Benartärsjukdom, sekundärprevention

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

Primär bedömning, utredning och sekundärpreventiv behandling.

Specialiserad vård

Kompletterande utredning och behandling vid benartärsjukdom när kirurgisk åtgärd övervägs. 

Remissrutiner

Asymtomatisk benartärsjukdom: Ingen indikation för remittering. 

Claudicatio intermittens: Invalidiserande claudicatio intermittens som ej förbättrats av gångträning inom 3–6 månader kan remitteras för ställningstagande till kärlkirurgisk åtgärd. Rökare ska i möjligaste mån vara rökfria och övriga riskfaktorer bör vara optimalt behandlade i relation till den individuella patientens unika situation. Klinisk fysiologisk utredning ska ha utförts inför remittering enligt regionala kriterier.  

Kritisk benischemi: Vid vilovärk av ischemisk genes, perifera sår eller begynnande gangrän med nedsatt ankelindex eller tåtryck talande för kronisk kritisk ischemi skall patienten remitteras för snar kärlkirurgisk bedömning i enlighet med vårdförlopp Kritisk benischemi (länk nedan). Förekomst av djup infektion motiverar direktkontakt med kärljour. Handläggningen ska inte fördröjas av polikliniska undersökningar. För patienter som är sängbundna, sitter i rullstol, har avancerad demenssjukdom eller kort förväntad överlevnad av andra orsaker kan man rådgöra med kärlkirurg.  

Akut ischemi: Plötsligt debuterande perifer ischemi med pulslös kall fot samt nedsatt känsel och motorik bör föranleda remiss till akutmottagning för ställningstagande till akut kärlkirurgisk intervention. 

Remissinnehåll

Remisser för bedömning av kronisk benartärsjukdom i specialiserad vård bör innehålla information om följande:

  1. Symtomatologi med sidoangivelse angående vilket ben ärendet gäller. Beskrivning av hållpunkter för kritisk ischemi, såsom vilosmärta eller sår, eller om det rör sig om claudicatio. Om sår eller gangrän föreligger, önskas beskrivning av lokalisation, storlek, duration, progression samt omfattning av infektionstecken. Vid claudicatio är uppgifter om uppskattad maximal gångsträcka eller invalidiserande begränsning i vardagen av värde.
  2. Systemsjuklighet, andra manifestationer av hjärt-kärlsjukdom, kognitiv nedsättning, diabetes mellitus, njursvikt eller kronisk lungsjukdom, malignitet, blodsmitta, reumatisk sjukdom, koagulationsstörning eller relevanta ärftliga sjukdomar.
  3. Eventuell venös sjukdom, tidigare skador, ortopediska eller kärlkirurgiska operationer i det aktuella benet.
  4. Om individen använder förflyttningshjälpmedel såsom rullator eller rullstol eller är sängliggande.
  5. Aktuell sekundärprofylaktisk läkemedelsbehandling.
  6. Rökanamnes med kvantifiering av konsumtion.
  7. Statusfynd, pulsstatus (arteria femoralis, arteria poplitea och fotpulsar), ankel-brachialindex (ABI) och eventuell primär utredning inklusive eventuell bild-och funktionsdiagnostik enligt nedan.

Remisser till primärvården för fortsatt uppföljning bör innehålla följande uppgifter:

  1. bedömning
  2. genomförd intervention eller åtgärd
  3. aktuellt status och funktionsbedömning, eventuell sjukskrivning
  4. förändringar i läkemedelsbehandling – vid kombinationsbehandling med antingen olika trombocythämmare eller trombocythämmare och antikoagulantia ska behandlingsduration tydligt framgå
  5. indikation för förnyad undersökning eller kontakt med kärlkirurgisk klinik
  6. i förekommande fall rekommendationer om intensifierad sekundärprofylaktisk läkemedelsbehandling och/eller handledd gångträning
  7. rökstatus.

Omfattning av kunskapsstödet

Kunskapsstödet innehåller riktlinjer för omhändertagande av vuxna patienter med benartärsjukdom i primär- och specialiserad vård, med fokus på sekundärprevention.

Om hälsotillståndet

Benartärsjukdom är vanligt förekommande i samhället och särskilt hos äldre personer. Tillståndet kan vara asymtomatiskt, men ger i svårare fall symtom från det drabbade benet i form av smärtor eller utveckling av sår och är en vanlig orsak till amputation. Vid lindrigare besvär av benartärsjukdom kan tillståndet ses som en markör för en generell benägenhet för utveckling av ateroskleros och är associerat med förhöjd risk för hjärtinfarkt och stroke varför kardiovaskulärt preventiv behandling är indicerad i alla stadier. Studier har visat att den prevention som ges i Sverige vid benartärsjukdom inte alltid följer moderna internationella riktlinjer. [1][2]

Definition

Benartärsjukdom definieras av förekomst av förvärvade förträngningar i bäckenets och benens pulsådror ifrån bukaortas delningspunkt och nedåt. Huvudsakligen utgörs dessa förträngningar av åderförkalkningssjukdom (ateroskleros).

Benartärsjukdom föranleder en minskad dynamisk förmåga i pulsådrorna att leda fram blod till den mottagande vävnaden, så att tillförseln blir otillräcklig i förhållande till behovet.

Indelning efter symtomgrad

Benartärsjukdom kan indelas efter symtomgrad i följande stadier:

Asymtomatisk (symtomfri) benartärsjukdom (I70.2E) innebär att tillståndet har identifierats med en objektiv mätmetod men ej ger upphov till symtom hos individen.

Claudicatio intermittens (I73.9B) definieras av en ansträngningsutlöst bensmärta som viker i vila.

Kritisk benischemi innebär grava symtom av cirkulationsnedsättning, såsom vilosmärta (I70.2D), spontan sårutveckling eller oförmåga att läka traumatiska sår (I70.2C).

Akut ischemi (I74.3) är ett särskilt tillstånd som kan inträffa i alla stadier av benartärsjukdom och även kan orsakas av kardiell embolisering. Akut ischemi kräver skyndsam handläggning inom akut specialiserad sjukvård.

Förekomst

Sverige förekommer benartärsjukdom hos 10–20 % av befolkningen i åldrarna 60–90 år. Asymtomatisk benartärsjukdom förekommer hos cirka 11 %, claudicatio intermittens hos cirka 7 % och kritisk benischemi hos cirka 1 %. Internationellt rapporteras en förekomst av benartärsjukdom mellan 4–20% , dock skiljer sig bakomliggande undersökningar åt både i fråga om diagnostisk metodik och vilka ålderskategorier som undersökts. [3][4][5] 

Att enbart cirka 3 % av individer i åldersgruppen 60–90 i en större svensk region har en diagnoskod för benartärsjukdom talar dock för att tillståndet är underdiagnosticerat. Benartärsjukdom förekommer även hos yngre, men är ovanligt under 40 års ålder och betingas då oftast av en komplicerad samsjuklighet och ärftliga orsaker. [6][7][5] 

Samsjuklighet

Generell ateroskleros

Många patienter med benartärsjukdom har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor såsom rökning, otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor och riskbruk av alkohol. Det är även vanligt med samsjuklighet som diabetes med åtföljande komplikationer i benen relaterade till skador på nerver och blodkärl (neuro- och angiopati). Förutom en eller flera av ovannämnda riskfaktorer för benartärsjukdom har patienterna ofta samtidig etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom i andra kärlbäddar, med åtföljande ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och död. [8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18]

Patienter med benartärsjukdom har dessutom ofta mer spridd aterosklerotisk sjukdom och högre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser än patienter med ateroskleros i hjärtats och hjärnans kärl. Både ett lågt ankel-brachialindex (ABI, förklaras under rubrik Undersökningar nedan) och progression av benartärsjukdom är direkt relaterat till ökad kardiovaskulär risk och mortalitet, varför effektiv medicinsk riskfaktorbehandling rekommenderas för patienter med benartärsjukdom. Trots detta är benartärsjukdom underdiagnosticerat och underbehandlat i förhållande till andra former av aterosklerotisk kärlsjukdom. [8][9][10][11][12][13][14][19][16][17][18]

Multisjuklighet och skörhet

Skörhet och multisjuklighet hos patienter med aterosklerotisk kärlsjukdom ökar med åldern och innefattar ofta samtidig påverkan på flera olika organsystem, vilket leder till sviktande fysiologiska reserver och ökad sårbarhet. Allmän svaghet, trötthet, nedsatt uthållighet, viktminskning, aptitlöshet, låg fysisk aktivitet, dålig balans och nedsatt kognition medför ett ökat behov av omvårdnad och annan hjälp i vardagen. Även om det vetenskapliga stödet för intensiv sekundärprofylaktisk behandling hos de allra äldsta patienterna är bristfälligt utgör multisjuklighet i sig inga hinder för sedvanlig behandling. Däremot bör behandlingen i hög grad individanpassas och visst utrymme ges för avsteg från behandlingsmål. Fast läkarkontakt i primärvården är av stor betydelse för fortsatt god vård. [20][21][22]

Utredning

Symtom

Akuta symtom

Akuta symtom av ischemi i ben kan uppstå vid alla stadier av benartärsjukdom till följd av ett abrupt påkommet avbrott i blodflödet. Vanliga orsaker till akut ischemi är embolisering (ifrån hjärtat eller ovanliggande sjukliga kärlbäddar), lokal trombos inom aterosklerotiska eller aneurysmatiska kärlsegment eller i ett friskt kärl vid immobilisering, paramaligna fenomen, som komplikationer till kärlkirurgiska ingrepp eller vid traumatiska kärlskador.

