Hjärtarytmi

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation beskriver handläggning av hjärtarytmi hos vuxna i icke-akut skede. Handläggning av förmaksflimmer och akut hjärtarytmi beskrivs i separata rekommendationer.

Om hälsotillståndet

Definition

Arytmi kan delas in i:

takyarytmi – hjärtfrekvens ≥ 100 slag/minut
bradyarytmi – hjärtfrekvens < 50 slag/minut.

Takyarytmi

Takyarytmi orsakas oftast av en rundgång (reentry) av elektriska impulser, men kan också bero på exempelvis en ökad spontan urladdning (automaticitet) från ett avgränsat område.

Takyarytmier kan delas in i:

supraventrikulära (ursprung i förmaken eller AV-noden) eller ventrikulära (ursprung från kamrarna)
smala (alltid supraventrikulära) eller breddökade
regelbundna eller oregelbundna.

Exempel på smala takykardier är:

förmaksflimmer och förmaksfladder
paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) – atrioventrikulära reentrytakykardier (AVRT, AVNRT)
sinustakykardi
ektopisk förmakstakykardi.

Exempel på breddökade takykardier är:

supraventrikulär takykardi med olika former av grenblock
supraventrikulär takykardi med preexcitation (Wollf-Parkinson-White-syndrom, WPW-syndrom)
ventrikulär takykardi (VT).

Bradyarytmier

Bradyarytmi kan bero på minskad spontan urladdning eller blockering av impulsledningen, exempelvis:

sjuk sinusknuta (SSS), sinusarrest
atrioventrikulära blockeringar – AV block II (Mobitz I, Mobitz II), AV block III.

Andra rytmrubbningar

Extrasystolier – supraventrikulära (SVES), ventrikulära (VES)
Syndrom som kan ge livshotande arytmier – exempelvis långt QT-syndrom, Brugada syndrom

Utlösande faktorer

Exempel på faktorer som kan orsaka eller utlösa en hjärtarytmi:

hjärt-kärlsjukdom – akut kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, klaffsjukdom, kardiomyopati, TIA/stroke
anafylaktisk reaktion, sepsis
lungemboli, pulmonell hypertension (cor pulmonale)
anemi, hypovolemi, hyperkalemi
endokrin sjukdom – exempelvis hyper-/hypotyreos, hypoglykemi vid diabetes, feokromocytom
psykisk ohälsa – panikångest, stress
annan sjukdom – njursjukdom, obstruktiv sömnapné
läkemedel, alkohol, tobak, koffein, narkotika.

Utredning

Symtom

Hjärtklappning, palpitation
Plötslig yrsel eller svimning
Plötslig dyspné, försämrad kondition
Onormal trötthet
Förvirring, kognitiv funktionsnedsättning

Sinustakykardi debuterar och upphör ofta gradvis medan PSVT ofta har plötslig start och stopp.

Anamnes

Debut – tidpunkt, akut eller smygande, samband med aktivitet
Tidigare arytmiepisoder – frekvens och duration
Tidigare bröstsmärta
Hereditet – plötslig hjärtdöd hos unga i släkten
Utlösande faktorer
Aktuella läkemedel

Status

Allmäntillstånd – tecken på inkompensation
Hjärta – rytm, blåsljud
Lungor – andningsfrekvens, rassel, syresaturation
Blodtryck
EKG

EKG tolkning

Frekvens
Rytm – oregelbunden eller regelbunden
QRS-bredd – smal < 0,12 sek, breddökad ≥ 0,12 sek
PQ-tid, QT-tid
Deltavåg (misstänk WPW-syndrom vid samtidig PQ-tid < 0,12 sek)
Tecken på bakomliggande hjärtsjukdom

Handläggning vid utredning

Vid pågående hjärtarytmi:

med allmänpåverkan – handlägg som vid akut hjärtarytmi
utan allmänpåverkan – överväg akut handläggning inom specialiserad vård eller icke-akut handläggning i samråd med specialiserad vård.

Vid anamnes på hjärtarytmi:

med allmänpåverkan, svimning eller hereditet – samråd med specialiserad vård om fortsatt handläggning
utan allmänpåverkan – värdera utlösande faktorer och utred vid behov med 24-timmars bandspelar-EKG.

Vid hjärtarytmi och frekventa extrasystolier rekommenderas även bedömning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Provtagningar

Laboratorieprover

Överväg kreatinin, kalium, TSH och ytterligare prover utifrån misstänkt utlösande faktor.

Undersökningar

24-timmars bandspelar-EKG

Undersökningen ger information om kammarfrekvens, arytmier och extrasystolier.

Bedömning görs därefter på individnivå utifrån undersökningssvar samt patientens symtom, förutsättningar och eventuella riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Om arytmi inte kan fastställas med 24-timmars bandspelar-EKG kan ytterligare utredning övervägas med längre tids registrering.

Supraventrikulär takykardi (SVT)

Asymtomatisk SVT med färre än 10 slag i följd kräver sällan vidare utredning.
Vid korta episoder kan arytmin vara svår att bedöma. En duration > 30 sekunder brukar räcka för att precisera om förmaksflimmer eller förmaksfladder föreligger.

SVES

Ökad risk för förmaksflimmer kan föreligga redan vid lätt ökat antal SVES.

> 500 SVES/dygn – lätt ökat antal
> 1 500 SVES/dygn – måttligt ökat antal
> 10 000 SVES/dygn – kraftigt ökat antal

VES

Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom kan föreligga redan vid lätt ökat antal VES. Riskgenomgång rekommenderas och vidare utredning bör övervägas. Vid måttligt till kraftigt ökat antal VES rekommenderas vidare utredning, vid behov i samråd med specialiserad vård.

> 500 VES/dygn – lätt ökat antal
> 1 500 VES/dygn – måttligt ökat antal
> 10 000 VES/dygn eller > 10 % av totala antalet slag – kraftigt ökat antal

Behandling

Handläggning vid behandling

Ge egenvårdsråd och överväg läkemedelsbehandling.

Egenvård

Ge råd om att:

minska stress, övervikt, alkohol, kaffe och tobak.
prova stimulering av vagusnerven (valsalvamanöver, ensidig karotismassage) vid misstänkt PSVT.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Ge behandling utifrån misstänkt hjärtarytmi.

SVES och VES – vid VES (oavsett symtom) eller SVES (vid uttalade besvär) kan betablockad provas under en begränsad period och sedan utvärderas.
Förmaksfladder – elektiv elkonvertering bör övervägas vid symtom, då det kan vara svårt att frekvensreglera farmakologiskt.
Sinustakykardi – symtomatisk betablockad kan provas om ingen behandlingsbar orsak hittas.