Hitta på sidan

Diabetes typ 2, uppföljning

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Remissrutiner

Remiss skickas till geografiskt närmsta mottagning:

Internmedicin och rehabmottagning Gällivare sjukhus
Diabetesmottagning Kalix sjukhus
Diabetesmottagning Kiruna sjukhus
Specialistmottagnigen Piteå sjukhus
Diabetes och endokrinmottagningen Sunderby sjukhus

Omfattning av kunskapsstödet

Denna primärvårdsrekommendation är ett stöd vid uppföljning av diagnostiserad typ 2-diabetes hos vuxna. Utredning av diabetes behandlas i ett separat kunskapsstöd.

Andra relaterade kunskapsstöd

Diabetes, utredning, 1177 för vårdpersonal

Diabetes, glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes, 1177 för vårdpersonal

Diabetes med hög risk för fotsår, vårdförlopp, 1177 för vårdpersonal

Diabetesketoacidos, 1177 för vårdpersonal

Ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling, 1177 för vårdpersonal

Om hälsotillståndet

Definition

Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom. Vid typ 2-diabetes bidrar insulinresistens i muskel- och fettvävnad i kombination med nedsatt eller otillräcklig insulinsekretion till hyperglykemi.

Betacellsdysfunktion och kontinuerlig försämring av insulinfrisättningen är relativt vanligt. Till skillnad från typ 1-diabetes saknas autoimmuna markörer.

Förekomst

Typ 2-diabetes är en folksjukdom med en prevalens på drygt 6 %. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas till 10–20 % hos personer äldre än 65 år i Sverige. Prevalensen är högre hos personer födda i Asien, Mellanöstern och Afrika.

Samsjuklighet

Samsjuklighet utgörs framför allt av:

hjärt-kärlsjukdom
njursjukdom, leverdysfunktion
sköldkörtelsjukdom
övervikt/obesitas, lipidrubbningar
neurologiska tillstånd
psykisk sjukdom
gastrointestinala tillstånd
autoimmun sjukdom.

Utredning

Symtom

Hyperglykemi

Vanliga symtom vid akut hyperglykemi inkluderar:

törst
muntorrhet
polyuri
trötthet
huvudvärk
dimsyn.

Behandlingsrelaterad akut hypoglykemi

Vanliga symtom vid behandlingsrelaterad akut hypoglykemi inkluderar adrenerga (kroppsliga) symtom som:

svettning
skakningar
hjärtklappning
hunger.

Följande neuroglykopena (mentala) symtom är också relativt vanliga:

trötthet, yrsel
dimsyn, dubbelseende
irritabilitet, oro.

Anamnes

Ta anamnes avseende:

symtom – tecken på hypo- eller hyperglykemi
komplikationer, särskilt erektil dysfunktion
samsjuklighet
levnadsvanor
- alkoholkonsumtion
- fysisk aktivitet
- kostvanor
- tobaksbruk
aktuella läkemedel, inklusive biverkningar och följsamhet.

Status

Undersök följande:

allmäntillstånd och vid behov psykiskt status
hjärta, blodtryck, puls
lungor
fotstatus
bukstatus
vikt, BMI, midjemått
EKG (undersök regelbundet utifrån samsjuklighet).

Provtagningar

Kontrollera följande regelbundet vid uppföljning av typ 2-diabetes:

HbA1c
fasteplasmaglukos – kan tas framför allt om behandling sker med sulfonylurea (Glimepirid) preparat och/eller insulin
njurfunktion, inklusive albuminuri
blodfetter.

Överväg även följande laboratorieprover:

vitamin B12 vid metforminbehandling
leverstatus vid statininsättning eller dosjustering
C-peptid vid terapisvikt efter längre tids sjukdom (för att värdera insulinproduktion)
autoimmuna markörer vid tidig terapisvikt, om de inte tagits tidigare
övriga prover efter behov.

Egenmätning av glukos

Vid förändrad behandling eller växlande nivåer av blodglukos rekommenderas glukoskurva i hemmet. Egenmätningen genomförs då vid sju tillfällen under hela dygnet i tre dygn.

Mät fastande:

före frukost
1,5 timmar efter frukost
före lunch
1,5 timmar efter lunch
före kvällsmat
1,5 timmar efter kvällsmat
före läggdags.

Vid insulinbehandling rekommenderas systematisk egenmätning av glukos.

