Periokulär talgkörtelcancer

Omfattning av kunskapsstödet

Syfte

Syftet är att skapa ett underlag för en likartad vård i Sverige, oavsett bostadsort, genom att upprätta nationell riktlinje för utredning, behandling och uppföljning av patienter med periokulär talgkörtelcancer (SGC – sebaceous gland carcinoma), baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Om hälsotillståndet

Förekomst

Incidensen är runt 0,5 per miljon invånare och år i västvärlden, och står för 1–3,2 % av alla maligna ögonlockstumörer.

Det har varit en uppfattning att SGC är vanligare bland asiater än hos kaukasier men detta har dock inte kunnat bevisas i registerdata utan kan stå för att basalcellscancer och skivepitelcancer är ovanliga hos asiater. I dessa grupper står SGC för 33 % av maligna ögonlockstumörer i Kina respektive 40–60 % i Indien.

Orsaker

Orsaken är okänd i de flesta fallen. Tumören har sitt ursprung från talgkörtelceller. Med bakgrund av genetiska studier tror man att SGC är multifaktoriellt orsakad.

Riskfaktorer

• Strålbehandling: Kan uppkomma hos patienter som tidigare strålats för retinoblastom men det finns även en association mellan ärftlig retinoblastom och SGC.
• Immunosuppression: Man har sett en ökad risk för SGC hos patienter med AIDS samt en möjlig ökad risk hos organtransplanterade patienter.
• Ålder: Drabbar oftast äldre, vanligast mellan 60–79 år.
• Kön: Vanligare bland kvinnor, 51–70 %.
• Muir Torre syndrom (MTS) är ett ovanligt ärftligt cancersyndrom förenat med talgkörteltumörer och andra maligniteter i buken. Extraokulär SGC är starkt associerat med MTS vilket dock inte är helt säkerställt beträffande den periokulära formen.

Utredning

Utredning/diagnostisering

Noggrann anamnes av patienten beträffande tidigare hudtumörer, solexponering, strålbehandling, immunsuppression, annan cancersjukdom framför allt viscerala tumörer hos patienten och nära släktingar.

En remiss till hudläkare för undersökning av övriga huden med frågeställning MTS kan övervägas.

Kliniken vid SGC är mycket varierande och kan likna olika inflammatoriska tillstånd och andra tumörtillstånd. Den vanligaste typen är en oöm, fast, subkutan knöl i ögonlocket. Initialt växer den på djupet i tarsalplattan och yttrar sig som en gulaktig knöl i tarsala konjunktiva. Huden kan till en början vara fritt förskjutbar. Med tiden växer tumören och kan då infiltrera epidermis. Tumörer från Zeis körtlar kan uppträda som en knöl i ögonlockskanten utan påverkan av tarsalplattan. Cilieförlust som är ett vanligt kännetecken vid andra tumörer i ögonlocket ses inte alltid initialt.

Det näst vanligaste utseendet är en ensidig diffus förtjockning av ögonlocket.

Det är mycket vanligt att SGC missbedöms kliniskt och misstolkas som en inflammation såsom konjunktivit, blefarit, chalazion eller andra inflammationer i ögonlock och konjunktiva. SGC kan även feldiagnostiseras som basaliom, skivepitelcancer eller andra ögonlockstumörer vilket ofta innebär en försenad diagnos på 12–24 månader. Av 60 fall med SGC var misstanken initialt enbart 32 %. Det är viktigt att överväga SGC vid ensidig blefarit hos en äldre person.

Ibland förekommer SGC som en polypliknande förändring i ögonlocket. 

SGC i karunkeln är ovanligt och uppträder som en oregelbunden gulaktig knöl i mediala kantus. Utöver dessa lokalisationer kan SGC även förekomma i ögonbrynet.

Undersökning

Fullständig ögonundersökning med dubbelevertering av ögonlocken, ögonmotilitet, proptos, felställning av ögat, känselnedsättning och pupillreaktion. Vid misstanke om SGC bör en biopsi tas för diagnos. Denna kan inkludera hud, tars och konjunktiva eller en partiell biopsi av konjunktiva och tarsalplatta. Antingen krävs en stor stansbiopsi på minst 4 mm eller två biopsier på vardera 2 mm av ett område bredvid varandra.

Patologin kan vara svårtolkad och det är viktigt att uppge misstanke om SGC i PAD-remissen. Fel histopatologisk diagnos är vanligt. I en undersökning var hälften av fallen initialt feldiagnostiserade histopatologiskt, varav 18 % var bedömda som skivepitelcancer.

Kartläggning av utbredningen genom map-biopsier av konjunktivan har rekommenderats och flera olika tekniker finns beskrivna. Värdet att som rutin utföra flera map-biopsier för att detektera intraepitelial växt har ifrågasatts och ytterligare studier krävs för att konfirmera nyttan av denna metod. En del experter anser att intraepitelial spridning kan diagnostiseras genom undersökning av den ursprungliga biopsin. Om denna biopsi visar intraepitelial växt eller om en diffus konjunktival växt ses kliniskt, rekommenderas konjunktivala map-biopsier som en vägledning till omfattningen av tumören.