Akuta symtom inleds oftast med en initial obehagskänsla, stumhet, domning eller svaghet och övergår oftast till måttlig eller stark smärta. Benet kan bli blekt, svalt och utveckla cyanos. Inom kort kan känselbortfall, muskelömhet och förlust av kraft uppstå.

Utan snabb handläggning och återställning av blodcirkulationen är risken stor för utveckling av vävnadsnekroser och efter hand kallbrand. Tag omedelbar kontakt med kärlkirurg vid misstänkt akut benischemi.

Symtom vid kronisk benartärsjukdom

Kronisk benartärsjukdom kan indelas efter symtomsvårighetsgrad: 

  • Asymtomatisk benartärsjukdom föranleder inga symtom från benet. Inte sällan beror det på att individen är begränsad av andra invalidiserande sjukdomar som begränsar möjligheten till en aktiv livsstil och förutsättningen för claudicatio intermittens. I litteraturen definieras ofta asymtomatisk benartärsjukdom av ett patologiskt ABI uppmätt och beräknat till mindre än eller lika med 0,9 eller över eller lika med 1,4. 
  • Claudicatio intermittens yttrar sig som smärta, tyngdkänsla eller domning i benet vid ansträngning, men obehaget avtar i vila. Vanligen beskriver den drabbade individen vadkramper vid promenader, men även smärtor i lår-och glutealpartier förekommer. Symtomen begränsar gångsträckan och inskränker hälsorelaterad livskvalitet. 
  • Kritisk benischemi medför smärtor i vila, oförmåga att läka traumatiska sår eller spontan sårutveckling som kan föranleda nekroser och gangrän. Kritisk benischemi är en vanlig orsak till amputation utan föregående trauma. 

Status

Utöver en allmän statusundersökning ingår vid anamnestisk misstanke om benartärsjukdom en specifik statusundersökning som inriktas mot värdering av pulsar från bukaorta och fortsättningsvis i nivå med arteria femoralis, poplitea, dorsalis pedis och tibialis posterior. Kapillär återfyllnad undersöks i tår, främre trampdyna och i hälar. 

Tecken på kronisk otillräcklig blodcirkulation i ben och fötter är:  

  • pulslöshet 
  • fördröjd kapillär återfyllnad 
  • muskelatrofier 
  • blekhet 
  • nedsatt temperatur 
  • cyanos 
  • frånvaro av behåring 
  • förekomst av sår, nekroser eller gangrän.  

Vid kritisk benischemi är ödembildning vanligt på grund av bakomvarande hjärtsjukdom såväl som inflammation eller inaktivitet. Ödem kan också orsakas av att individen placerar benet i lågläge för att lindra smärtor.  

Beskriv lämpligen status för båda benen och fotodokumentera om möjligt synliga fynd och spara i patientens journal.  

Handläggning vid utredning

Asymtomatisk benartärsjukdom

Asymtomatisk benartärsjukdom identifieras i första hand med ABI-mätning med resultat mindre än eller lika med 0,9 eller över eller lika med 1,4. I dagsläget finns ej stöd för en allmän screening av benartärsjukdom, men ABI-mätningar uppmuntras för individer med förhöjd kardiovaskulär risk för en förbättrad riskbedömning, således exempelvis de över 60 år med ytterligare riskfaktorer som rökning, diabetes, njursjukdom eller hypertoni. Alla individer med benartärsjukdom har oavsett svårighetsgrad mycket hög kardiovaskulär risk och rekommenderas en intensiv sekundärprofylaktisk behandling, med start redan vid diagnos, för att minska risken för hjärtinfarkt, stroke och död. För mer information se avsnittet Behandling för åtgärder och målvärden. [23][24]

Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittens utreds och behandlas i första hand via primärvården. Utöver en allmän anamnes och statusundersökning är det lämpligt med en riktad anamnes avseende vilka begränsningar individen lider av i sin vardag och vilka aktiviteter individen inte klarar av, för att värdera svårighetsgraden av tillståndet.

Diagnosen kan i regel fastslås med en typisk anamnes och ABI-mätning. Vid tveksamma fall och inför en eventuell operativ åtgärd utreds individen via ett kliniskt fysiologiskt laboratorium med i första hand en perifer cirkulationsutredning som omfattar blodtrycksmätning i armar, ankelnivå och tår.

I tillägg till den perifera cirkulationsutredningen kan transkutan syrgastrycksmätning utföras samt gångprov på en rullande matta där smärtfri och maximal gångsträcka mäts samt ABI omedelbart före och efter gångansträngningen. Till utredningen hör också arteriellt duplexultraljud för de individer som bedöms kunna bli aktuella för ett kärlkirurgiskt ingrepp. Regionala rutiner styr vilken utredning som beställs i primär- och specialiserad vård.

Behandlingen av claudicatio intermittens är i första hand konservativ men vid invalidiserande symtom trots farmakologisk och icke farmakolgisk behandling enligt nedan kan remiss ställas till kärlkirurg för värdering då operation kan vara av värde om sådan kan utföras med låg risk. Det vetenskapliga stödet för kirurgisk behandling vid claudicatio intermittens är emellertid inte särskilt starkt.

Kritisk benischemi

Kritisk benischemi är den allvarligaste formen av benartärsjukdom. Se Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi för handläggning av detta tillstånd.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi 

Provtagningar

Diagnosen benartärsjukdom ställs inte med hjälp av laboratorieprover. Däremot är vissa prover av differentialdiagnostiskt värde, såsom hemoglobin, leukocyter och trombocyter. Andra laboratorieprover är av intresse då de utgör relevanta behandlingsmål för kardiovaskulär sekundärprevention, till exempel lipidstatus, glukos i plasma och HbA1c. Serumkreatinin och ALAT är ofta av värde inför läkemedelsbehandling.

Undersökningar

Ankel-brachial-index (ABI)

Ankel-brachial-index (ABI) utförs genom att beräkna kvoten av det högsta av de uppmätta blodtrycken i arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior med det högsta blodtrycket i vardera arm uppmätt i arteria brachialis. Individen ska vara i liggande position och undersökningen utförs separat för vardera ben. Nödvändig utrustning, utöver en brits, är en blodtrycksmanschett i lämplig storlek, penndoppler eller automatiserad ABI-mätare och gel. [25]

Ett ABI-värde beräknat till mindre än eller lika med 0,9 eller över eller lika med 1,4 indikerar benartärsjukdom. Vid claudicatio intermittens är ABI ofta mellan 0,5–0,8 medan man vanligen ser ett värde mellan 0–0,5 vid kritisk benischemi. I vissa fall har det utvecklats en stelhet i blodkärlen på underbensnivå som gör ABI-metoden otillförlitlig, vilket är mest vanligt hos individer med diabetes eller svår njursvikt. [25]

Tå-brachial-index (TBI)

Kompletterande mätmetoder till ABI är tåtryck och Tå-brachial-index (TBI), som kan utföras antingen inom primärvård med en halvautomatisk mätapparat eller på ett kliniskt fysiologiskt laboratorium. Denna mätmetodik är liksom ABI värdefull för diagnostik av benartärsjukdom, men har sin viktigaste tillämpning vid bedömning av kritisk benischemi eller då ABI-metoden inte är användbar eller givit tveksamt resultat.

Bilddiagnostik

Valet av bilddiagnostisk metod kräver en föregående noggrann genomgång av individens anamnes, symtom och status och en genomtänkt värdering vilken undersökning som för tillfället gagnar den fortsatta handläggningen bäst i förhållande till risk och obehag för individen. Bilddiagnostik vid benartärsjukdom bör således reserveras för individer som övervägs för kirurgisk behandling. Regionala rutiner styr vilken utredning som beställs i primär- och specialiserad vård.

Arteriellt duplex ultraljud

Arteriellt duplex ultraljud är en skonsam och ofarlig metod som är värdefull för att identifiera kärlförträngingar både avseende deras lokalisation och hur trånga de är. Tekniken är mindre tillförlitlig för att kartlägga förträningar nedom knänivå. Undersökningen kan utföras över olika kärlavsnitt där remittent behöver specificera vilka som är aktuella att undersöka.

Datortomografi

Datortomografiröntgen med kontrasttillförsel i artärfas är en snabb metod som ger en komplett kartläggning av benens kärl från bukaortas delningspunkt och nedåt. Utöver stråldos så tillförs kontrastmedel vid undersökningen vilket kan påverka njurfunktion eller framkalla allergiska reaktioner. 

Magnetkamera

Magnetkameraundersökning med gadoliniumkontrastmedel har fördelen att inte ge någon stråldos till individen men tillgängligheten är i regel mindre god än för datortomografi och undersökningen är mer tidskrävande. Magnetkameraundersökning kan ge bättre bildkvalitet än datortomografi och ultraljud på avancerade kärlförträngingar på underbensnivå.

Angiografi

Angiografi är en invasiv kärlkartläggning som görs med kontrasttillförsel via en kateter inlagd i ljumskpulsådern. Oftast görs undersökningen med beredskap för att också kunna utföra så kallad ballongvidgningsbehandling. I regel räcker lokalbedövningsmedel vid ingreppet men om individen har ont eller svårt att ligga stilla i samband med röntgenundersökningen kan regional nervblockad alternativt sedering eller narkos behöva användas.

Differentialdiagnoser

Vanliga differentialdiagnoser vid claudicatio intermittens är spinal stenos, muskeloskeletala orsaker såsom cox- och gonartros samt lumbago ischias eller neuropatiska tillstånd.

Differentialdiagnoser vid kritisk benischemi är smärttillstånd eller sår som framkallas av venösa eller hypostatiska mekanismer. Exempel på sådana mekanismer är:

  • perifer neuropati med eller utan diabetes mellitus
  • gikt
  • artrit
  • nageltrång
  • långvarigt tryck hos immobiliserade patienter.

