Periokulär skivepitelcancer

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

ICD-10-SE

C44.1S
Skivepitelcancer i huden på ögonlock inklusive ögonvrå

Omfattning av kunskapsstödet

Syfte

Syftet är att skapa ett underlag för en likartad vård i Sverige, oavsett bostadsort, genom att upprätta nationellt en riktlinje för utredning, behandling och uppföljning av patienter med periokulär skivepitelcancer baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Om hälsotillståndet

Förekomst

Skivepitelcancer är den näst vanligaste maligna hudtumören i Sverige. År 2017 diagnostiserades 7 623 nya fall av invasiv skivepitelcancer i Sverige. Den högsta incidensen ses hos personer över 60 år med kroniskt solexponerad hud i huvud-/halsområdet. Av samtliga fall med skivepitelcancer är 75–80% lokaliserade i huvud-halsregionen. Skivepitelcancer utgör 5–10 % av de maligna ögonlockstumörerna.

Incidensen av skivepitelcancer i Sverige är i ökande.

Orsaker

Kronisk exponering för solens ultravioletta strålning är sannolikt den viktigaste riskfaktorn för SCC i huden.

Riskfaktorer

  • Ljus hud.
  • Hög ålder (större risk för kronisk UV-exponering).
  • Immunosuppression. En särskild högriskgrupp utgörs av de patienter som är immunsupprimerade efter organtransplantation som har förhöjd risk att utveckla SCC.
  • Brännskador, kroniska sår och kroniskt inflammerad hud.
  • Hiv.
  • Xeroderma pigmentosum.

Utredning

Symtom

Kliniken kan vara mycket skiftande. Ofta är symtomet ett sår som inte läker med en upphöjd rodnad. Ibland finns en överliggande keratinisering och när man skrapar bort den så finns ett sår under.

Cilieförlust utgör en varningssignal för skivepitelcancer eller annan malign tumör i ögonlocket.

Tumören kan växa snabbt och en hudtumör med snabb tillväxt bör föranleda misstanke om skivepitelcancer.

Förstadier till skivepitelcancer

Aktinisk keratos
  • Enstaka eller flera 3–10 mm stora rodnade, fjällande förändringar.
  • Kan ibland klia.
  • Uppstår på solexponerad hud.
  • Relativt låg risk för progress till invasiv skivepitelcancer, cirka 10 % på 10 år.

Aktinisk keratos graderas efter graden av skivepiteldysplasi:

  • Grad 1. Lätt skivepiteldysplasi.
  • Grad 2. Medelsvår skivepiteldysplasi.
  • Grad 3. Svår skivepiteldysplasi (motsvarar skivepitelcancer in situ).
Skivepitelcancer in situ (Mb Bowen)

En eller flera långsamt växande, röda, fjällande mer eller mindre infiltrerande förändringar.

Behandling av förstadier

Förstadierna bör behandlas för att förhindra övergång i skivepitelcancer.

Aktinisk keratos lokaliserad till ögonlocken kryobehandlas. Skivepitelcancer in situ behandlas kirurgiskt med minst 3 mm marginal. Om kirurgi inte är lämpligt kan behandling med 5-fluoroacil (5-FU)-kräm ske efter diskussion med hudläkare.

[1]
Uppföljning av förstadier

Om förstadiet behandlats framgångsrikt enligt ovan rekommenderas egenkontroller. Uppföljning hos ögonläkare behövs vanligen inte.

Handläggning vid utredning

Utreda/diagnostisera

Ta en noggrann anamnes beträffande tidigare hudtumörer, solexponering, strålbehandling, immunosuppression samt annan cancersjukdom.

Det är viktigt att fråga och undersöka patienten avseende känselbortfall. Om känselbortfall föreligger ska utredning ske med MR där man frågar efter nervengagemang.

Vid en tumör i ögonregionen med oklar klinisk diagnos rekommenderas biopsi för histopatologisk bedömning. Detta bör ske skyndsamt, och vid misstanke om skivepitelcancer inom två veckor.

Palpation av lymfkörtlar ska göras.