Vid misstanke om orbitalt engagemang rekommenderas orbitalt CT med kontrast och täta snitt eller MR.

Metastasutredning

SGC kan metastasera och den vanligaste spridningen är till de regionala lymfkörtlarna; preaurikulära, parotida, submandibulära och cervikala lymfkörtlar. Risken är stor och skiljer sig mycket i olika rapporter, 10–20 %, men ju högre T-stadium desto större är risken för spridning. En noggrann palpation av de regionala lymfkörtlarna skall göras vid misstanke om tumör samt vid samtliga efterföljande kontroller.

Det finns inga studier eller rekommendationer beträffande radiologisk undersökning av regionala lymfkörtlar eller om denna undersökning kan påverka överlevnad. Ultraljudsundersökning av lymfkörtlar är mycket beroende på utföraren och datortomografi kan på så sätt tänkas säkrare. Det är rimligt att vid diagnos göra en radiologisk undersökning av regionala lymfkörtlar.

En portvaktskörtelbiopsi kan övervägas för tumörer stadium T2c eller högre där patologiska lymfkörtlar inte kunnat påvisas genom palpation, ultraljud eller CT. För tumörer> T2b finns rapporter som visar att upp mot 15 % av patienter har positiva lymfkörtlar med portvaktskörtelbiopsi. Man har dock ännu inte kunnat visa huruvida portvaktskörtelbiopsi förlänger överlevnad vid lymfkörtelmetastaser.

Dessutom finns risk för hög falskt negativt resultat. Från ett center med stor erfarenhet av portvaktskörtelbiopsier har uppåt 20 % falskt negativa värden rapporterats. Resultaten är beroende på variationer av teknik och utförandet. En negativ portvaktskörtelbiopsi utesluter inte täta kontroller av regionala lymfkörtlar.

Om förstorade lymfkörtlar påvisas bör dessa remitteras för finnålspunktion. Om metastaser i lymfkörtlar föreligger utvidgas utredningen med CT hals, thorax samt buk alternativt PET/CT.

Differentialdiagnoser

• Chalazion kan vara mycket lik en tidig SGC. Dock är vaglar vanligare hos yngre individer, oftare smärtsam eller öm, mer välavgränsad utan diffust engagemang och utan cilieförlust. Hos äldre individer med chalazion och särskilt atypiskt eller recidiverande chalazion, skall dessa biopseras.
• Blefarit – diffus utbredning av SGC misstolkas många gånger som blefarit. Dock är blefarit ofta bilateral med mjäll och utan cilieförlust.
• Konjunktivit – diffus epitelial utbredning av SGC som involverar palpebrala, fornix eller bulbära konjuntiva kan simulera konjunktivit. Ensidiga, behandlingsresistenta konjuntiviter hos äldre bör biopseras.
• Keratokonjunktivit – diffus SGC kan breda ut sig till kornea
• Andra tumörer. Biopsera vid osäkerhet. Konjunktival intraepitelial neoplasi (CIN) kan både kliniskt och histopatologiskt likna en diffus intraepitelial variant.

Behandling

Kirurgisk behandling

Kirurgisk excision med kontroll av marginaler rekommenderas. Internationellt rekommenderas Mohs kirurgi, som dock inte finns tillgänglig i Sverige för SGC. Så kallad 2-dagars-kirurgi med snabb fixering och paraffinsnitt är att föredra och rekonstruktion när fria marginaler påvisats. Den kirurgiska marginalen bör vara 3–5 mm.

Topikal mitomycin C kan vara bra som tillägg till fokala positiva konjunktivala marginaler eller lokala konjuntivala recidiv efter upprepad kirurgi samt som adjuvans vid diffus intraepitelial spridning över bulbära konjunktiva. Topical mitomycin C ges i 0,04 % x 4 under 1 vecka, med uppehåll 1 vecka i cirka 3 cykler. Kompletterande kryoterapi är beskrivet men är ej utbrett.

Exenteration bör övervägas vid utbrett orbitalt engagemang eller utbredd växt över konjunktiva och kornea.

Vid inoperabla fall kan strålbehandling övervägas i 56–70 Gy i 2-Gy fraktioner. Dock är risken att skada ögat och risken för recidiv hög.

Adjuvant stålning kan övervägas vid perineural växt i 50–60 Gy i 2-Gy fraktioner men har oklar betydelse.

Behandling vid metastaser

Remittera till multidisciplinär konferens.

Lymfkörtelutrymning görs vid lymfkörtelmetastaser. Kompletterande strålbehandling kan övervägas. Effekten av lymfkörtelutrymning vid regionala metastaser är dock okänd för överlevnad.

Neoadjuvant kemoterapi har beskrivits i mycket avancerade fall för att krympa tumörvolym och potentiellt undvika exenteration.