Behandling

Behandlingsval

Antitrombotisk behandling, trombocythämning och antikoagulation

Asymtomatisk benartärsjukdom utan annan symptomgivande ateroskleros

Lågdos acetylsalicylsyra har inga dokumenterade effekter hos dessa patienter. Även om andra trombocythämmande läkemedel inte har testats i denna grupp rekommenderas inte trombocythämning till patienter med benartärsjukdom utan symtom från nedre extremiteterna eller symtomatiska manifestationer av ateroskleros från andra kärlområden. Ett sänkt ABI motiverar dock evaluering av patientens totala hjärt-kärl risk. [26][19][27][28]

Stabil symptomgivande benartärsjukdom

Trombocythämmande behandling minskar risken för vaskulär död vid symtomgivande benartärsjukdom. Det finns dock inga randomiserade placebokontrollerade studier som dokumenterat vinster med lågdos acetylsalicylsyra hos patienter med stabil benartärsjukdom. I subgruppen med benartärsjukdom i CAPRIE-studien var thienopyridinen klopidogrel effektivare än acetylsalicylsyra för reduktion av både kardiovaskulär dödlighet och sjuklighet. [29][30][31][32][33] 

Metaanalys av 49 randomiserade placebokontrollerade studier visade att vare sig acetylsalicylsyra eller andra trombocythämmande substanser som cilostazol, picotamid, tikagrelor, tiklopidin eller vorapaxar var mer effektiva än klopidogrel vid benartärsjukdom. Trombocythämmande behandling med enbart klopidogrel eller acetylsalicylsyra rekommenderas därför vid symtomatisk stabil benartärsjukdom efter värdering av blödningsrisk. Vid intolerans mot det ena av preparaten bör det andra väljas. [R] [31][14][19][32][33] 

Kombinerad trombocythämmande och antikoagulerande behandling

Kombinationen av antikoagulerande läkemedel med lågdos rivaroxaban 2,5 mg x 2 och trombocythämmande läkemedel med lågdos acetylsalicylsyra reducerar både det kombinerade utfallsmåttet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke och risken för amputation och andra allvarliga extremitetshändelser vid stabil benartärsjukdom jämfört med behandling med enbart acetylsalicylsyra, dock till priset av ökad blödningsrisk. Både europeiska behandlingsriktlinjer för benartärsjukdom och globala riktlinjer för behandling av kritisk benischemi rekommenderar därför att denna kombination övervägs hos patienter med stabil benartärsjukdom utan hög blödningsrisk eller andra kontraindikationer. [34][35][36][37][38]

Vinsterna med kombinationsbehandling ökar med patientens risknivå, men då patienter med hög blödningsrisk exkluderats från de vetenskapliga studierna måste alltid individuell riskbedömning göras. [19]

Efter kirurgisk intervention för benartärsjukdom

Kombinationen av lågdos rivaroxaban 2,5 mg x2 och lågdos acetylsalicylsyra är fördelaktig jämfört med enbart acetylsalicylsyra även efter endovaskulär revaskularisering, öppen kirurgi eller hybridingrepp nedom ljumsknivå på grund av benartärsjukdom. Även i denna situation är dock denna kombinationsbehandling förenad med ökad blödningsrisk. Evidens saknas däremot för att kombinerad trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra och klopidogrel skulle vara mer effektiv än enbart acetylsalicylsyra efter endovaskulär revaskularisering i nedre extremiteterna. Denna kombination har testats även efter öppen perifer bypasskirurgi, och hade då positiva effekter jämför med acetylsalicylsyra endast i subgruppsanalys av patienter som fått syntetiska kärlproteser. [39][40][41][42][43][44]

Hos patienter med etablerad indikation för antikoagulation som genomgått endovaskulär behandling av benartärsjukdom rekommenderas övervägande av en till sex månaders tillägg av klopidogrel eller acetylsalicylsyra till antikoagulationsbehandlingen. Detta är förutsatt att patienten inte bedöms ha ökad blödningsrisk. Efter öppen kirurgi för benartärsjukdom rekommenderas däremot enbart fortsatt antikoagulation. 

Antikoagulation vid benartärsjukdom och samtidig kardiell embolikälla

Förmaksflimmer och andra kardiella embolikällor medför förutom risk för stroke även risk för perifer embolisering, och utgör bakomliggande orsak hos 60–95 % av patienter som opereras för akut extremitetsischemi. Årlig incidens av embolisering till aorta, iliacakärl och de nedre extremiteterna vid förmaksflimmer är cirka 0,4 %. [45][46][47][48][49][50][51]

Europeiska riktlinjer för behandling av förmaksflimmer rekommenderar värdering av risken för embolisering med CHA2DS2-VASc score. Då antikoagulationsbehandling rekommenderas redan vid CHA2DS2-VASc score ≥ 1 hos män och ≥ 2 hos kvinnor, och då tromboembolism ger 2 poäng, kvalificerar sig alla patienter med förmaksflimmer med embolisering till nedre extremiteterna för behandling. Efter endovaskulär, öppen kirurgisk eller trombolytisk behandling av den akuta episoden skall de i frånvaro av allvarliga kontraindikationer därför erbjudas fulldos antikoagulation. Eftersom aterosklerotisk benartärsjukdom ger 1 CHA2DS2-VASc poäng kvalificerar sig flertalet patienter med benartärsjukdom och förmaksflimmer för antikoagulation även i frånvaro av tromboemboliska episoder.

Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK), trombininhibitorn dabigatran eller en av faktor Xa-inhibitorerna rivaroxaban, edoxaban eller apixaban utgör förstahandsalternativ. DOAK är minst lika effektiva som warfarin för att minska risken för extremitetsischemi vid förmaksflimmer, och effektivare än warfarin eller trombocythämning hos patienter med förmaksflimmer och samtidig kritisk benischemi. Warfarin skall däremot användas hos patienter med mekaniska hjärtklaffar eller antifosfolipidsyndrom.

Tabell 1 . Sammanfattning, antitrombotisk behandling vid benartärsjukdom

 

Asymtomatisk BAS utan annan symtom-givande ateroskleros 

Stabil symtomgivande BAS 

Efter endovaskulär intervention för BAS 

Efter öppen kirurgi för BAS 

BAS med samtidig kardiell emboli-källa 

Förstahandsval 

Ingen antitrombotisk behandling 

Klopidogrel eller ASA  

ASA och lågdos rivaroxaban 

ASA och lågdos rivaroxaban 

DOAK 

Alternativ 

 

ASA och lågdos rivaroxaban 

ASA och klopidogrel 

Klopidogrel eller ASA i monoterapi 

Warfarin 

Alternativ 

 

 

Klopidogrel eller ASA i monoterapi 

Warfarin (efter venbypass) 

 

Observanda 

 

Värdera blödningsrisk. Kombinationsbehandling med ASA och lågdos rivaroxaban innebär  högre blödningsrisk jämfört med enkel trombocythämmande behandling. 

Värdera blödningsrisk. Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel skall inte ges längre än sex månader på grund av förhöjd blödningsrisk. 

Värdera blödningsrisk 

 

Referenser 

Aboyans, Frank, Fowkes, Belch, Twine  

Aboyans, Frank, Antithrombotic Trialists’ Collaboration, CAPRIE, Hiatt 2017, Katsanos, Cacoub, Anand, Conte, Twine Twine CP, Kakkos SK, Aboyans V, Baumgartner I, Behrendt CA, et al.[77] 

Aboyans, Frank, Peeters Weem, Tepe, Strobl, Bonaca, Twine 

Aboyans, Frank, Conte, Bonaca, Geraghty, Belch 2010, Twine 

Aboyans, Frank, Hindricks, Connolly, Patel, Geller, Granger, Ruff, De Haro, Lee, Twine 

ASA = acetylsalicylsyra, BAS = benartärsjukdom, DOAK = direktverkande orala antikoagulantia. [52][53][54][55][56][57][58][59][60][61][62][63][64][65][66][67][68][69][70][71][72][73][74][75][76]

Lipidsänkande behandling

Det primära behandlingsmålet för lipider för patienter med benartärsjukdom är LDL < 1,4 mmol/l och minst 50 % sänkning från ett obehandlat värde. Sekundära behandlingsmål är non-HDL < 2,2 mmol/l och triglycerider < 1,7 mmol/l. Högpotent statin i högsta tolerabla dos bör sättas in hos alla patienter, oavsett utgångsvärdet för low density lipoprotein (LDL). Vid biverkningar kan byte till annan statin övervägas. Om målvärden inte uppnås med statiner, bör ezetimib tilläggas. Om målen fortfarande inte uppnås kan proproteinkonvertas subtilisin/kexin typ 9 (PCSK9) hämmare läggas till enligt gällande rekommendation (vid LDL ≥ 1,8 mmol/l). Remiss för detta kan utifrån regionala bestämmelser behöva skickas till specialistmottagning inom kardiologi, internmedicin eller endokrinologi för ställningstagande till behandling. Leverprover bör kontrolleras innan insättning av statiner och ezetimib och kontrolleras tillsammans med lipidstatus 4–6 veckor efter insättning eller dosjustering. [78][79][80][81][82]

Familjär hyperkolesterolemi

Misstanke om familjär hyperkolesterolemi föreligger om patienten har totalkolesterol > 7,5 mmol/l och/eller LDL > 5,0 mmol/l (obehandlade värden) i kombination med någon av nedanstående punkter: [82][83]

  • äftlighet för hyperkolesterolemi
  • ärftlighet för tidigt insjuknande i aterosklerotisk kärlsjukdom (före 55 år för män och före 60 år för kvinnor)
  • eget tidigt insjuknande i aterosklerotisk kärlsjukdom
  • beräknat Dutch lipid clinic network score ≥ 6.

