalificerat rådgivande samtal vid rökning
- Erbjud bedömning och behandling via fysioterapeut
- Bedöm behov av bedömning via arbetsterapeut och dietist samt stöd via kurator
- Sätt in läkemedelsbehandling
- Erbjud influensavaccin till alla och pneumokockvaccin om ej tidigare vaccinerad
- Planera klinisk uppföljning
Behandlingsval
Fysioterapi
- Planering av fysisk aktivitet, extra viktigt vid exacerbationer
- Konditions- och styrketräning
- Träning av andningsteknik och övningar för sekretmobilisering
- 6-minuters gångtest vid misstänkt försämring av fysisk kapacitet
Arbetsterapi
- Bedömning av aktiviteter i dagliga livet och hjälpbehov
- Träning av energisparande arbetssätt
- Förskrivning av hjälpmedel vid behov
Nutrition
- Bedömning av näringsintag vid BMI < 22, risk för undernäring eller BMI > 30
- Identifiering av orsak till viktnedgång (som energiförbrukning, tandstatus, depression, social isolering, mag-tarm-problem, malignitet)
- Nutritionsbehandling vid behov
Läkemedelsbehandling
GOLD A-D
Klassificering av KOL enligt GOLD A-D används för vägledning av behandling utifrån följande parametrar:
- exacerbationsfrekvens
- luftvägssymtom enligt COPD Assessment Test (CAT)
- dyspnésymtom enligt modified Medical Research Council (mMRC).
Luftvägssymtom enligt CAT
Gradera varje symtom från inga besvär (0 poäng) till uttalade besvär (5 poäng) och addera.
- Hosta
- Slem i bröstet
- Tryck över bröstet
- Andfåddhet vid gång i backe/trappa
- Begränsning att utföra aktiviteter i hemmet
- Otrygghet att lämna hemmet (på grund av KOL)
- Sömnproblem (på grund av KOL)
- Energiförlust
CAT < 10 innebär lindriga eller sporadiska symtom och CAT ≥ 10 betydande symtom.
Dyspnésymtom enligt mMRC
Patienten ska välja vilken symtombeskrivning som stämmer bäst.
- 0 – Jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.
- 1 – Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.
- 2 – Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som någon i min ålder.
- 3 – Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten.
- 4 – Jag blir andfådd när jag tvättar eller klär mig.
mMRC 0-1 innebär lindrig dyspné och mMRC 2–4 betydande dyspné.
Läkemedelsbehandling vid KOL
| Senaste året: | Lindriga symtom CAT < 10, mMRC 0-1 |
Betydande symtom CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2 |
|---|---|---|
| ≥ 2 exacerbationer eller ≥ 1 sjukhusinläggning |
GOLD C LAMA LAMA + LABA |
GOLD D LAMA + LABA olika kombinationer med ICS + LAMA + LABA |
| 0-1 exacerbationer och 0 sjukhusinläggningar |
GOLD A Kortverkande bronkvidgande vid behov |
GOLD B LAMA LABA LAMA + LABA |
Läkemedelsförkortningar
- Beta-2-stimulerare – SABA (kortverkande), LABA (långverkande)
- Antikolinergika – SAMA (kortverkande), LAMA (långverkande)
- Inhalationssteroid – ICS
Samma typ av inhalator (spray eller pulver) bör användas vid behov av flera inhalatorer, då inhalationstekniken skiljer sig åt. Vid dålig teknik eller utebliven effekt kan byte av inhalator provas. Spacer kan vara ett alternativ, särskilt hos äldre.
Övriga läkemedel
Tablett romiflumast rekommenderas vid
- upprepade exacerbationer (≥ 2/år)
- FEV1 < 50 %
- kronisk bronkit trots behandling.
Perorala steroider kan vara aktuellt som underhållsbehandling i ett fåtal fall och bör ordineras i samråd med specialiserad vård.
Vid KOL är en spirometrikurva av stort värde dels för diagnosen, men även för stadieindelningen. Tillsammans med symtomen (inkl antal exacerbationer) styr KOL-stadiet på många sätt läkemedelsbehandlingen.
Icke-farmakologisk behandling omfattar hälsosamma levnadsvanor där rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Fysisk aktivitet är viktigt i alla stadier av sjukdomen. God nutrition är av hög vikt.
Vaccination mot influensa, pneumokocker och Covid-19 rekommenderas till patienter med kronisk lungsjukdom.
Snabbverkande beta-2-agonist för inhalation (SABA)
salbutamol R03AC02
BUVENTOL EASYHALER pulverinhalator
Easyhaler är en prisvärd inhalator med god sortimentsbredd.
Vid problem att hantera en pulverinhalator rekommenderas spray (salbutamol) i kombination med spacer.
Långverkande antikolinergikum för inhalation (LAMA)
1:a hand
tiotroptium R03BB04
BRALTUS kapselinhalator (pulver)
Doseras en gång dagligen. Något lägre kostnad jämfört med övriga LAMA i pulverform. Den levererade dosen per kapsel är 10µg, vilket är samma dos som för en kapsel Spiriva.
2:a hand - vid problem att hantera en kapselinhalator
umeklidinium R03BB07
INCRUSE ELLIPTA pulverinhalator, förfylld inhalator
Doseras en gång dagligen.
