Diabetes, fotkomplikationer

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation gäller bedömning och behandling av fotkomplikationer vid typ 2-diabetes hos vuxna.

Andra relaterade kunskapsstöd

Kritisk benischemi, Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp, Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Om hälsotillståndet

Förekomst

20–30 % av alla personer med diabetes får någon gång fotsår. Att ha fotsår innebär ökad risk för amputation av extremitet och för mortalitet.

Orsaker

Fotsår vid diabetes kan ha flera orsaker:

neuropati – ger nedsatt känsel, muskelatrofi och slutligen deformerad fot
angiopati – ger nedsatt cirkulation och efterföljande ischemi med sår och nekroser, främst på tåspetsar och lateral fotrand
bristande hygien – kan ge sprickbildning och maceration samt sår mellan tår
mekanisk stress eller trauma – skavsår från skor eller strumpor ger främst sår på trampdynor och fotrygg medan tryck vid immobilisering ofta ger sår på häl.

Utredning

Symtom

Neuropati – domningar, stickningar, kuddkänsla
Angiopati – smärta i vila, särskilt nattetid (vid neuropati kan smärta saknas)

Anamnes

Tidigare fotsår eller amputation
Levnadsvanor – rökning, kost, motion
Samsjuklighet – kärlsjukdom, retinopati, nefropati
Läkemedels- eller cancerbehandling

Status

Allmäntillstånd
Blodtryck
Fotinspektion – bedömning av fotform, hud och naglar samt patientens strumpor och skor
Ytlig känsel, beröring – monofilamenttest plantart vid stortåns och lilltåns grundled och på stortåns topp
Djup känsel, vibration – stämgaffeltest vid mediala malleolen, medialt vid stortåns grundled och på stortåns topp
Perifer cirkulation – hudtemperatur, behåring och palpation av fotpulsar (a dorsalis pedis och a tibialis posterior)
Dopplerundersökning med ankeltrycksindex – vid avsaknad av fotpulsar

Patologiska fynd

Hudfynd – påtagligt torr hud med sprickor eller förhårdnader, svullnad, tryckskada
Nagelfynd – nageltrång, förtjockade eller välvda naglar, misstanke om svampinfektion
Fotdeformitet – hammartå, klotå, hallux valgus
Nedsatt känsel – avsaknad av känsel vid en mätpunkt vid monofilamenttest eller stämgaffeltest talar för neuropati
Nedsatt perifer cirkulation – avsaknad av någon av fotpulsarna talar för angiopati (kall hud och avsaknad av hår ger stöd)

Alarmerande fynd

Infekterat fotsår med allmänpåverkan
Misstänkt abscess
Sen-, led- eller skelettengagemang
Akut gangränhot med ischemisk vilosmärta, ischemiskt sår med tåtryck < 30 mmHg eller ankeltryck < 50 mmHg
Misstänkt Charcotfot med svullnad, värmeökning, nedsjunket fotvalv och ibland gungfot

Handläggning vid utredning

Vid årlig diabeteskontroll – bedöm fotstatus och vilken riskkategori patienten tillhör.
Vid nedsatt perifer cirkulation – överväg kompletterande utredning med tåtrycksmätning, särskilt vid osäkert svar på dopplerundersökning (stela kärl kan ge falskt höga värden).
Vid alarmerande fynd – överväg akut kontakt med specialiserad vård.

Riskkategorier

Riskkategori 1 – frisk fot (avsaknad av neuropati och angiopati)
Riskkategori 2 – neuropati (nedsatt känsel vid en mätpunkt) och/eller angiopati (en puls saknas)
Riskkategori 3 – neuropati och/eller angiopati samt uttalad hud-/nagelpatologi, fotdeformitet, eller tidigare fotsår/amputation
Riskkategori 4 – pågående sår/infektion, alarmerande fynd eller svår smärta i foten

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån patientens riskkategori.

Riskkategori 1

Erbjud patient med diabetes:

diabetesbehandling för optimal blodglukoskontroll
rådgivning om levnadsvanor, framförallt rökstopp
information om egenvård av fötter samt lämpliga strumpor och skor.

Riskkategori 2

Erbjud behandling enligt riskkategori 1 och dessutom:

förebyggande fotsjukvård via medicinsk fotterapeut
ortopedtekniska hjälpmedel vid behov för att förebygga tryckskador.

Riskkategori 3

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-2 och dessutom:

kontinuerlig uppföljning hos patientansvarig läkare efter utläkt sår eller amputation.

Riskkategori 4

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-3 och dessutom:

tidig och optimal sårbehandling för att förebygga allvarliga komplikationer
provtagning, sårodling och överväg antibiotikabehandling vid misstanke om enklare infektion
kontakt med specialiserad vård vid pågående fotsår eller infektion utan tecken till läkning inom 10 dagar efter behandling.

Uppföljning

Kontrollera fotstatus utifrån patientens behov och registrera årligen i nationella diabetesregistret (NDR).
Uppmana patienten att kontakta vården vid nytillkomna förändringar på fötterna.

Komplikationer

Långsam handläggning av fotsår kan leda till kraftig försämring med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangränutveckling som konsekvens. I dessa fall kan amputation bli aktuellt.