Trikuspidalisinsufficiens

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Om hälsotillståndet

Definition

Vid trikuspidalisinsufficiens föreligger ett backflöde genom klaffen vilket medför en volymsbelastning av höger kammare och tryckstegring i höger förmak. Detta kan leda till högerkammarsvikt och ökat ventryck (stas).

Små läckage i trikuspidalisklaffen är normalt och förekommer hos friska individer.

Förekomst

Trikuspidalisinsufficiens är vanligt och ökar med åldern. Vid screening har cirka 2 % en insufficiens som är minst måttlig. Många patienter har inga symtom.

Orsaker

Trikuspidalinsufficiens kan vara primär eller sekundär. Sekundära trikuspidalinsufficienser är vanligast och utgör 85—90% av alla trikuspidalinsufficienser. Vid primär trikuspidalisinsufficiens orsakas läckaget av en skada på någon komponent i själva klaffapparaten. 

Primär trikuspidalisinsufficiens kan orsakas av:

endokardit
reumatisk feber
tumör – carcinoid, myxom
bindvävssjukdom – Marfans syndrom, reumatoid artrit, SLE
iatrogen orsak – trauma, pacemakerelektrod, biopsi, strålning
kongenital trikuspidalisinsufficiens – Ebsteins anomali vanligast.

Sekundär funktionell trikuspidalisinsufficiens orsakas av en vidgning av trikuspidalringen där klaffbladen är infästade, vilket gör att klaffbladen inte sluter tätt.  Vidgning av trikuspidalringen kan bero på:

Dilatation av höger kammare i sin tur relaterat till förhöjda tryck i lungkretsloppet (pulmonell hypertension) som vid 
- vänstersidiga klaffvitier i aorta- eller mitralisklaffen
- vänstersidig hjärtsvikt
- primär lungkärlssjukdom så som pulmonell arteriell hypertension (PAH)
- kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH).
- lungsjukdom.
Dilatation av höger förmak orsakat av långvarigt kroniskt förmaksflimmer.
Iatrogen orsakat av kablar till pacemaker (PM) eller intrakardiell defibrillator (ICD).

Utredning

Symtom

Många patienter är asymtomatiska länge, då även måttlig till uttalad insufficiens kan tolereras i många år.
Debutsymtom är ofta andfåddhet, trötthet, pulserande halsvener, buksmärta och bensvullnad.
Ibland förekommer hjärtklappning orsakat av förmaksflimmer.

Anamnes

Andra sjukdomar – särskilt hjärt-kärlsjukdom, reumatisk sjukdom
Aktuella läkemedel

Status

Statusfynd är främst relaterade till förekomst av högersidig hjärtsvikt.

Allmäntillstånd – halsvenstas, benödem
Hjärta – svagt systoliskt blåsljud kan ibland höras över I3–I4 vid inandning
Lungor – biljud vid lungauskultation
Buk – förstorad lever och ascites vid uttalad insufficiens
EKG – ofta samtidigt förmaksflimmer och högersidigt grenblock.

Handläggning vid utredning

Nyupptäckt blåsljud eller symtom talande för klaffsjukdom bör undersökas med ultraljud av hjärtat.

Vid kontroll av patient med känd trikuspidalisinsufficiens bör särskilt nya symtom eller tecken på försämrad hjärtsvikt och förmaksflimmer uppmärksammas.

Provtagningar

Vid utredning rekommenderas kontroll av blodvärde, CRP, NT-proBNP, elektrolyter, leverstatus, tyreoidea- och njurfunktion.

Undersökningar

Ultraljud av hjärtat ger information om:

diagnos
grad av insufficiens (lindrig, måttlig eller uttalad)
bakomliggande etiologi, anatomiska avvikelser, klaffskador
förekomst av komplikationer eller annan hjärtsjukdom.

Behandling

Handläggning vid behandling

Informera patienten om att kontakta vården vid nya eller ökade symtom som kan bero på försämring.
Sekundär trikuspidalisinsufficiens kan reduceras efter behandling av hjärtsvikt.
Lindrig insufficiens kräver sällan behandling eller uppföljning.
Patienter med symptomgivande och uttalat trikuspidalis läckage ska handläggas på specialiserat sjukhus och diskuteras på multidisciplinär konferens.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Förekomst av högersvikt, vänstersvikt samt förmaksflimmer behandlas på sedvanligt sätt avseende hjärtsvikt. Diuretikabehandling kan minska symptom samt insufficiens. Behandlingen bör vara optimerad avseende symptom och insufficiens innan patienten övervägs för invasiv åtgärd. Läkemedelsbehandling kan bli aktuellt vid förmaksflimmer med frekvensreglering.

Kirurgisk behandling

Vid uttalad primär trikuspidalisinsufficiens är kirurgisk behandling med klaffbyte förstahandsval. 

Vid sekundär trikuspidalisinsufficiens som är stor trots optimerad sviktbehandling kan kirurgisk behandling bli aktuell vid samtidig kirurgisk åtgärd av vänstersidig klaffsjukdom/ kranskärlssjukdom.  Detta beslutas av kardiolog.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Efter klaffoperation

Endokarditprofylax

För att förhindra endokardit är det viktigt att alla patienter som genomgått klaffingrepp informeras om vikten av god munhälsa. Endokarditprofylax rekommenderas till alla patienter som fått en klaffprotes, via kateteringrepp eller öppen kirurgi och behandlats med klaffplastik. Behandlingen initieras inför ingrepp i munhålan och kan övervägas inför andra kirurgiska ingrepp.