Riktad egenmätning av glukos rekommenderas vid:

sjukdom, framför allt infektioner
viktnedgång
ändrad diabetesbehandling
kortisonbehandling
graviditet
bil- eller motorcykelkörning (vid behandling med läkemedel som kan ge hypoglykemi, dvs. sulfonylureapreparat eller insulin)
resor, särskilt över tidszoner
ökad eller ändrad fysisk aktivitet
ändrade arbetstider eller skiftarbete
alkoholintag
misstanke om hypoglykemi vid behandling med SU preparat.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling vid typ 2-diabetes ska i första hand utföras i team med patient, läkare och sjuksköterska.

Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt för patientens engagemang, känsla av delaktighet, ansvar för egenvård, behandling och resultat.

Erbjud följande åtgärder:

patientutbildning – enskilt eller i grupp, för att stärka motivation och öka kunskap
individuella behandlingsmål – med årlig bedömning
samtal om levnadsvanor – med årlig genomgång
läkemedelsbehandling – utifrån individuella behandlingsmål och samsjuklighet (särskilt hypertoni, lipidrubbning och obesitas)
ögonbottenscreening med foto vart tredje år – vid förekomst av retinopati görs tätare uppföljning enligt screeningverksamhetens rekommendation, vanligtvis årligen
preventiv fotsjukvård via medicinsk fotterapeut för förebyggande av diabetesfotsår.

Bedöm även behov av:

kontakt med diabetesfotmottagning för multidisciplinär behandling enligt särskild rekommendation, läs mer i vårdförloppet Diabetes med hög risk för fotsår
samtalsstöd med kurator eller psykolog
tandvård – patienten kan kontakta tandvården för förebyggande åtgärder mot karies och parodontit samt ställningstagande till särskilt tandvårdsstöd via Försäkringskassan
körkortsintyg till Transportstyrelsen
kontakt med dietist.

Behandlingsmål

Övergripande mål med behandlingen är symtomfrihet, god livskvalitet samt förebyggande av både akuta och långsiktiga komplikationer.

Individuella behandlingsmål bör bedömas årligen för följande parametrar:

HbA1c
LDL-kolesterol
blodtryck
hälsosamma levnadsvanor (matvanor, fysisk aktivitet, alkohol, tobak)
psykisk hälsa
fotstatus
ögonbottenfotografering
intervall för klinisk uppföljning.

De individuella målen bör anpassas utifrån bedömning av nytta eller risk samt med hänsyn till patientens egna förutsättningar, så som:

ålder
diabetesduration
samsjuklighet och andra sjukdomar
nedsatt njurfunktion
symtom och läkemedelsbiverkningar
svårighet att sköta behandling
skörhet
motivation och socioekonomiska förutsättningar
kort förväntad kvarvarande livslängd.

Behandlingsmål för HbA1c

Följande nivåer av HbA1c rekommenderas:

< 52 mmol/mol – som generellt mål
≤ 48 mmol/mol ner mot normalvärde – för patient med lång förväntad överlevnad (50–55 år eller yngre vid diagnos) kort diabetesduration eller utan samsjuklighet
≤ 64 mmol/mol – accepteras vid högre ålder (utan exakt åldersangivelse), längre diabetesduration, manifest hjärt-kärlsjukdom, svår biverkning eller hypoglykemi
symtomatisk behandling utan målnivå för skör patient.

Behandlingsmål för LDL-kolesterol

Som behandlingsmål rekommenderas specifikt LDL-mål under 2,6 mmol/L eller minst 50 % sänkning av LDL.

Individer i åldern 40–75 år utan hjärt-kärlsjukdom bör erbjudas statin i måttlig till hög dos i kombination med stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Vid multipla aterosklerotiska hjärt-kärlriskfaktorer bör högintensiv statinbehandling initieras och tidigt kombineras med ezetimib med målet att reducera LDL-nivån med minst 50 %.

Statinbehandling kan övervägas hos yngre individer, 18–39 år, om det finns övriga riskfaktorer.

Vid sekundärprevention av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom är LDL-målet:

< 1,4 mmol/L vid mycket hög risk
< 1,8 mmol/L vid hög risk
< 2,6 mmol/L vid måttlig risk.

Stöd för behandling av hyperlipidemi finns i separat rekommendation.

Behandlingsmål för blodtryck

Den generella rekommendationen för blodtryck är att det ska vara lägre än 140/85 mmHg. Vid blodtrycksmätning i hemmet rekommenderas 135/80 mmHg.