Det saknas prospektiv evidens för SGC med generell metastasering med systemisk terapi. Vid lymfkörtelmetastaser och perifera metastaser kommer kombinationsterapi i fråga med lymfkörtelutrymning, strålbehandling och systemisk kemoterapi. Riktad molekylär terapi och immunterapi är under utveckling.

SGC ska anmälas till Cancerregistret av vårdansvarig läkare.

Stadieindelning: American Joint Committee on Cancer klassifikation, 8:e versionen

Tis Carcinoma in situ

Recidiv

Recidivfrekvensen varierar i olika studier och var 11,8 % i en stor studie med 1020 patienter. Recidiven kommer oftast inom 2 år.

Patologi

SGC uppvisar en stor variation i både morfologi (rutinfärgningar) och proteinuttryck (immunhistokemi). Intraepitelial växt kan vara svår att identifiera och förekommer oftare i stora, lågt differentierade, höggradiga och/eller recidiverande tumörer.

I höggradiga tumörer kan den sebaceösa differientieringen utebli eller vara mycket diskret till den grad att SGC lätt kan förväxlas med andra tumörer. Därmed är det viktigt att både kirurg och patolog inkluderar SGC i möjliga differentialdiagnoser vid tumörer i ögonlock och konjunktiva.

Prognos

Patienter med symtom i mer än 6 månader, engagemang av både övre och undre ögonlocken och/eller orbital växt samt med tumörer med multicentriskt ursprung, diffust och/eller perineuralt växtsätt och> T2b har sämre prognos.

I en studie omfattande 191 patienter estimerades regionala lymfkörtelmetastaser efter 5 respektive 10 år vara 0 respektive 0 % vid T1, 11 respektive 11 % vid T2, 44 respektive 59 % vid T3 och 100 % vid T4 efter 5 år. Dödligheten i metastaser efter 5 respektive 10 år estimerades till 0 respektive 0 % vid T1, 3 respektive 3 % vid T2, 30 respektive 50 % vid T3, och 100 % vid T4 efter 5 år.

Åtgärdskod

CBB30 Exstirpation av tumör eller lokal förändring i ögonlock

CBB50 Exstirpation av tumör eller lokal förändring i ögonlock, rekonstruktion med transplantat eller lambå

CBB 32+ZXC50, Kryoterapi av tumör

DT108 Cytostatikatillförsel UNS

Vårdnivå

Utredning görs av ögonspecialist och kirurgisk behandling av ögonspecialist eller annan specialist med kirurgisk okuloplastisk kompetens. Uppföljning bör ske hos ögonspecialist med erfarenhet av ögonlockstumörkirurgi.

Patienter med SGC som följs upp på specialistklinik bör få en kontaktsjuksköterska och en individuell vårdplan.

Vid större tumörer hos yrkesverksamma patienter kan vid behov en försäkringsmedicinsk bedömning göras med rekommendation och planering.

Uppföljning

Förslag till kvalitetsuppföljning

• Icke förväntad reoperation inom 2 år, CWW99.
• Recidiv av tumör, förutsätter kod och eller register.
• Postoperativ infektion som krävt systemisk antibiotika T81.4+ Y83.4, Y83.8.
• Väntetid remiss till första besök på specialistklinik samt väntetid från diagnos till kirurgi.
• Andel patienter som tilldelats en kontaksjuksköterska.

Relaterad information

Övrig litteratur

Ocular sebaceous gland carcinoma: an update of the literature. Cicinelli MV, Kaliki S., Int Ophthalmol. 2019 May;39(5):1187-1197.

An Update on Eyelid Sebaceous Cell Carcinoma. Song X, Jia R, Fan X., Int Ophthalmol Clin. 2019 Spring;59(2):1-11.

Sebaceous carcinoma: controversies and their evidence for clinical practice. Kibbi N, Worley B, Owen JL, Kelm RC, Bichakjian CK, Chandra S, Demirci H, Kim J, Nehal KS, Thomas JR, Poon E, Alam M. Arch Dermatol Res. 2020 Jan;312(1):25-31.

Updates on the clinical diagnosis and management of ocular sebaceous carcinoma: a brief review of the literature. Xu Y, Li F, Jia R, Fan X. Onco Targets Ther. 2018 Jun 27;11:3713-3720.

Periocular intraepithelial sebaceous neoplasia: critical appraisal of nomenclature and prognostic importance. Margo CE. J Clin Pathol. 2020 Mar;73(3):172-175.

Current review of sebaceous cell carcinoma Christopher K Orr, Fahd Yazdanie, Roman Shinder. Curr Opin Ophthalmol. 2018 Sep;29(5):445-450.

Nordic treatment practices survey and consensus for treatment of eyelid sebaceous carcinoma. Leivo T, Sarmela J, Enckell-Aaltonen M, Dafgård Kopp E, Schmitt C, Toft PB, Sigurdsson H, Uusitalo M. BMC Ophthalmol. 2020 Mar 16;20(1):103.

Grund för rekommendation

Periokular-talgkortelcancer-grund-for-rekommendation.pdf