Patienten bör i ovanstående fall remitteras till specialistmottagning.

Blodtryckssänkande behandling

Generella behandlingsmål för systoliskt blodtryck hos individer med etablerad ateroskleros är enligt europeiska hypertonisällskapets riktlinjer från 2023 <130 mmHg upp till 80 års ålder samt <140 mmHg för patienter >80 år. För diastoliskt blodtryck gäller målet <80 mmHg oavsett ålder. Behandlingen bör samtidigt individualiseras och hänsyn tas till läkemedelstolerans och samsjuklighet. [84][85][86][78] 

I normalfallet bör behandling inledas med två läkemedel varav den ena är ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonist och den andra kalciumantagonist eller diuretikum. Som tredjehandsalternativ kan spironolakton, alfablockad eller betablockad användas, speciellt om övriga indikationer för behandling med dessa läkemedel föreligger som till exempel hjärtsvikt, kärlkramp eller förmaksflimmer. Betablockad försämrar inte gångsträckan vid benartärsjukdom men bör användas med försiktighet vid kritisk benischemi.  

Blodtryck bör kontrolleras vid varje besök hos sjuksköterska och läkare. Det är viktigt att blodtrycksmätningen görs på ett standardiserat sätt för att undvika variationer mellan olika mätningar. Mät blodtrycket i sittande med stöd för rygg och arm. För patienter som har högt blodtryck vid kontroll på mottagningen bör kompletterande hem-blodtryck och/eller 24-timmars blodtrycksmätning övervägas. Detta för att undvika över- eller undermedicinering vid ”vitrockshypertoni” eller maskerad hypertoni. Instruktion om hur blodtrycksmätning utförs korrekt finns på Vårdhandbokens webbplats.  

Blodtrycksmätning (webbsida) 

Glukossänkande behandling

Generellt behandlingsmål för patienter med diabetes och samtidig aterosklerotisk kärlsjukdom är HbA1c <53 mmol/mol. Hos äldre patienter med samsjuklighet kan högre målvärden vara lämpliga (<64 mmol/mol). Hos sköra patienter med kort förväntad överlevnad bör HbA1c inte användas. Behandlingsalternativ som inte ger hypoglykemi bör i regel prioriteras. [87][88][89][78]

GLP-1 receptoranaloger och SGLT2-hämmare är prognosförbättrande hos patienter med etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom och typ 2-diabetes. Den hjärt-kärlskyddande effekten för GLP-1 receptoranaloger och SGLT2-hämmare är oberoende av glukossänkningen. SGLT2-hämmare är särskilt indicerade vid hjärtsvikt eller njursvikt och bör även sättas in hos patienter som har hjärtsvikt, oavsett vänsterkammarfunktion, utan samtidig typ 2-diabetes. En ökning av amputation av nedre extremiteterna observerades i kliniska långtidsstudier med SGLT2-hämmaren kanagliflozin jämfört med placebo (0,63 respektive 0,34 händelser per 100 patientår). Hittills finns dock inte evidens för att detta skulle vara en klasseffekt. Som en försiktighetsåtgärd bör därför dapagliflozin och empagliflozin företrädesvis väljas för patienter med benartärsjukdom som har indikation för behandling med SGLT2-hämmare. Generellt bör även vikten av förebyggande fotvård betonas hos patienter med diabetes som behandlas med SGLT2-hämmare. [90][91][92][89][78]

Fasteblodsocker och HbA1c bör följas upp hos patienter med aterosklerotisk kärlsjukdom. Vid inkonklusiva värden för fasteblodsocker och HbA1c bör oralt glukostoleranstest övervägas. Vid nyupptäckt typ 2-diabetes, oavsett HbA1c värde, bör glukossänkande behandling initieras utan onödig fördröjning. Vid känd typ 2-diabetes, också oavsett HbA1c värde, bör behandling optimeras med hänsyn till patientens samsjuklighet, framför allt njurfunktion och eventuell förekomst av hjärtsvikt. [93][89]

Läkemedelsbehandling vid multisjuklighet och skörhet

Patienter med multisjuklighet är ofta ordinerade många läkemedel. Risken för negativa effekter ökar med antalet läkemedel vilket understryker vikten av återkommande läkemedelsgenomgångar med ställningstagande till utsättning och dosjusteringar. Multisjuklighet utgör i sig inga hinder för sedvanlig behandling, men vid tilltagande skörhet behöver behandlingen i allt högre grad individualiseras. Generellt bör lägre doser av de aktuella läkemedlen väljas och ibland får man helt avstå. Vid diabetes mellitus bör hypoglykemi undvikas och ett högre mål för HbA1c är ofta lämpligt. [94][95][96]

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling kan övervägas vid invalidiserande claudicatio intermittens och är starkt indicerad vid kritisk benischemi. Ingen kirurgisk åtgärd är motiverad vid symtomfri benartärsjukdom, bortsett från de ingrepp som görs för att underhållsbehandla en tidigare utförd kärlkirurgisk operation. Kirurgisk behandling kan ofta utföras med minimalinvasiv endovaskulär teknik som så kallad ballongvidgning med eller utan användning av stent. Vid mer komplicerad benartärsjukdom krävs oftare en öppen kärlkirurgisk operation som kan utföras för att rensa pulsådror från åderförkalkning eller som bypass-kirurgi då man anlägger nya pulsådror som leder blod förbi hindren. En betydande grupp har dock god effekt av enbart sårvård, smärtlindring och korrekt fotbeklädnad. I de mest avancerade fallen är åderförkalkningsutbredningen eller individens samsjuklighet så pass komplicerad att amputation är den lämpligaste behandlingen.

Omvårdnad

Många patienter med benartärsjukdom har dålig förståelse för orsakerna till sin sjukdom och dess konsekvenser. Insatser som motiverar patienten och dennes anhöriga till ökad delaktighet i vården bör främjas. Omvårdnadsfokus bör vara att arbeta personcentrerat för att adressera de många aspekter som påverkas av sjukdomen. Några grundläggande aspekter är fysioterapi, psykosocial behandling och levnadsvanor. Material som finns beskrivet under rubriken Levnadsvanor nedan kan med fördel användas, tex motiverande samtal, vägledning och patientutbildning. [97][98]

Länkar till separata kunskapsstöd för omvårdnad av venös sjukdom, svårläkta sår och diabetesfotsår finns under rubriken Andra relaterade kunskapsstöd ovan.

Fysioterapi

Fysisk träning ledd av fysioterapeut rekommenderas som första linjens terapi för att öka chanserna till smärtfri gång, längre gångsträcka, fysisk funktion och hälsorelaterad livskvalitet. Fysisk träning är kostnadseffektivt, då långtidsresultat inte visar på några skillnader mellan kirurgi och fysisk träning avseende hälsorelaterad livskvalitet och gångsträcka . [99][100][101][102][103][104]

Före start av ett fysiskt träningsprogram görs en inledande bedömning av fysisk kapacitet med ett graderat gångmatteprov eller ett sex-minuters gångtest för att bedöma maximal och smärtfri gångsträcka. [105][106]

Baserat på resultatet av ovanstående tester förskriver fysioterapeuten ett individuellt anpassat träningsprogram i samråd med patienten. Den mest studerade träningsformen är handledd gångträning på gångmatta som utförs i intervaller upp till minst måttlig bensmärta eller mer, följt av en stunds vila till smärtfrihet, innan nästa intervall påbörjas. Träningen kan också utföras som handledd gruppträning innefattande olika gångövningar. Den rekommenderade träningsdosen är 30–60 minuter, 3 dagar/vecka under 3–6 månader. [107][108][109][110]

Det finns mer begränsad evidens för att strukturerad hembaserad träning, med tillägg av en beteendekomponent såsom träningsdagbok eller accelerometer, kan förbättra maximal och smärtfri gångsträcka, jämfört med enbart råd om gångträning. Ett hemträningsprogram består vanligen av individanpassad gångträning, 3--5 gånger/vecka, under minst 3 månader och kan övervägas när ett fysioterapeutlett träningsprogram inte är ett möjligt alternativ. [111]

Även patienter som har genomgått revaskularisering rekommenderas ett handlett fysiskt träningsprogram, för att öka gångsträcka, livskvalitet samt minska risken för sekundära revaskulariseringsprocedurer. Patienter som inledningsvis behandlats med handledd gångträning och därefter genomgått revaskularisering, rekommenderas återuppta träningsprogrammet. [112][113][114][115][116][117]

Efter genomfört deltagande i fysisk träning utförs samma tester avseende fysisk kapacitet hos fysioterapeut som vid det inledande besöket. På det sättet kan träningsperioden utvärderas och patienten kan få en fortsatt ordination för fysisk träning, för att bibehålla uppnådd fysisk kapacitet. Fysioterapeutisk behandling bör i första hand följa samma vårdnivå som övriga teambaserade sekundärpreventiva insatser för denna patientgrupp.