Ett blodtryck på under 130/80 mmHg rekommenderas vid lägre ålder, makro- och mikroalbuminuri eller hög risk för stroke.

Behandlingsval

Glukossänkande läkemedelsbehandling

Sätt in behandling vid diagnos och utvärdera efter tre till sex månader. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, ompröva därför behandlingen regelbundet.

Komplettera med tilläggsbehandling vid behov, främst utifrån samsjuklighet.

Målsättningen med behandling beskrivs utförligt i rekommendationen Diabetes, glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes.

dekorativ — Bilden beskriver en sammanfattning av glukossänkande läkemedelsbehandling (bas-och tilläggsbehandling) vid typ-2 diabetes.

Basbehandling

Metformin i monoterapi utgör basbehandling och påbörjas vid diagnos. Metforminbehandlingen ska fortgå så länge det inte finns någon kontraindikation.

Dosera enligt följande:

Behandlingen inleds med 500 mg metformin 1–2 gånger per dag till huvudmåltiderna. Efter 1–2 veckor höjs dosen till 850–1 000 mg 2 gånger per dag.
Dygnsdoser på över 2 000 mg ger oftast endast marginell ytterligare glukossänkning.
Vid njursvikt med eGFR lägre än 45 ml/min ges max 1000 mg per dygn. Avsluta behandlingen om eGFR är lägre än 30 ml/min.

Pausa behandlingen tillfälligt vid diarré, kräkningar, feber eller vid vissa röntgenundersökningar med kontrast.

Tilläggsbehandling

Vid behov av ytterligare blodsockersänkande behandling rekommenderas tillägg av andra diabetesläkemedel så som:

natrium-glukos-kotransportör 2-hämmare (SGLT2-hämmare)
glukagonlikpeptid-1-receptor-analog (GLP-1-analog)
dipeptidylpeptidas-4-hämmare (DPP-4-hämmare)
sulfonureid (SU-preparat)
repaglinid
pioglitazon
insulin.

Undvik att kombinera följande vid behov av mer än ett tilläggsläkemedel:

DPP-4-hämmare och GLP-1-analog
SU-preparat och repaglinid.

Vid hjärtsjukdom rekommenderas:

SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analog vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom insättes samtidigt med Metformin
SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt.

Vid njursjukdom rekommenderas:

Vid albuminuri första hand SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog. Insättes samtidigt med Metformin.
Vid mycket svår njursvikt endast DPP-4-hämmare, repaglinid eller insulin.

Vid övervikt rekommenderas:

SGLT-2-hämmare
GLP-1-analog kan väljas före SGLT-2-hämmare vid BMI högre än 35 kg/m².
GLP1-analog kan erbjudas som förstahandsbehandling vid uttalad obesitas och kardiovaskulär sjukdom.

Överväg insulinbehandling vid viktnedgång efter lång diabetesduration.

Behandling av samsjuklighet

Behandla enligt följande vid samsjuklighet:

hypertoni – ge i första hand ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptorblockerare)
hyperlipidemi – sätt i första hand in statin
vid BMI över 35 kg/m² – överväg viktreducerande kirurgi om behandlingsmålen är svåra att nå.

Levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för samsjuklighet.

Erbjud vid behov stöd inom följande områden:

rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol som kan öka risken för viktuppgång och hypoglykemier
fysisk aktivitet, gärna med stöd av fysioterapeut
matvanor, gärna med stöd av dietist
tobaks- och nikotinbruk
- kvalificerat rådgivande samtal till vuxna som röker dagligen.
- rådgivande samtal till vuxna som snusar dagligen.

Vid samtidig övervikt eller obesitas kan viktnedgång leda till en tydligt förbättrad kardiovaskulär riskprofil, inklusive lägre blodsockervärden.

Komplikationer

Akuta komplikationer

Uppmärksamma följande akuta komplikationer:

hypoglykemi
diabetesketoacidos
laktacidos – vid metforminbehandling i kombination med annan allvarlig sjukdom med risk för intorkning
hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom.

Mikrovaskulära komplikationer

Mikrovaskulära komplikationer kan uppstå i följande organ:

ögon – retinopati, makulaödem
nervsystem – perifer neuropati eller polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension, gastropares)
njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
genitalia – erektil dysfunktion
fötter – fotsår, osteoartropati, charcotfot.