3:e hand - vid problem med pulverinhalator
tiotropium R03BB04
SPIRIVA RESPIMAT inhalationsvätska
OBS! Det krävs ordentlig handkraft för att ladda denna inhalator. En dos = 2 puffar med respimaten. Doseras en gång dagligen. Kan kombineras med spacer vid behov.
Långverkande beta-2-agonist för inhalation (LABA)
1:a hand
indakaterol R03AC18
ONBREZ BREEZHALER kapselinhalator (pulver)
Doseras en gång dagligen.
2:a hand - vid problem att hantera en kapselinhalator
olodaterol R03AC19
STRIVERDI RESPIMAT inhalationsvätska
OBS! Det krävs ordentlig handkraft för att ladda denna inhalator. En dos = 2 puffar med respimaten. Doseras en gång dagligen. Kan kombineras med spacer vid behov.
Kombination LAMA+LABA
Vid otillräcklig effekt av singelterapi med LAMA eller LABA kan kombinationsbehandling ge en bättre effekt.
1:a hand
umeklidinium + vilanterol R03AL03
ANORO ELLIPTA pulverinhalator
Doseras en gång dagligen.
2:a hand - vid problem att hantera en pulverinhalator
tiotropium + olodaterol R03AL06
SPIOLTO RESPIMAT inhalationsvätska
OBS! Det krävs ordentlig handkraft för att ladda denna inhalator. En dos = 2 puffar med respimaten. Doseras en gång dagligen. Kan kombineras med spacer vid behov.
Kombination LABA + ICS - vid upprepade exacerbationer
Det föreligger en omfattande överförskrivning av inhalatorer med LABA + ICS vid KOL. Dubbel bronkdilatation (långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-agonister) rekommenderas före introduktion av inhalationssteroid. Inhalationssteroider är vid KOL endast indicerade vid KOL i steg 4 i behandlingstrappan (stadium 3 och 4, dvs. vid FEV1 <50 % eller vid upprepade exacerbationer). Inhalationssteroider ges alltid i kombination med LABA. Patienter med bättre lungfunktion har mer nytta av långverkande bronkdilaterare.
formoterol + budesonid R03AK07
BUFOMIX EASYHALER pulverinhalator
Vid problem att hantera en pulverinhalator rekommenderas spray i kombination med spacer.
Kombination LAMA + LABA + ICS - vid upprepade exacerbationer
För de svårast sjuka patienterna där ovanstående behandlingsalternativ inte gett tillräcklig effekt finns möjligheten att ge en trippelkombination med LAMA + LABA + ICS i samma inhalator. Fördelen är en ökad compliance i och med att patienten endast behöver hålla reda på en inhalator för underhållsbehandlingen. Pulverinhalator rekommenderas generellt i första hand, men patientens kapacitet att hantera olika inhalatorer blir avgörande i val av preparat/inhalator.
glykopyrron + formoterol + beklometason R03AL09
TRIMBOW sprayinhalator
Dosering 2 inhalationer 2 gånger dagligen, vilket även är maxdos för preparatet. Rekommendation att användas i kombination med en spacer för att underlätta administrationen.
Om patienten klarar pulverinhalator:
umeklidinium + vilanterol + flutikason R03AL08
TRELEGY ELLIPTA pulverinhalator
Dosering 1 inhalation 1 gång dagligen, vilket även är maxdos för preparatet.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Rekommenderad uppföljning
Klinisk kontroll bör alltid göras utifrån patientens behov.
- Vid akut exacerbation rekommenderas uppföljning inom sex veckor.
- Vid KOL med underhållsbehandling och hos rökare rekommenderas uppföljning årligen.
- Vid upprepade exacerbationer eller sjukhusinläggningar krävs ofta tätare uppföljningar.
- Vid KOL utan underhållsbehandling hos icke-rökare behövs endast uppföljning vid behov.
Vid besöket
- Ta anamnes inklusive exacerbationer och sjukhusinläggningar.
- Gör en symtombedömning med CAT och mMRC.
- Bedöm behov av hjälp med rökavvänjning.
- Bedöm behov av hjälp med fysisk aktivitet och 6-minuters gångtest.
- Bedöm behov av kontakt med arbetsterapeut, dietist eller kurator.
- Bedöm följsamhet till behandling och utvärdera inhalationsteknik.
- Justera läkemedel vid behov.
- Kontrollera saturation före spirometri eller vid misstanke om hypoxi.
Spirometri
Rekommenderas årligen i fem år efter diagnos för att hitta patienter med snabb lungfunktionsförsämring (minskning av FEV1 > 60 ml/år).
Därefter rekommenderas hos
- rökare – årligen
- icke-rökare – vid försämring av luftvägssymtom, ökat antal exacerbationer eller sjukhusinläggningar.
Komplikationer
- Akut exacerbation – handläggs enligt särskild rekommendation.
- Kronisk påverkan – muskeldysfunktion, nedsatt fysisk aktivitet, nutritionsproblem.
Kvalitetsuppföljning
Stöd i behandlingsarbetet med astma och KOL, Luftvägsregistret
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), Läkemedelsverket