Psykosocial behandling

Oro, nedstämdhet och stress är vanligt förekommande vid aterosklerotisk kärlsjukdom. Fråga därför alltid patienten om den psykiska hälsan. [118] 

Screeningformulären GAD-2 och PHQ-2 kan användas som screening för ångest respektive depression (finns som Bilaga i Riktlinje för Sekundärprevention vid kranskärlssjukdom, se länk nedan). Förhöjda värden (≥ 2 poäng på någon av skalorna) indikerar eventuell ångest respektive depression och patienten bör erbjudas djupare bedömning hos läkare, psykolog eller kurator. Även GAD-7 och PHQ-9 eller andra liknande formulär kan användas som stöd i diagnostiken. [119][120] 

Lyft gärna frågan om stress på arbete, hemmaplan och vad gäller relationer. En stressad patient kan erbjudas till exempel deltagande i stresshanteringsgrupp. Skattningsskalan KEDS mäter graden av utmattning, där över 18 poäng kan användas som gränsvärde för stressrelaterade utmattningsproblem. Skattningsskalan PSS-14 kan användas som underlag för att diskutera mer allmän stress. Ju högre poäng desto mer stress.  

Konditionsträning har en positiv effekt på psykisk hälsa. Samtidigt är nivån av fysisk träning ofta låg hos patienter med psykisk ohälsa. Det är därför särskilt viktigt att uppmuntra patienter med oro och nedstämdhet till fysisk träning. [121] 

I dag finns också flera behandlingsmöjligheter via internet. Via 1177.se (länk nedan) kan patienten själv se vad den egna regionen erbjuder. Det finns också privata aktörer som erbjuder KBT via internet eller videolänk.  

Psykosociala faktorer som depression, ångest, stress, låg socioekonomisk status och ensamhet kan försvåra livsstilsförändringar efter insjuknande i aterosklerotisk kärlsjukdom. Integrativt förhållningssätt där psykologisk behandling erbjuds tillsammans med fysisk rehabilitering och sjukdomsinformation, med så nära samarbete mellan de somatiska och psykologiska professionerna som möjligt, rekommenderas för dessa patienter.  

Koppla gärna in kurator för praktisk hjälp och rådgivning i psykosociala frågor som rör bland annat stöd från kommun, ekonomi, boende och sysselsättning. 

1177.se 

Riktlinje för  sekundärprevention vid  kranskärlssjukdom – centerbaserad  hjärtrehabilitering 

Levnadsvanor

Förändring av ohälsosamma levnadsvanor är en av hörnstenarna i prevention och behandling av aterosklerotisk kärlsjukdom. Medan den största delen av evidensen för den fördelaktiga effekten på prognos av en hälsosam livsstil kommer från primärprevention, finns det flera studier inom sekundärprevention som talar för samma fördelaktiga effekt för patienter med etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom. [79]

Tobak

Alla rökare bör få rådet och erbjudas hjälp att sluta röka. Snusare bör rekommenderas att bli snusfria, och patienter som använder e-cigaretter eller vattenpipa bör rekommenderas sluta. Socialstyrelsens indikatorfrågor för levnadsvanor kan användas för kartläggning, de finns att hämta i pdf på Socialstyrelsens webbplats. Dagligrökare bör erbjudas kvalificerat rådgivande samtal för att förändra sina tobaksvanor. Dagligsnusare bör erbjudas rådgivande samtal, mer information finns på webbplatsen Kunskapsguiden.se [122][123][124][78] 

Remiss till diplomerad tobaksavvänjare eller till specialiserad tobaksavvänjningsenhet kan vara indicerad. Nikotinersättningsmedel samt behandling med vareniklin, cytisin eller bupropion bör erbjudas för att hjälpa rökare och snusare bli tobaksfria.  

Nikotinersättningsmedel på recept kan öka följsamheten. Vareniklin, cytisin och buproprion har bästa effekt i kombination med samtalsstöd. Mer att läsa finns på Sluta röka-linjens webbplats. Där finns även nedladdningsbart informationsmaterial på ett flertal språk. Råd bör ej ges om att byta från rökning till att börja snusa eller använda e-cigarett. 

Sluta röka-linjen (webbplats) 

Frågor om dina  levnadsvanor (Socialstyrelsen) 

Levnadsvanor (Kunskapsguiden, Socialstyrelsen) 

Matvanor

Samtliga patienter med etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom rekommenderas anamma hälsosamma matvanor enligt lista nedan. Länkar till nordiska näringsrekommendationer på Livsmedelsverkets webbplats, till nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor samt till Socialstyrelsens webbplats finns nedan. För att skatta patientens matvanor kan Socialstyrelsens indikatorfrågor användas för att få fram ett kostindex och identifiera vilka justeringar som kan behövas. Patienter som har ohälsosamma matvanor bör erbjudas kvalificerat rådgivande samtal för att förändra sina levnadsvanor. Vid behov kan dietist konsulteras. [125][126][78] 

Nordiska näringsrekommendationer 2023 (Livsmedelsverket) 

Nationellt vårdprogram vid  ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling 

Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (Socialstyrelsen) 

Rekommendationer för matvanor

  • Rikligt intag av grönsaker, baljväxter, frukt och bär, minst 500 g eller 5 portioner dagligen. I praktiken motsvarar detta två nävar grönsaker/baljväxter och 2–3 frukter.
  • En näve osaltade nötter och frön dagligen (ca 30 g).
  • Fisk och skaldjur 2–3 ggr/vecka.
  • Växtbaserade matfetter och oljor, omättade fetter hellre än fasta smörbaserade, mättade fetter.
  • Fullkornsprodukter för pasta, bröd och gryn.
  • Begränsning av salt, sockersötad dryck, godis, kakor, glass, rött kött och charkvaror.
  • Nyckelhålsmärkta produkter.

Alkohol

Patienter med etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom bör rekommenderas begränsa intag av alkohol. Helst bör patienter undvika att dricka alkohol. Vid konsumtion av alkohol ska intaget vara lågt. [127][128][129][78]

Kartläggning av alkoholvanor bör ingå i det sekundärpreventiva arbetet. AUDIT frågeformulär på Socialstyrelsens webbplats, Socialstyrelsens indikatorfrågor eller mätning av B-PEth kan användas som hjälpmedel för skattning av alkoholkonsumtion. Rådgivande samtal bör ges till patienter som har ett riskbruk av alkohol.

I vissa fall kan remiss till enhet där specialistkompetens för kvalificerat rådgivande samtal i alkoholfrågor finns vara indicerad. Hänvisning till Alkohollinjen (tel 020-84 44 48) och/eller webbaserade interventioner (till exempel alkoholhjalpen.se) kan vara lämplig för patienter med riskbruk eller skadligt bruk av alkohol.

Fysisk aktivitet

Patienter med asymtomatisk benartärsjukdom bör följa de allmänna rekommendationerna om fysisk aktivitet och stillasittande för vuxna. Detaljerade råd återfinns i Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling. Ta gärna hjälp av Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet och GIH:s fråga om stillasittande för att bedöma fysiska aktivitetsvanor. Personer som identifieras som otillräckligt fysiskt aktiva rekommenderas rådgivande samtal som kan kompletteras med tillägg av fysisk aktivitet på recept (FaR) eller aktivitetsmätare. Remiss till fysioterapeut rekommenderas för fördjupad bedömning och specifikt stöd med ordinationen. För rekommendationer vid claudicatio intermittens, se avsnittet om fysioterapi.

Sammanfattande rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande

  • Pulshöjande fysisk aktivitet 150 till 300 minuter i veckan på måttlig intensitet eller 75 till 150 minuter i veckan på hög intensitet i relation till patientens fysiska kapacitet. Måttlig och hög intensitet kan kombineras. Aktiviteten bör spridas över veckan och behöver inte utföras sammanhängande.
  • Utöver pulshöjande aktivitet rekommenderas styrketräning som involverar kroppens stora muskelgrupper minst två gånger i veckan.
  • Stillasittande tid bör begränsas. Tid i stillasittande bör bytas ut mot fysisk aktivitet, som kan vara på låg men ännu hellre på måttlig eller hög intensitet.
  • Individer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning inte kan nå upp till rekommendationerna bör vara så aktiva som tillståndet medger.
  • För att bevara fysisk funktion och förebygga fall och fallrelaterade skador bör varierad multikomponent fysisk aktivitet ingå som en del av den fysiska aktiviteten för alla äldre över 65 år, minst 2–3 gånger i veckan. [130]

Levnadsvanor vid multisjuklighet och skörhet

Undernäring är ofta ett större problem vid multisjuklighet och skörhet än övervikt och fetma. Om undernäring framkommer vid riskbedömning måste kostråden anpassas, gärna i samråd med dietist. Fysisk aktivitet samt konditions- och styrketräning bör anpassas efter individens behov. Den relativa nyttan av styrketräning ökar med stigande ålder medan tillfällig immobilisering snabbt kan bli permanent. Ett anpassat träningsprogram kan förskrivas av fysioterapeut och fortsatt stöd gällande träning kan ges av primärvården och/eller hemtjänst, med stöd av anhöriga om lämpligt. [131]

Uppföljning

Europeiska riktlinjer för benartärsjukdom betonar betydelsen av sekundärprevention hos dessa patienter för att förebygga risken för kardiovaskulärt insjuknande och att denna uppföljning ska vara multidisciplinär, det vill säga bygga på ett teamarbete där olika professioner finns representerade. Utöver den medicinska behandlingen bör man sikta på rökstopp, hälsosamma matvanor, normaliserad vikt och regelbunden fysisk aktivitet för patientgruppen. [132]

Handläggning vid uppföljning

I Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor från Socialstyrelsen återfinns patienter med benartärsjukdom under rubriken ”Vuxna med särskild risk”. Man rekommenderar där ”Kvalificerat rådgivande samtal” eller ”Rådgivande samtal” beroende på vilken typ av ohälsosam levnadsvana som föreligger. [133]

Personal och organisation

En optimal sekundärpreventiv behandling bör vara strukturerad och utgå från ett personcentrerat förhållningssätt. Läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter samt övriga professioner med viktiga stödfunktioner (tobaksavvänjare och dietister) bör samverka med varandra i syfte att nå goda resultat.

