Hypotyreos

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation handlar om primär hypotyreos hos vuxna.

Om hälsotillståndet

Förekomst

Hypotyreos förekommer hos ungefär 4 % av befolkningen och är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män.

Orsaker

Hypotyreos innebär en brist på sköldkörtelhormon och kan vara medfödd eller förvärvad och primär eller central. Vid primär hypotyreos finns rubbningen i tyreoidea, vid central i hypofys eller hypotalamus (mycket ovanligt).

Orsaker till hypotyreos

Kroniska autoimmuna tyreoiditer – atrofisk tyreoidit (utan struma) och Hashimotos tyreoidit (med struma)
Övergående tyreoiditer – autoimmun (som tyst tyreoidit, postpartumtyreoidit) eller virusorsakad (som subakut tyreoidit)
Graves sjukdom (blockerande antikroppar)
Central hypotyreos
Tyreoideasjukdom som behandlats med kirurgi eller radiojod
Strålning mot halsen
Läkemedel – litium, amiodaron, interferon, tyreostatika, immunmodulerande läkemedel (som PD-1-hämmare och thyrokinasinhibitorer)
Jodbrist – främst hos personer födda utanför Sverige eller som äter vegansk kost utan joderat salt
Överdosering av jod – jodkontrastmedel, joddroppar

Samsjuklighet

De autoimmuna tillstånden som ger hypotyreos kan ingå i polyglandulärt syndrom med andra autoimmuna sjukdomar, exempelvis Addisons sjukdom, celiaki, atrofisk gastrit och typ 1-diabetes.

Utredning

Symtom

Symtomen är ofta diffusa och progredierar långsamt. Exempel är:

trötthet, mindre ork, frusenhet
nedstämdhet, koncentrations- och minnesproblem
håravfall, torr hud
muskel- och ledvärk
förstoppning
menstruationsrubbningar
viktökning, generell svullnad.

Anamnes

Symtom på tyreoideasjukdom, inklusive hypertyreos
Bakomliggande orsaker
Andra sjukdomar
Gynekologisk anamnes med partus, menopaus
Läkemedel

Status

Allmäntillstånd – inklusive vikt, hyperpigmentering
Tyreoidea – förstoring (struma), resistens, ärr på halsen
Hjärta – rytm
Blodtryck
Psykiskt status vid behov
Överväg EKG

Handläggning vid utredning

Vid misstänkta symtom rekommenderas frikostig kontroll av TSH.
Diagnosen ställs utifrån klinisk bild och laboratorieprover.
Vid palpabel resistens i tyreoidea rekommenderas utredning av sköldkörtelcancer.

Vid förhöjt TSH, kontrollera om TSH samt ta fritt T4 och tyreoperoxidas (TPO)-antikroppar:

omgående vid förhöjt TSH > 10 mIE/l, oavsett symtom
efter 4–6 veckor vid förhöjt TSH, men < 10 mIE/l, vid samtidiga symtom
efter 2–3 månader vid förhöjt TSH, men < 10 mIE/l, utan samtidiga symtom.

Tolkning av tyreoideaprover

Om inga andra bakomliggande orsaker föreligger kan följande misstänkas efter upprepade prover:

manifest hypotyreos – förhöjt TSH och lågt fritt T4
subklinisk hypotyreos – förhöjt TSH och normalt fritt T4
central hypotyreos – oftast normalt eller lågt TSH (även lätt förhöjt förekommer) och lågt fritt T4 (kontakta endokrinolog).

I sällsynta fall kan defekt konvertering av T4 till T3 förekomma (lågt fritt T3 med normalt fritt T4), kontakta endokrinolog vid misstanke.

Vid subklinisk hypotyreos

Positiva TPO-antikroppar och samtidiga symtom innebär ökad risk för primär hypotyreos. Överväg provbehandling vid symtom och kvarstående förhöjt TSH för att bekräfta eller avfärda diagnosen, särskilt vid:

lägre ålder
TSH > 7 mIE/l
positiva TPO-antikroppar
uttalade symtom.

