Astma
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Initial utredning och diagnos
- Uppföljning, inkl interprofessionell samverkan (läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator
- Årliga uppföljningar hos de med kontinuerlig behandling
- Stöd för rökavvänjning
Specilistvård
- Svår astma trots läkemedelsbehandling enligt steg 4
- Oklar diagnos - för utvidgad utredning
Remissrutiner
Remiss till specialistvård är aktuellt vid:
- Svår astma, trots läkemedelsbehandling enligt steg 4 och låga poäng på ACT ≤19p
- Otillfredsställande behandlingseffekt trots försök med spray och spacer, inkluderande frekventa exacerbationer
- Stabil patient med saturation ≤92% i vila
- Oklar diagnos eller differentialdiagnostiska problem
- Komplicerande faktorer: flera samverkande sjukdomar, gravida, tidigare strålbehandling
- Misstanke om yrkesutlöst astma
- Vid kraftig IgE-förmedlad allergi och behov av AIT (allergen immunterapi/hyposens)
Remissinnehåll
Remiss från primärvård till specialistvård
- Tydlig frågeställning
- Anamnes. utlösande faktorer, hereditet, tobaksvanor (Pack years), yrke, aktuella symtom, komorbiditet, medicinering och fysisk kapacitet (exempelvis 6-MinWT alternativt sit-stand test)
- Somatisk status, inklusive oxygensaturation och BMI
- Allergier och manifestationer av atopisk sjukdom (eksem, rhinit)
- Spirometri med reversibilitetstest, eventuellt PEF-kurvor
- Symtomskattning med ACT
- Aktuell behandling och resultat av given behandling
- Lungröntgen utförd inom senaste 6-12 månaderna
Remiss från specialistvård till primärvård
- Beskrivning av patientens tilstånd
- Sammanfattning av utredningsresultat
- Skäl till medicinjustering och aktuell medicinering
- Rekommenderad uppföljning
- Råd om handläggning vid försämringar
Omfattning av kunskapsstödet
Rekommendationen gäller barn från 12 års ålder och vuxna.
Om hälsotillståndet
Definition
Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom med varierande grad av luftvägsobstruktion. Sjukdomen har klassiska symtom (som andnöd, pipande andning och hosta) som varierar över tid och i intensitet, men är samtidigt mycket heterogen.
Förekomst
Astma förekommer i alla åldrar, med högst incidens i småbarnsåren. Prevalensen i Sverige är cirka 10 procent, där ungefär hälften har lindrig sjukdom.
Orsaker
Astma beror på en kronisk inflammation i luftvägarnas slemhinnor och delas in olika fenotyper. De vanligaste är
- allergisk astma – debuterar ofta i barndomen, förekommer tillsammans med allergi, atopiskt eksem och/eller födoämnesöverkänslighet
- icke-allergisk astma – debuterar ofta i vuxen ålder, i vissa fall orsakad eller försämrad av yrkesexponering
- blandform – mellan båda dessa är vanligt.
Riskfaktorer
- Hereditet
- Allergi
- Passiv eller aktiv rökning
- Exponering för irriterande ämnen – luftföroreningar, damm och kemikalier i arbete och omgivningsmiljö
- Övervikt
- Psykisk ohälsa
Utlösande faktorer
- Allergener
- Ansträngning
- Irritanter – tobaksrök, annan rök, kyla, starka dofter, fuktskadad inomhusmiljö, damm, retande gaser och kemikalier
- Luftvägsinfektioner
- Läkemedel – exempelvis NSAID, betablockerare
Samsjuklighet
- Atopiskt eksem
- Födoämnesallergier
- Allergisk rinokonjunktivit – förekommer ofta tillsammans med allergisk astma
- Icke allergisk rinit – kan förekomma i kombination med obstruktivitet i nedre luftvägarna
- Näspolyper
Utredning
Symtom
- Andningsbesvär – pipande, väsande, tung, ansträngd andning
- Hosta – nattlig, vid ansträngning, långvarig efter förkylning
- Nedsatt ork eller fysisk prestationsförmåga – till följd av andningsbesvär eller hosta
Anamnes
- Riskfaktorer
- Utlösande faktorer
- Samsjuklighet
- Exacerbationer senaste året
Status
- Allmäntillstånd
- Näsa, mun och svalg
- Lungor – ibland ronki vid utandning eller forcerad utandning
- Hjärta
- Hud
- Längd och vikt – särskilt barn
Handläggning vid utredning
För diagnos rekommenderas spirometri med reversibilitetstest (före och efter inhalation med bronkvidgare).
- Vid normal spirometri men fortsatt misstanke – överväg PEF-kurva över tid eller provbehandling.
- Vid misstanke om utlösande allergen – överväg riktad allergiutredning.
- Vid misstanke om arbetsplatsorsakade besvär – överväg kontakt med arbetsgivare eller företagshälsovård.
Spirometri med reversibilitetstest
Diagnosen kan ställas om anamnes och status talar för astma samt ett kriterium är uppfyllt:
- ökning av FEV1 med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare
- ökning av FVC (VC) med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare.
En normal spirometri eller obstruktiv kurva utan reversibilitet utesluter inte astma. Endast 20-30 % har en signifikant reversibilitet.
PEF-kurva
Vid normal spirometri men fortsatt misstanke kan PEF-kurva över tid utföras under minst 2 veckor. PEF bör göras morgon och kväll samt vid besvär. Minst ett av följande indikerar astma:
- tydlig variabilitet över dygnet
- återkommande tydlig reversibilitet efter bronkvidgare med minst 15-20 %.