En specialist i allmänmedicin med god personlig kännedom om patienten bör ha det övergripande ansvaret för den sekundärpreventiva behandlingen. Om en mottagning där livsstilsfrågor diskuteras finns på sjukhuset kan kardiolog eller specialist i internmedicin stå som ansvarig. [134]

Sjuksköterskor med särskild kompetens kan ansvara för en specialiserad mottagning som följer upp och hanterar riskfaktorer inklusive levnadsvanor hos patienter med aterosklerotisk kärlsjukdom, inklusive benartärsjukdom. [135][136]

Fortsatt uppföljning

Efter den initiala kontakten med läkare kan fortsatt sekundärprevention delvis handläggas av sjuksköterska med erforderlig kompetens. Patienten bör erhålla information om sin sjukdom och hur riskfaktorer och levnadsvanor påverkar benartärsjukdom samt ger ökad risk för sjukdom i kranskärlen. Individuella mål för riskfaktorer, levnadsvanor samt läkemedelsbehandling diskuteras och de mest angelägna målen lyfts fram i samråd med patienten. 

Patienten bör erhålla skriftliga/digitala kopior på sina värden, läkemedelslista och vilka mål som bör eftersträvas. Tillsammans med patienten kan man författa en plan för hur detta kan göras. (Se bilaga Mitt hälsokort – årlig uppföljning.) 

Identifierade och förändringsbara riskfaktorer, målvärden och läkemedelsbehandling bör följas upp. Antalet kontakter mellan patient och vårdgivare får anpassas utifrån patientens individuella behov av behandling, livsstilsförändringar och stöd, men besök bör i normalfallet ske minst årligen. Man bör sträva efter kontinuitet i vårdgivarkontakten. Det uppmuntras till flexibilitet avseende kontaktform (fysiska besök, telefonkontakter, digitala kontakter) för att bemöta patienters olika behov och omständigheter. Denna del av det sekundärpreventiva arbetet är densamma som beskrivs i Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom som återfinns i pdf på Nationellt kliniskt kunskapsstöds webbplats. 

Riktlinje för  sekundärprevention vid  kranskärlssjukdom – långsiktig  uppföljning inom primärvård 

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Nedanstående indikatorer skulle kunna användas för uppföljningen av behandlingskvalitet vid benartärsjukdom. I nuläget saknas dock datakälla för många av variablerna, varför sådana är angelägna att tillskapa.

Tabell 2. Befintliga indikatorer för uppföljning av behandlingskvalitet vid benartärsjukdom

Indikator 

Målvärde 

Mätning och återrapportering 

Källa 

Andel patienter med BAS som erhållit bästa medicinska behandling (BMT; statin och antitrombotisk behandling) 

90 % 

Årligen 

Läkemedelsregistret och Swedvasc (för patienter som revaskulariserats) 

Andel patienter med bensår som har etiologisk diagnos 

Öka 

Årligen 

Primärvårdskvalitet 

Andel patienter som når förbättring i hälsorelaterad livskvalitet (VascuQoL-6;VQ6) efter 30 dagar och 1 år 

> 70 % 

Årligen 

Swedvasc (för patienter som revaskulariserats) 

Tabell 3. Önskade indikatorer för uppföljning av behandlingskvalitet vid benartärsjukdom

Indikator 

Målvärde 

Mätning och återrapportering 

Källa 

Andel patienter med BAS som uppnått målblodtryck (< 130/80 mmHg upp till 80 års ålder samt < 140/90 mmHg därefter) 

Öka 

Årligen 

Datakälla saknas 

Andel patienter med BAS som uppnått målnivå för LDL-kolesterol (< 1,4 mmol/l) 

Öka 

Årligen 

Datakälla saknas 

Prevalens av patienter med diagnoskoder för BAS 

Ej aktuellt 

Årligen 

Datakälla saknas 

Andel patienter med BAS som är rökfria 

Öka 

Årligen 

Datakälla saknas 

Andel patienter med claudicatio intermittens som erbjudits strukturerad gångträning 

Öka 

Årligen 

Datakälla saknas 

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och patientkontrakt

Ett team består av personer med olika kompetens där alla bidrar till att nå ett så gott resultat som möjligt, men teamet är inte komplett utan patienten. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient har unik kunskap om sig själv och sina behov, förväntningar och resurser. Resultatet av behandlingen blir bättre om patienten är delaktig i vården. Det är dessutom lagstadgat att patienten och de närstående ska vara delaktiga i vård och behandling.[137][138][139][140]

Den patient som är väl insatt i varför och hur olika moment i undersökning och behandling ska genomföras, bidrar även till att vårdförloppet blir som det är tänkt och till att avvikelser uppmärksammas och kan åtgärdas. Vården blir alltså säkrare om patienterna är välinformerade, deltar aktivt i sin vård och kan påverka vården utifrån sin roll.

Stöd och information för patient och närstående

Nedan listade dokument kan användas som stöd för patientdelaktighet och motivation.

Enkät till dig med nydiagnostiserad hjärt-kärlsjukdom

Enkäten är relevant vid ett flertal kroniska kardiovaskulära sjukdomstillstånd och kan vara en checklista för patienten att använda för att säkerställa att han eller hon fått tillgång till relevanta insatser som hälso- och sjukvården bör erbjuda i samband med diagnosen.

Patientenkät final

Mitt hälsokort

Hälsokort är relevant vid ett flertal kroniska kardiovaskulära sjukdomstillstånd och kan ges till patient för att känna delaktighet och engagemang i sin behandling. Kortet kan tas med och fyllas i vid varje uppföljningsbesök.  

Mitt hälsokort - årlig uppföljning

Relaterad information

Konsekvensbeskrivning-för-Benartärsjukdom - sekundärprevention  

Checklista för vårdgivare  

Bilaga - Arbetsgruppens medlemmar Riktlinje för Sekundärprevention vid benartärsjukdom  

Referenser

[1]: Sigvant B, Kragsterman B, Falkenberg M, Hasvold P, Johansson S, Thuresson M, et al. Contemporary cardiovascular risk and secondary preventive drug treatment patterns in peripheral artery disease patients undergoing revascularization. J Vasc Surg. 2016;64(4):1009-17 e3. 

[2]: Sartipy F, Lundin F, Wahlberg E, Sigvant B. Cardiovascular Long-term Outcome and Prophylactic Treatment Patterns in Peripheral Arterial Disease in a Population-based Cohort. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2019 

[3]: Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg. 2007;45(6):1185-91 

[4]: Pereira Filho AJG, Sartipy F, Lundin F, Wahlberg E, Sigvant B. Impact of Ankle Brachial Index Calculations on Peripheral Arterial Disease Prevalence and as a Predictor of Cardiovascular Risk. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(2-3):217-224 

[5]: Forslund T, Carlsson AC, Ljunggren G, Ärnlöv J, Wachtler C.. Patterns of multimorbidity and pharmacotherapy: a total population cross-sectional study. Fam Pract. 2021;29;38(2):132-140 

[6]: Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg. 2007;45(6):1185-91 

[7]: Pereira Filho AJG, Sartipy F, Lundin F, Wahlberg E, Sigvant B. Impact of Ankle Brachial Index Calculations on Peripheral Arterial Disease Prevalence and as a Predictor of Cardiovascular Risk. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(2-3):217-224 

[8]: Steg PG, Bhatt DL, Wilson PWF, D´Agostino Sr R, Ohman EM, Röther J, et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. J Am Med Assoc 2007;297:1197-206. 

[9]: Baubeta Fridh E, Andersson M, Thuresson M, Sigvant B, Kragsterman B, Johansson S, et al. Amputation rates, mortality, and pre-operative comorbidities in patients revascularised for intermittent claudication or critical limb ischaemia: A population based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 54: 480-86. 

[10]: Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135:e726–e779. 

[11]: Heald CL,  Fowkes FGR,  Murray GD,  Price JF, Ankle Brachial Index Collaboration. Risk of mortality and cardiovascular disease associated with the ankle-brachial index: Systematic review. Atherosclerosis 2006;189:61-9. 

[12]: Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, Folsom AR, Hirsch AT, Dramaix M, deBacker G, et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197–208. 

[13]: Criqui MH, Ninomiya JK, Wingard DL, Ji M, Fronek A. Progression of peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2008;52:1736-42. 

[14]: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-68. 

[15]: Frank U, Nikol S, Belch J, Boc V, Brodmann M, Carpentier PH, et al. European Society of Vascular Medicine (ESVM). Guideline on peripheral arterial disease. Vasa 2019;48 Suppl 102:1-79.  

[16]: Pande RL, Perlstein TS, Beckman JA, Creager MA. Secondary prevention and mortality in peripheral artery disease: National Health and Nutrition Examination Study, 1999 to 2004. Circulation. 2011;124:17–23. 

[17]: Hess CN, Rogers RK, Wang TY, Fu R, Gundrum J, Allen LaPointe NM, Hiatt WR. Major adverse limb events and 1-year outcomes after peripheral artery revascularization. J Am Coll Cardiol. 2018;72:999–1011. 

[18]: Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, Hess CN, Hicks CW, Kwan TW, et al. Lower extremity peripheral artery disease: Contemporary epidemiology, management gaps, and future directions. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2021;144:e171–e191. 

[19]: Frank U, Nikol S, Belch J, Boc V, Brodmann M, Carpentier PH, et al. European Society of Vascular Medicine (ESVM). Guideline on peripheral arterial disease. Vasa 2019;48 Suppl 102:1-79. 