Sätt in levotyroxin och kom överens om vilka symtom som ska utvärderas. Utvärdera med nya prover efter 4−6 månader.

Vid normaliserade prover men kvarvarande symtom bör annan diagnos övervägas. Sätt ut behandlingen och följ tyreoideaprover vid behov.

Vid graviditet

Behandlingsmål är ett TSH inom referensintervallet (men som lägst 0,1 under första trimestern, 0,2 under andra och 0,3 under tredje). Behandlingen bör skötas av endokrinolog eller annan läkare med god kunskap om tillståndet.

Vid nyupptäckt subklinisk eller manifest hypotyreos – påbörja behandling omgående.
Vid tidigare känd hypotyreos med nyupptäckt graviditet – öka veckodosen från 7 till 9 normala dygnsdoser omgående.

Eventuell behandling med liotyronin eller svinsköldkörtelextrakt bör bytas till levotyroxin.

Tyreoideasjukdom i samband med graviditet, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (pdf)

Differentialdiagnoser

Non-thyroidal illness (NTI), vilket innebär att exempelvis andra kroniska sjukdomar, anorexi, kirurgi och trauma kan orsaka övergående rubbningar i tyreoidea.

Behandling

Handläggning vid behandling

Generellt behandlingsmål är symtomfrihet och ett normaliserat TSH. De flesta patienter mår bra då TSH ligger i nedre hälften av det normala intervallet.
Symtomregressen vid behandling är ofta långsam, uppemot 6–12 månader, trots normalisering av prover.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Levotyroxin

Sätt in tablett levotyroxin 25–50 µg x 1. Välj lågdos vid hög ålder eller hjärtsjukdom.
Ta om TSH och fritt T4 efter 4–6 veckor.
Dosjustera vid behov med 12,5–25 µg i taget.
Informera om att läkemedel som järn, kalcium och antacida interagerar med levotyroxin och bör tas vid olika tidpunkter.

Liotyronin

Provbehandling med liotyronin kan övervägas i vissa fall vid utebliven symtomregress trots normaliserat TSH och levotyroxinbehandling i minst ett år.

Sätt in tablett liotyronin 10 (–20) µg x 1 (eller uppdelat på 2 gånger dagligen) och sänk dosen levotyroxin med 25-50 µg.
Kontrollera tyreoideaprover efter 4–6 veckor.
Utvärdera efter 6 månader. Avsluta behandlingen vid utebliven förbättring.

Uppföljning

Kliniska kontroller

Provtagning rekommenderas utifrån patientens behov, vid välinställd hypotyreos räcker en gång per år.

Efter graviditet vid känd hypotyreos

Tidiga kontroller postpartum sköts ofta via barnmorskemottagning.
Vid känd dos levotyroxin före graviditet justeras tillbaka till ursprunglig dos.
TSH bör kontrolleras 6 veckor och 6 månader postpartum samt utifrån behov.

Efter graviditet vid nyupptäckt hypotyreos

Tidiga kontroller postpartum sköts ofta via barnmorskemottagning.
Levotyroxin sätts ut vid partus om dosen är < 50 µg. Vid högre dos sänks den med 50 µg dagligen.
Kontroll av TSH (och TPO-antikroppar om det ej tagits) rekommenderas 8–12 veckor postpartum.
Vid förhöjt TSH eller positiva TPO-antikroppar rekommenderas nytt TSH 6 månader postpartum.
Vid normaliserat TSH och negativa TPO-antikroppar behöver nytt TSH tas enbart vid symtom.
Patienten bör informeras om vikten av att kontrollera tyreoideaprover vid eventuell ny graviditet.

Komplikationer

Obehandlad hypotyreos kan leda till myxödemkoma, som är en sällsynt men allvarlig komplikation. Symtom och fynd är:

sjunkande temperatur, blodtryck, hjärtfrekvens, medvetande och utveckling av hjärtsvikt
hyponatremi och hypoglykemi.

Överkonsumtion av levaxin eller liotyronin ger ökad risk för förmaksflimmer och osteoporos.