Tuberkulos

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Gäller endast för Region Norrbotten.

Primärvården hanterar

  • Hälsoundersökning/bedömning och initial utredning vid misstänkt latent tuberkulos eller aktiv tuberkulos.
  • Vid misstanke om aktiv sjukdom – telefonkontakt med mottagande instans.

Specialistvården hanterar

  • Infektionsmottagning: Fortsatt utredning och behandling vid latent eller aktiv tuberkulos
  • Lungkliniken: Utreder lungtuberkulos
  • Barnkliniken: Utreder och behandlar barn
Slut på stycket som endast gäller Region Norbotten.

Remissrutiner

Gäller endast för Region Norrbotten.

Primärvården remissrutiner

Lungkliniken
  • Utreder misstänkt lungtuberkulos
Infektionskliniken
  • Samordnar smittspårning/miljöundersökning kring positiva fall
  • Remissinstans för frågeställningar kring latent TBC (LTBI).
  • Ansvarar för fortsatt behandling av diagnosticerad lungtuberkulos
  • Utreder/behandlar extrapulmonell tbc samt all tbc hos Hiv-positiva
Barnkliniken
  • Utreder/behandlar all aktiv och latent tbc hos barn < 18 år i samverkan med lung- och infektionsklinikerna

Remisskoder

  • Infektionskliniken: lbinfm
  • Lungkliniken: lblungm
  • Barnkliniken: lbbarnm
Slut på stycket som endast gäller Region Norbotten.

Om hälsotillståndet

Definition

Tuberkulos (TB) finns i aktiv och latent form. Aktiv TB en allvarlig infektionssjukdom, ofta med ett långdraget förlopp.

Latent tuberkulos (LTBI) innebär att patienten:

  • exponerats för tuberkulossmitta (positiv immunologisk reaktion eller epidemiologi)
  • saknar kliniska symtom (är inte smittsam)
  • saknar bilddiagnostiska tecken på aktiv sjukdom.

Förekomst

Tuberkulos är en vanlig infektion globalt, ungefär en fjärdedel av jordens befolkning har LTBI. Varje år insjuknar nästan tio miljoner människor i aktiv tuberkulos.

Tuberkulos har ökat i Sverige under 2000-talet men är fortfarande en ovanlig sjukdom. Majoriteten som insjuknar är personer födda eller exponerade i länder med hög TB-incidens (> 100 fall/100 000 invånare).

Cirka 10 % av personer med LTBI insjuknar i aktiv tuberkulos. Barn som är födda i Sverige till föräldrar från länder med hög förekomst av TB har ökad risk att insjukna.

Orsaker

Tuberkulos orsakas främst av Mycobacterium tuberculosis. Vanligaste lokalisationen är lungorna men de flesta organ, som lymfkörtlar, skelett, tarm, urinvägar och hjärna kan drabbas.

Smittan är luftburen, så bara lungtuberkulos med hosta kan vara smittsam. Smittspridningen är begränsad och förekommer främst mellan personer som delar hushåll. Utbrott har förekommit inom riskgrupper.

Hälsoundersökning vid asyl och migration

Varje region har skyldighet att erbjuda asylsökande, nyanlända och vissa anhöriginvandrare (anknytningar) hälsoundersökning till och med 6 år efter beviljat uppehållstillstånd. Screening avseende tuberkulos bör ingå vid hälsoundersökning av patient, vars ursprungsland har hög förekomst av tuberkulos.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för att insjukna i aktiv TB är:

  • nyligen smittad – senaste 2 (til 5) åren
  • ålder – barn < 5 år, ungdomar, äldre
  • immunsuppression – läkemedel, sjukdom (HIV)
  • diabetes – särskilt insulinkrävande
  • njursvikt – dialyskrävande
  • malign sjukdom
  • grav undervikt
  • härkomst från land med hög förekomst av TB
  • nyligen avslutad graviditet (risken anses ökad det första halvåret efter förlossningen).

Utredning

Symtom

Aktiv lungtuberkulos

  • Hosta > 3 veckor, ofta med slembildning och ibland blodtillblandning
  • Långdragen feber eller subfebrilitet
  • Nattsvettningar
  • Ofrivillig viktnedgång eller avmagring (utebliven viktökning hos små barn).

Aktiv tuberkulos med engagemang i andra organ

  • Förstorade oömma körtlar
  • Led- eller skelettsmärta
  • Tarmbesvär
  • Huvudvärk, nackstelhet
  • Personlighetsförändring.

Aktiv tuberkulos under graviditet ger ofta diffusa symtom. Barn < 5 år (särskilt spädbarn) har ökad risk för allvarlig och spridd sjukdom.

Anamnes

  • Födelse- eller ursprungsland
  • Tid för ankomst till Sverige, flyktväg (vistelse i flyktingläger)
  • Tidigare tuberkulos, eventuell behandling
  • Arbete inom hälso- och sjukvård i Sverige eller annat land
  • Kända omgivningsfall
  • BCG-vaccination

Status

  • Allmäntillstånd
  • Lungor
  • Buk
  • Ytliga lymfkörtlar
  • Hud – ärr efter BCG

Handläggning vid utredning

  • Vid misstänkt aktiv TB, kontakta omgående specialiserad vård för fortsatt handläggning.
  • Vid misstänkt LTBI, kontrollera test för immunologisk reaktion.
  • Vid hälsoundersökning för asyl och migration, överväg screening för TB.