[20]: Wang Y, Wu X, Hu X, Yang Y. Prevalence of frailty in patients with lower extremity peripheral arterial disease: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2022 Oct 7;82:101748. 

[21]: Pandit V, Tan T-W, Kempe K, Chitwood J, Kim H, Horst V, Zhou W, Nelson P. Frailty Syndrome in Patients With Lower Extremity Amputation: Simplifying How We Calculate Frailty. J Surg Res. 2021 Jul;263:230-235. 

[22]: Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. 

[23]: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-68. 

[24]: Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(12):e726-e79 

[25]: Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et al. Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index. Circulation. 2012;126(24):2890-909. 

[26]: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-68. 

[27]: Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, et al. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841-8. 

[28]: Belch JJ; Dormandy J, Biasi GM, Cairols M, Diehm C, Eikelboom B, et al, CASPAR Writing Committee. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2010;52:825-33. 

[29]: Frank U, Nikol S, Belch J, Boc V, Brodmann M, Carpentier PH, et al. European Society of Vascular Medicine (ESVM). Guideline on peripheral arterial disease. Vasa 2019;48 Suppl 102:1-79. 

[30]: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-68. 

[31]: Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86. 

[32]: CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39. 

[33]: Katsanos K, Spiliopoulos S, Saha P, Diamantopoulos A, Karunanithy N, Krokidis M, et al. Comparative efficacy and safety of different antiplatelet agents for prevention of major cardiovascular events and leg amputations in patients with peripheral arterial disease: a systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0135692. 

[34]: Frank U, Nikol S, Belch J, Boc V, Brodmann M, Carpentier PH, et al. European Society of Vascular Medicine (ESVM). Guideline on peripheral arterial disease. Vasa 2019;48 Suppl 102:1-79. 

[35]: Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR,  Hart RG, Shestakovska O, et al; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377:1319-30. 

[36]: Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, Connolly SJ, Diaz R, Widimsky P, et al on behalf of the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:219-29.  

[37]: Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, et al: GVG Writing Group for the Joint Guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS), European Society for Vascular Surgery (ESVS), and World Federation of Vascular Societies (WFVS). Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58, S1eS109. 

[38]: Eikelboom JW, Bhatt DL, Fox KAA, Bosch J, Connolly SJ, Anand SS, et al. Mortality benefit of rivaroxaban plus aspirin in patients with chronic coronary or peripheral artery disease J Am Coll Cardiol 2021;78:14-23. 

[39]: Frank U, Nikol S, Belch J, Boc V, Brodmann M, Carpentier PH, et al. European Society of Vascular Medicine (ESVM). Guideline on peripheral arterial disease. Vasa 2019;48 Suppl 102:1-79. 

[40]: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-68. 

[41]: Peeters Weem SMO, van Haelst STW, den Ruijter HM, Moll FL, de Borst GJ. Lack of Evidence for Dual Antiplatelet Therapy after Endovascular Arterial Procedures: A Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;52:253-62. 

[42]: Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 2020;382:1994-2000. 

[43]: Hiatt WR, Bonaca MP, Patel MR, Nehler MR, Debus ES, Anand SS, et al. Rivaroxaban and aspirin in peripheral artery disease lower extremity revascularization. Impact of concomitant clopidogrel on efficacy and safety. Circulation 2020;142:2219-30. 

[44]: Belch JJ; Dormandy J, Biasi GM, Cairols M, Diehm C, Eikelboom B, et al, CASPAR Writing Committee. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2010;52:825-33.   

[45]: Menke J, Lüthje L, Kastrup A, Larsen J. Thromboembolism in atrial fibrillation. Am J Cardiol 2010; 105:502e10. Wasilewska M, Gosk-Bierska I. Thromboembolism associated with atrial fibrillation as a cause of limb and organ ischemia. Adv Clin Exp Med 2013;22:865e73.  

[46]: Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, Ruffatti A, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood 2018;132:1365-71. 

[47]: Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369:1206-14. 

[48]: Lee HF, Chan YH, Li PR, Liu JR, Chao TF, Wu LS, et al. Oral anticoagulants and antiplatelet agents in patients with atrial fibrillation and concomitant critical limb ischemia: A nationwide cohort study. Can J Cardiol 2021;37:113-21. 

[49]: De Haro J, S Bleda S, C Varela C, C Cañibano C, F Acin F. Meta-analysis and adjusted indirect comparison of direct oral anticoagulants in prevention of acute limb ischemia in patients with atrial fibrillation. Curr Med Res Opin 2016;32:1167-73. 

[50]: Frost L, Engholm G, Johnsen S, Moller H, Henneberg EW, Husted S. Incident thromboembolism in the aorta and the renal, mesenteric, pelvic, and extremity arteries after discharge from the hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Arch Intern Med 2001;161:272–6. 

[51]: Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:373-498. 

[52]: Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62. 

[53]: Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92. 

[54]: Geller BJ, Giugliano RP, Braunwald E, Murphy SA, Hanyok JJ, Jin J, et al. Systemic, noncerebral, arterial embolism in 21,105 patients with atrial fibrillation randomized to edoxaban or warfarin: results from the Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 48 trial. Am Heart J 2015;170:669-74. 

[55]: Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Guohua Pan G, Daniel E Singer DE, Werner Hacke W, et al, ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban vs.warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91. 

[56]: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51 

[57]: Geraghty AJ, Welch K. Antithrombotic agents for preventing thrombosis after infrainguinal arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD000536. 

[58]: Strobl FF, Brechtel K, Schmehl J, Zeller T, Reiser MF, Claussen CD, et. al. Twelve-month results of a randomized trial comparing mono with dual antiplatelet therapy in endovascularly treated patients with peripheral artery disease. J Endovasc Ther 2013;20:699-706. 

[59]: Tepe G, Bantleon R, Brechtel K, Schmehl J, Zeller T, Claussen CD, et. al. Management of peripheral arterial interventions with mono or dual antiplatelet therapy–the MIRROR study: a randomised and double blinded clinical trial. Eur Radiol 2012;22:1998-2006. 

[60]: Cacoub PP, Bhatt DP, Steg PG, Topol EJ, Creager MA. Patients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. Eur Heart J 2009;30:192-201. 

[61]: Hiatt WR, Fowkes FGR, Heizer G, Berger JS, Baumgartner I, Held P, et al, for the EUCLID trial steering committee and investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in symptomatic peripheral artery disease. N Engl J Med 2017;376:32-40. 

[62]: Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840. 

[63]: Lee HF, Chan YH, Li PR, Liu JR, Chao TF, Wu LS, et al. Oral anticoagulants and antiplatelet agents in patients with atrial fibrillation and concomitant critical limb ischemia: A nationwide cohort study. Can J Cardiol 2021;37:113-21. 

[64]: De Haro J, S Bleda S, C Varela C, C Cañibano C, F Acin F. Meta-analysis and adjusted indirect comparison of direct oral anticoagulants in prevention of acute limb ischemia in patients with atrial fibrillation. Curr Med Res Opin 2016;32:1167-73. 

[65]: Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:373-498. 

[66]: Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 2020;382:1994-2000. 

[67]: Peeters Weem SMO, van Haelst STW, den Ruijter HM, Moll FL, de Borst GJ. Lack of Evidence for Dual Antiplatelet Therapy after Endovascular Arterial Procedures: A Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;52:253-62. 

[68]: Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, et al: GVG Writing Group for the Joint Guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS), European Society for Vascular Surgery (ESVS), and World Federation of Vascular Societies (WFVS). Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58, S1eS109. 

[69]: Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, Connolly SJ, Diaz R, Widimsky P, et al on behalf of the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:219-29. 

[70]: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-68. 

[71]: Katsanos K, Spiliopoulos S, Saha P, Diamantopoulos A, Karunanithy N, Krokidis M, et al. Comparative efficacy and safety of different antiplatelet agents for prevention of major cardiovascular events and leg amputations in patients with peripheral arterial disease: a systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0135692. 

[72]: CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39. 

[73]: Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86. 

[74]: Belch JJ; Dormandy J, Biasi GM, Cairols M, Diehm C, Eikelboom B, et al, CASPAR Writing Committee. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2010;52:825-33. 

[75]: Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, et al. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841-8. 

[76]: Frank U, Nikol S, Belch J, Boc V, Brodmann M, Carpentier PH, et al. European Society of Vascular Medicine (ESVM). Guideline on peripheral arterial disease. Vasa 2019;48 Suppl 102:1-79. 

[77]: Twine CP, Kakkos SK, Aboyans V, Baumgartner I, Behrendt CA, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65:627-689  

[78]: Nordanstig J, Behrendt C-A, Baumgartner I, Belch J, Bäck M, Fitridge R, Hinchliffe R, Lejay A, Mills JL, Rother U, Sigvant B, Spanos K, Szeberin Z, van de Water W. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2024; 67, 9e96. 

[79]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[80]: Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, Eagle KA, Smith Jr SC, Goto S, Ohman EM, Elbez Y, Sritara P, Baumgartner I, Banerjee S, Creager MA, Bhatt DL, REACH Registry Investigators. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J . 2014 Nov 1;35(41):2864-72. doi: 10.1093/eurheartj/ehu080. 

[81]: Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct;38(4):463-74. doi: 10.1016/j.ejvs.2009.06.002. 

[82]: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen M-R, Tokgozoglu L, Wiklund O, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. 

[83]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[84]: Paravastu SCV, Mendonca DA, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;2013(9):CD005508. 

[85]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[86]: Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelissen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelaković B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZY, Kjeldsen SE. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41:1874–2071. 