Provbehandling
- Vid oklar diagnos kan provbehandling med astmaläkemedel i minst 4 veckor vara till hjälp.
- Provbehandling bör utvärderas med asthma control test (ACT) och spirometri.
- En förbättring av ACT eller spirometri indikerar astma.
Differentialdiagnoser
- Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO)
- Ångest
- Dysfunktionell andning
- Sensorisk hyperreaktivitet
- Bronkiektasier
- Hjärtsvikt
- Lungskada efter exempelvis yrkesexponering
- Högt andningshinder (tumör, förträngning)
- Kronisk infektion, exempelvis cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist
Behandling
Handläggning vid behandling
Planera för behandling i team med patient, läkare och sjuksköterska samt vid behov fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator. Behandlingen bör omfatta:
- patientutbildning
- skriftlig behandlingsplan
- bedömning av astmakontroll via ACT
- läkemedelsbehandling.
Behandlingsmål
- Symtomfrihet
- Bibehållen fysisk aktivitetsnivå och lungfunktion
- Inga eller få exacerbationer eller läkemedelsbiverkningar
Patientutbildning
- Informera om sjukdom och läkemedelsbehandling.
- Träna inhalationsteknik och andningsteknik.
- Informera om fördelar med fysisk aktivet.
Behandlingsplan
- Ordinera läkemedel för behandling kontinuerligt, vid behov och vid exacerbation.
- Planera klinisk uppföljning.
- Ge råd om att minimera exponering för allergener och irritanter.
- Erbjud rökavvänjning vid behov, gärna kvalificerat rådgivande samtal.
- Erbjud kontakt med fysioterapeut, arbetsterapeut eller kurator vid behov.
- Bedöm behov av influensa- och pneumokockvaccin.
Astmakontroll
Astmabehandlingen styrs utifrån om patienten har en god eller bristande astmakontroll, vilket bäst fångas via ett strukturerat frågeformulär, se bilaga.
Varje svar ger 1 till 5 poäng, där maximalt antal poäng är 25.
Vid god astmakontroll (poäng 20–25) kan behandlingen minskas till lägsta behandlingsnivå (steg 1–5) som håller patienten symtomfri.
Vid bristande astmakontroll (poäng < 20) bör behandlingen ökas (steg 1–5) efter övervägning av
- korrekt diagnos
- inhalationsteknik
- följsamhet till behandling.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Välj i första hand preparat med samma sorts inhalator och inhalationsteknik och ge tydlig instruktion. Överväg byte av inhalator, eller byte från pulver- till sprayinhalator med spacer, vid svårighet med inhalationstekniken.
Vid påvisad IgE-förmedlad allergi kan allergen immunterapi (AIT) övervägas via specialiserad vård.
Läkemedelsförkortningar
- SABA – korttids-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
- LABA – långtidsverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
- LAMA – långtidsverkande antikolinergika
- ICS – inhalationssteroid
- LTRA – leukotrienantagonist
Steg 1
Vid sporadiska symtom, ge:
- SABA – vid behov.
Steg 2
Vid symtom > 2 gånger/vecka, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling.
Steg 3
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling
- LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling.
Steg 4
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i högdos som kontinuerlig behandling
- LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling
- LAMA – som kontinuerlig behandling vid behov.
Steg 5
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg rekommenderas behandling inom specialiserad vård.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Kontrollintervall
- Bristande astmakontroll – tät uppföljning
- Astma hos barn > 12 år – uppföljning 2 gånger årligen (vid kontinuerlig behandling eller ICS > 3 månader per år)
- Vid astma med kontinuerlig behandling – uppföljning årligen
- Vid astma utan kontinuerlig behandling och god astmakontroll – uppföljning vid behov
Spirometri
Spirometri rekommenderas varje till vart tredje år (årligen hos barn > 12 år) utifrån astmans svårighetsgrad.
Klinisk bedömning
- Ta anamnes, inklusive exacerbationsfrekvens.
- Följ vikt och längd hos barn.
- Värdera följsamhet till behandling och exponeringsminimering.
- Bedöm behov av hjälp med inhalationsteknik.
- Bedöm astmakontroll via ACT och justera läkemedel vid behov.
- Uppdatera behandlingsplanen.
- Bedöm behov av hjälp med rökavvänjning, fysisk aktivitet och viktkontroll.
Komplikationer
Astma ökar risken för
- svårare sjukdom vid pneumokock- eller influensainfektion (vid svår astma)
- pneumothorax
- kroniskt obstruktivt tillstånd (vid underbehandlad astma)
- astmadödlighet (vid underbehandlad astma)
- avstängning från sysselsättning i arbeten med allergiframkallande ämnen.
Behandling med ICS ökar risken för
- oral candidainfektion
- heshet
- blåmärken.
Behandling med ICS medför samtidigt stor patient- och samhällsnytta med minskad risk för astmadödlighet, sjukhusinläggningar, exacerbationer och en ökad livskvalitet.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Luftvägsregistret se länk nedan
Läkemedelsbehandling vid astma, behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket
Om innehållet
Nationellt innehåll
- Godkänt:
- 2020-11-17
- Godkänt av:
- Nationellt programområde lung- och allergisjukdomar
Regionalt innehåll
- Godkänt:
- 2021-07-05
- Godkänt av:
- Region Norrbotten