Lungröntgen rekommenderas vid:

  • positivt test eller
  • anamnes på tidigare (eventuellt behandlad) TB.

Symtomfri patient som haft (och eventuellt behandlats för) en aktiv TB och som nu har normalt test och normal lungröntgen behöver inte behandlas eller följas upp ytterligare.

Gäller endast för Region Norrbotten.

Personer över 18 år

  • Ska screenas avseende tbc om de kommer från eller har vistats i länder/områden med hög risk för tuberkulosförekomst (> 100 fall/100 000 inv.). Se folkhalsomyndigheten.se.
  • Om finns symptom på lung-tbc, telefonkontakt med Lungmottagning + akut remiss dit.
  • Annars screening med IGRA-test. Vid positiv svar ska lungröntgen utföras. Om lungröntgen patologisk, telefonkontakt med Lungmottagning + akut remiss dit.
  • Om IGRA- test är positiv men lungröntgen är normal remiss till Infektionsmottagning.

Barn 18 år och yngre

  • Screenas om de kommer från eller har vistats i länder/områden med ökad eller hög risk för tbc (> 25 fall/100 000inv.). Se Folkhälsomyndighen.se
  • Ställningstagande till BCG-vaccination ska göras om barn från dessa områden inte är smittade eller tidigare vaccinerade.
  • Om finns symptom på TBC, telefonkontakt med Barnmottagning + akut remiss dit.
Annars screening:
  • Med PPD för barn under 2 år. Om PPD helt negativ (PPD=0mm), ställningstagande till BCG-vaccination om tidigare ovaccinerad. PPD RT23 <6 ska inte BCG-vaccineras. 6 mm ≥ PPD RT23 <10 mm konsultation med barnkliniken om vidare utredning. Tuberkulinreaktion ≥ 10 mm remitteras till barnklinik.
  • IGRA-test för person 2 - 18 år. IGRA är negativ, ställningstagande till BCG-vaccination om tidigare ovaccinerad. Vid positiv PDD (≥6mm)/IGRA ska lungröntgen utföras. Om lungröntgen patologisk skicka akut remiss till Barnmottagning, om lungröntgen är normal remiss till Barnmottagning för ev. behandling/profylax.
Slut på stycket som endast gäller Region Norbotten.

Provtagningar

Laboratorieprover

Ett hudtest (TST – tuberculin skin test) med en positiv tuberkulinreaktion (PPD) kan inte skilja på aktiv TB och LTBI. Därför finns även metoder (IGRA – Interferon gamma release assay) för att mäta kroppens immunsvar efter exponering för tuberkelbakterier.

IGRA–test
  • Vuxna och barn ≥ 2 år kan provtas. Provtagningstekniken är viktig.
  • Vid icke bedömbart svar rekommenderas nytt prov.
  • Om svaret fortsatt är icke bedömbart rekommenderas ett TST.

Observera att 15-20 % med aktiv TB kan ha negativt IGRA-test.

TST
  • TST rekommenderas på barn < 2 år eller vid upprepade icke bedömbara svar på IGRA-test.
  • Ingen induration = 0 mm tolkas som negativt.
  • En induration ≥ 10 mm tolkas som positiv för friska vuxna och vaccinerade barn.
  • En induration ≥ 6 mm tolkas som positiv för ovaccinerade barn under 18 år.

Undersökningar

Bilddiagnostik

Vid remiss till lungröntgen, fråga efter tecken till aktiv eller genomgången tuberkulos.

Differentialdiagnoser

  • Lungcancer
  • Atypisk pneumoni
  • Astma
  • Vid engagemang i andra organ – lymfom, meningit, led- eller ryggsjukdom

Behandling

Handläggning vid behandling

Patient med LTBI bör informeras om:

  • symtom på aktiv sjukdom
  • att aktivering kan ske närsomhelst i livet
  • att kontakta vården vid symtom.

Smittskydd

  • Aktiv TB ska anmälas till SmiNet.
  • LTBI är inte anmälningspliktig och eventuell behandling är frivillig.

Vaccination

  • Specialistutbildad distrikts- eller barnsjuksköterska kan ordinera BCG-vaccination till barn i riskgrupp.
  • Läkare bedömer och ordinerar vaccination till barn som inte ingår i riskgrupp enligt rekommendation i Rikshandboken.
  • Vaccination är sällan aktuellt för vuxna då effekten av BCG-vaccination inte är särskilt god.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Specialiserad vård ansvarar för läkemedelsbehandling av aktiv TB och för riskvärdering och eventuell profylaktisk behandling vid LTBI.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Gäller endast för Region Norrbotten.

Uppföljning sker inom specialiserad vård.

Slut på stycket som endast gäller Region Norbotten.

Patientmedverkan och kommunikation

Relaterad information