[87]: Singh S, Armstrong EJ, Sherif W, Alvandi B, Westin GG, Singh GD, Amsterdam EA, Laird JR. Association of elevated fasting glucose with lower patency and increased major adverse limb events among patients with diabetes undergoing infrapopliteal balloon angioplasty. Vasc Med. 2014 Aug;19(4):307-314. doi: 10.1177/1358863X14538330. 

[88]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[89]: Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, Christodorescu RM, Crawford C, Di Angelantonio E, Eliasson B, Espinola-Klein C, Fauchier L, Halle M, Herrington WG, Kautzky-Willer A, Lambrinou E, Lesiak M, Lettino M, McGuire DK, Mullens W, Rocca B, Sattar N, ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 4043–4140. 

[90]: Marchiori E, Rodionov RN, Peters F, Magnussen C, Nordanstig J, Gombert A et al. SGLT2 Inhibitors and Peripheral Vascular Events: A Review of the Literature. Heart Fail Clin. 2022 Oct;18(4):609-623. 

[91]: Lin C, Zhu X, Cai X, Yang W, Lv F, Nie L, Ji L. SGLT2 inhibitors and lower limb complications: an updated meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2021 Apr 28;20(1):91. doi: 10.1186/s12933-021-01276-9 

[92]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[93]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[94]: Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tankova T, Tsapas A, Buse JB. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Sep 24;1-42. 

[95]: Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri TV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferović PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC, ESC Scientific Document Group2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. 

[96]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[97]: Haile S, Lööf H, Johansson UB, Linné A, Joelsson-Alm E. Increasing patients' awareness of their own health: Experiences of participating in follow-up programs after surgical treatment for intermittent claudication. J Vasc Nurs. 2022 Mar;40(1):47-53. doi: 10.1016/j.jvn.2021.11.004. Epub 2021 Dec 21. PMID: 35287834. 

[98]: Siercke M, Berg SK, Missel M. Spurred by pedometers, unity and fun exercise: A qualitative study of participation in rehabilitation for patients with intermittent claudication (The CIPIC Rehab study). J Vasc Nurs. 2021 Sep;39(3):59-66. doi: 10.1016/j.jvn.2021.06.001. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34507702. 

[99]: Parmenter BJ, Dieberg G, Smart NA. Exercise training for management of peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine. 2015;45(2):231-44. 

[100]: Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(8):CD005263. 

[101]: Hageman D, Fokkenrood HJ, Gommans LN, van den Houten MM, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;4:CD005263. 

[102]: Vemulapalli S, Dolor RJ, Hasselblad V, Schmit K, Banks A, Heidenfelder B, et al. Supervised vs unsupervised exercise for intermittent claudication: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J. 2015;169(6):924-37.e3. 

[103]: Parmenter BJ, Dieberg G, Phipps G, Smart NA. Exercise training for health-related quality of life in peripheral artery disease: a systematic review and meta-analysis. Vascular medicine. 2015;20(1):30-40. 

[104]: Djerf H, Millinger J, Falkenberg M, Jivegård L, Svensson M, Nordanstig J. Absence of Long-Term Benefit of Revascularization in Patients With Intermittent Claudication: Five-Year Results From the IRONIC Randomized Controlled Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2020 Jan;13(1):e008450)  

[105]: Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135:e726–e779. 

[106]: Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020:2047487320913379. 

[107]: Parmenter BJ, Dieberg G, Smart NA. Exercise training for management of peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine. 2015;45(2):231-44. 

[108]: Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(8):CD005263. 

[109]: Hageman D, Fokkenrood HJ, Gommans LN, van den Houten MM, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;4:CD005263. 

[110]: Vemulapalli S, Dolor RJ, Hasselblad V, Schmit K, Banks A, Heidenfelder B, et al. Supervised vs unsupervised exercise for intermittent claudication: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J. 2015;169(6):924-37.e3. 

[111]: Golledge J, Singh TP, Alahakoon C, Pinchbeck J, Yip L, Moxon JV, et al. Meta-analysis of clinical trials examining the benefit of structured home exercise in patients with peripheral artery disease. BJS. 2019;106(4):319-31. 

[112]: Saratzis A, Paraskevopoulos I, Patel S, Donati T, Biasi L, Diamantopoulos A, et al. Supervised Exercise Therapy and Revascularization for Intermittent Claudication: Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(12):1125-36. 

[113]: Klaphake S, Buettner S, Ultee KH, van Rijn MJ, Hoeks SE, Verhagen HJ. Combination of endovascular revascularization and supervised exercise therapy for intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Surg. 2018;59(2):150-7. 

[114]: Meneses AL, Ritti-Dias RM, Parmenter B, Golledge J, Askew CD. Combined Lower Limb Revascularisation and Supervised Exercise Training for Patients with Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Sports Med. 2017;47(5):987-1002. 

[115]: Vemulapalli S. Revascularisation plus supervised exercise is superior to supervised exercise alone for the treatment of intermittent claudication. Evidence-based medicine. 2016;21(3):91. 

[116]: Fakhry F, Fokkenrood HJ, Spronk S, Teijink JA, Rouwet EV, Hunink MGM. Endovascular revascularisation versus conservative management for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD010512. 

[117]: Doshi R, Shah P, Majmundar M, Kumar A, Vallabhajosyula S. Comparison of supervised exercise therapy with or without revascularization for the management of intermittent claudication: SET in PAD. European journal of internal medicine. 2021;92:131-3. 

[118]: Smolderen KG, Samaan Z, Decker C, Collins T, Lazar RM, Itoga NK, Mena-Hurtado C; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Association Between Mental Health Burden, Clinical Presentation, and Outcomes in Individuals With Symptomatic Peripheral Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 7;148(19):1511-1528.  

[119]: Smolderen KG, Buchanan DM, Amin AA, Gosch K, Nugent K, Riggs L, Seavey G, Spertus JA. Real-world lessons from the implementation of a depression screening protocol in acute myocardial infarction patients: implications for the American Heart Association depression screening advisory. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 May;4(3):283-92. 

[120]: Thomas S, Jenkins R, Burch T, Calamos Nasir L, Fisher B, Giotaki G, Gnani S, Hertel L, Marks M, Mathers N, Millington-Sanders C, Morris D, Ruprah-Shah B, Stange K, Thomas P, White R, Wright F. Promoting Mental Health and Preventing Mental Illness in General Practice. London J Prim Care (Abingdon). 2016 Feb 24;8(1):3-9.  

[121]: Yazgan I, Bartlett V, Romain G, Cleman J, Petersen-Crair P, Spertus JA, Hardt M, Mena-Hurtado C, Smolderen KG. Longitudinal Pathways Between Physical Activity, Depression, and Perceived Stress in Peripheral Artery Disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2023 Aug;16(8):544-553.  

[122]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[123]: Lu L, Mackay DF, Pell JP. Meta-analysis of the association between cigarette smoking and peripheral arterial disease. Heart. 2014;100:414–423. 

[124]: Song P, Rudan D, Zhu Y, Fowkes FJ, Rahimi K, Fowkes FG, Rudan I. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: An updated systematic review and analysis. Lancet Glob. Health. 2019;7:e1020–e1030. 

[125]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[126]: Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, Quintana-Navarro GM, Fuentes F, Garcia-Rios A, Ortiz-Morales AM, Gonzalez-Requero AI, Perez-Caballero AI, Yubero-Serrano EM, Rangel-Zuñiga OA, Camargo A, Rodriguez-Cantalejo F, Lopez-Segura F, Badimon L, Ordovas JM, Perez-Jimenez F, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J, CORDIOPREV Investigators. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet. 2022 May 14;399(10338):1876-1885. 

[127]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[128]: Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS, Willeit P, Warnakula S, Bolton T et al. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet. 2018 Apr 14;391(10129):1513-1523. 

[129]: Larsson SC, Burgess S, Mason AM, Michaelsson K. Alcohol Consumption and Cardiovascular Disease: A Mendelian Randomization Study. Circ Genom Precis Med. 2020 Jun;13(3):e002814. 

[130]: Visseren FL, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 

[131]: Rodighiero J, Léveillé N, Shen S, Ekmekjian T, Ades M, Drudi LM. A scoping review of malnutrition in patients undergoing interventions for peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2022 Jun 14;S0741-5214(22)01625-1. 

[132]: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-68. 

[133]: Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. 

[134]: Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. 

[135]: Haile ST, Joelsson-Alm E, Johansson UB, Lööf H, Palmer-Kazen U, Gillgren P, Linné A. Effects of a person-centred, nurse-led follow-up programme on adherence to prescribed medication among patients surgically treated for intermittent claudication: randomized clinical trial. Br J Surg. 2022 Aug 16;109(9):846-856. doi: 10.1093/bjs/znac241. PMID: 35848783 

[136]: Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD, Simpson JA, Thain J. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up of a randomised controlled trial in primary care. J.BMJ.2003;326:84. 

[137]: Gluyas H. Patient-centred care: improving healthcare outcomes. Nurs Stand. 2015 Sep 23;30(4):50-7 

[138]: Flynn D, Knoedler MA, Hess EP, Hassan Murad M, Erwin PJ, Montori VM, Thomson RG. Engaging patients in health care decisions in the emergency department through shared decision-making: a systematic review. Acad Emerg Med. 2012 Aug;19(8):959-67. 

[139]: Hirpa M, Woreta T, Addis H, Kebede S. What matters to patients? A timely question for value-based care. PLoS One. 2020 Jul 9;15(7):e0227845. 

[140]: Ebrahimi Z, Patel H, Wijk H, Ekman I, Olaya-Contreras P. A systematic review on implementation of person-centered care interventions for older people in out-of-hospital settings. Geriatr Nurs. 2021 Jan-Feb;42(1):213-224.  

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2024-02-22
Godkänt av:
Nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar

Hitta på sidan