Genital prolaps

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvården hanterar

Basal utredning
Utprovning av prolapsring och kontroll av densamma om kompetens finns

Specialistvården hanterar

Utprovning av prolapsring och kontroller samt utredning om operation är indicerad

Remissrutiner

Remisskoder

Kvinnokliniken Sunderby sjukhus: syobgynmot

Om hälsotillståndet

Definition

Genital prolaps (framfall) är en försvagning av vaginalväggen som medför att en eller flera av slidans väggar buktar in i slidan och ibland ut genom slidöppningen.

Organ som kan vara involverade i prolapsen är urinblåsa, tarm, cervix och uterus.

Genital prolaps utgörs av:

uterusprolaps – uterus sjunker ner mot slidöppningen
vaginaltoppsprolaps – vaginaltoppen sjunker ner efter hysterektomi
cystocele – främre vaginalvägg försvagad, urinblåsa buktar in mot främre vagina
cystouretrocele – del av främre vaginalvägg försvagad, urinblåsa och urinrör buktar in mot främre vagina
rectocele – bakre vaginalvägg försvagad, ändtarm buktar in mot bakre vagina
enterocele – del av bakre vaginalvägg försvagad, peritoneum med tarminnehåll buktar in mot bakre eller inre vagina.
totalprolaps – uterus ligger utanför vulvas plan

Förekomst

Förekomsten av prolaps ökar med stigande ålder. Prevalensen av symtomgivande prolaps uppskattas till 3–6 %.

Orsaker

När muskeltonus i bäckenbotten försämras med åren blir de genitala strukturerna beroende av stödet från bindväven. Om stödet från bindväven också försvagas uppstår en prolaps.

Nerv- och/eller bindvävsskada i samband med förlossning kan också leda till prolaps.

Riskfaktorer

Ålder
Vaginala förlossningar, risken ökar vid stora bristningar och med antalet förlossningar
Tidigare hysterektomi eller framfallsoperation
Graviditet
Hereditet för sjukdomstillstånd som medför svagare bindväv
Tillstånd med ökat buktryck (förstoppning, kronisk hosta eller liknande)
Övervikt
Tungt fysiskt arbete
Östrogenbrist

Utredning

Symtom

Måttlig prolaps ger få eller inga symtom.

Vid symtomgivande prolaps är tryck- och tyngdkänsla i underlivet vanligt. Det mest specifika symtomet är globuskänsla (det vill säga att något buktar ner mot eller ut ur slidmynningen).

Symtomen förvärras ofta efter långvarigt stående, vid lyft och hosta. Besvären ökar framåt dagen och förbättras i liggande.

Prolaps kan även påverka:

urinvägar – blåstömningsproblem, trängningar, urininkontinens samt upprepade urinvägsinfektioner (cysto- och uretrocele)
tarm – svårigheter att tömma tarmen, inkontinens för gas och avföring (rekto- och enterocele)
sexualitet – nedsatt sexuell funktion.

Anamnes

Ta anamnes avseende symtom och riskfaktorer.

Status

Genomför en gynekologisk undersökning. Använd ett vanligt spekulum och skjut in det, först utefter bakre, sedan främre vaginalväggen för att se graden av framåtbuktning framtill jämfört med baktill. Be patienten krysta, när buktrycket ökar blir prolapsen tydlig. Notera hur långt ner portio kommer när patienten krystar.

Vid totalprolaps kan skavsår på portio och i slidan förekomma.

Observera att varicer, bråck eller hemorrojder kan vara andra, samtidiga tecken på kollagensvaghet.

Handläggning vid utredning

Diagnosen ställs utifrån typisk anamnes och statusfynd. Bedöm typen av prolaps.

Vid samtidig påverkan på urinvägar eller tarmfunktion bör detta utredas. Kontroll av residualurin bör göras vid blåstömningssvårigheter.

Differentialdiagnoser

Tumör
Annan lokal förändring i vulva

Behandling

Handläggning vid behandling

Absolut behandlingsindikation är urinretention och/eller uretärpåverkan. I övrigt styrs behandlingen av graden av symtom.

Behandla sköra slemhinnor hos postmenopausala kvinnor.

Behandla eventuella förstoppningsbesvär.

Prolapsring kan vara aktuellt:

om patienten inte vill opereras
i väntan på kirurgi
om kirurgi inte är lämpligt.

Kirurgisk åtgärd kan vara aktuellt vid uttalade besvär.

Behandlingsval

Fysioterapi

Bäckenbottenträning förbättrar besvären vid samtidigt urinläckage, men effekt på själva prolapsproblematiken är inte visad.

Läkemedelsbehandling

Lokalt östrogen till postmenopausala kvinnor kan minska graden av symtom.

Lokal östrogenkräm tolereras i allmänhet väl och rekommenderas i första hand, 1-2 cm kräm smörjes med fingret innanför slidmynningen.
Vid tarmtömningsbesvär rekommenderas bulkmedel.

Behandling med prolapsring

Ringbehandling är aktuellt vid cystocele och uterusprolaps. Vid rekto- eller enterocele kan det vara svårt att få ringen att sitta kvar på plats.

Observera att postmenopausala patienter med ringbehandling ska ha slemhinneskydd med lokala östrogener.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling utförs oftast vaginalt, men det finns också abdominella och laparaskopiska tekniker.

Vid prolaps postpartum bör man avvakta minst ett år efter förlossning innan kirurgisk åtgärd övervägs.

Kirurgi är inte lämpligt vid:

graviditet
postpartumperiod
om kvinnan önskar föda fler barn.

Levnadsvanor

Hög vikt är en riskfaktor för att utveckla prolaps. Viktminskning vid etablerad prolaps minskar symtomen.

Uppföljning

Patienten följs upp vid förvärrade eller nytillkomna besvär.

Vid behandling med prolapsring krävs initialt täta kontroller för att undvika uttalade komplikationer. Därefter sker klinisk uppföljning efter behov i samband med kontroll och/eller byte av ring (1–4 gånger per år).

Handläggning vid uppföljning

Klinisk uppföljning: Första kontroll efter 3 månader via insättande klinik (specialistvård eller primärvård).
Därefter en gång årligen via primärvård. Ringen bör bytas ut efter 5 år.
Kontrolleras tidigare/oftare vid besvär.
Annan överenskommelse kan träffas exempelvis att patienten kontrollerar ringen själv eller avstår kontroller.

Komplikationer

Uterusprolaps kan ge ulceration av portio eller vaginalvägg med blödningar.

Cystocele kan medföra ansträngningsinkontinens, tömningsproblem med residualurin och frekventa urinvägsinfektioner.

Cystouretrocele ger ofta ansträngningsinkontinens.

Vanliga komplikationer till behandling med ring eller vaginala inlägg:

skavsår med flytningar och blödningar
svårighet att få ringen eller inlägget att sitta kvar
blåstömningssvårigheter.

Vid trycksår i vaginalväggen är det viktigt att i första hand behandla med lokal östrogenbehandling. I uttalade fall ta ut ringen under 2–3 veckor. Vid infektionstecken ge lokal infektionsbehandling, exempelvis med klindamycinvagitorier.

Vanliga komplikationer efter kirurgi:

peri- och/eller postoperativa hematom, sårinfektioner och urinvägsinfektion
recidiv av prolapsen
blåstömningsbesvär och inkontinens
dyspareuni (vanligast vid bakre plastiker).

Vid användning av mesh kan erosioner av vaginalvägg och till inre organ förekomma.