Förstorade lymfkörtlar ska utredas med finnålspunktion. Ögonläkaren remitterar vid förstorade lymfkörtlar till andra specialiteter som ÖNH-läkare, radiolog, cytolog. Vid påvisad regional lymfkörtelmetastasering eller vid djupare växt in i orbitan bör multidisciplinär diskussion ske med specialister inom ÖNH, onkologi, radiologi och eventuellt även neurokirurg.

Vid misstanke om växt in i orbita ska CT-orbita med täta snitt utföras snarast.

Det är viktigt att kontrollera ögats motilitet då inskränkt motilitet indikerar risk för engagemang av de extraokulära musklerna eller orbitalt engagemang.

Bilddiagnostik är viktigt och foto bör tas.

Svensk förening för patologi har dokument avseende diagnostik av skivepitelcancer beläget generellt på kroppen i Kvalitetsbilaga för patologi KVAST-bilaga (Kvalitets- och standardiseringskommittén).

[2]

Kvalitetsbilaga för patologi KVAST-bilaga

Differentialdiagnoser

Blefarit

En ensidig blefarit ska alltid väcka misstanke om tumör. Andra karaktäristika för att differentiera mot tumör är att blefarit är associerat med mjäll och inte ger cilieförlust.

Eksem

Ensidigt eksem bör väcka misstanke om tumör. Eksem ger som regel inte cilieförlust.

Keratoakantom

Keratoakantom är en variant av skivepitelcancer med benigna biologiska egenskaper som växer mycket snabbt och går i spontan regression efter flera månader om den inte excideras. Histolopatologiskt kan den jämföras med högt differentierad skivepitelcancer. Den tros ha sitt ursprung i en hårfollikel och är rund och vulkanlikande med en central hornplugg. Tumören kan inte kliniskt säkert särskiljas från en så kallad keratoakantomlik skivepitelcancer och bör excideras utan fördröjning och skickas för PAD. Även för patologen föreligger ofta osäkerhet att säkert skilja från högt differentierad skivepitelcancer. Biopsi är otillräckligt för att skilja keratoakantom från högt differentierad skivepitelcancer.

Stadieindelning

American joint cancer committee klassifikation, 8:e versionen

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumörens diameter ≤ 10 mm

  • T1a: Tumören invaderar inte tarsalplattan eller ögonlockskanten
  • T1b: Tumören invaderar tarsalplattan eller ögonlockskanten
  • T1c: Tumören invaderar hela ögonlockets tjocklek

T2: Tumörens diameter > 10 mm ≤ 20 mm

  • T2a: Tumören invaderar inte tarsalplattan eller ögonlockskanten.
  • T2b: Tumören invaderar tarsalplattan eller ögonlockskanten.
  • T2c: Tumören invaderar hela ögonlockets tjocklek.

T3: Tumörens diameter > 20 mm ≤ 30 mm.

  • T3a: Tumören invaderar inte tarsalplattan eller ögonlockskanten.
  • T3b: Tumören invaderar tarsalplattan eller ögonlockskanten.
  • T3c: Tumören invaderar hela ögonlockets tjocklek.

T4: Ögonlockstumör som växer in i intilliggande öga, orbita eller ansiktsstrukturer.

  • T4: Tumör som växer in i intilliggande öga eller orbita.
  • T4b: Tumör som växer in i eller eroderar genom orbitans benväggar eller växer in i bihålor, tårsäck, tårkanal eller hjärna.

Diagnoskod

C441S

Behandling

Behandlingsval

Kirurgisk behandling

Förstahandsval är kirurgisk excision med histopatologisk bekräftelse på radikalitet. En kirurgisk marginal på 4 mm inklusive subkutan vävnad rekommenderas vid tumörer mindre än 20 mm.

Om det endast är en mindre förändring kan man vid den primära operationen överväga att ta bort den i sin helhet. Dock bör omfattande kirurgi utan en säker preoperativ diagnos inte utföras.

Omfattande rekonstruktioner med lambåer ska inte göras utan att ha histopatologisk bekräftelse på radikalitet.

Vid större tumörer rekommenderas så kallad tvådagarskirurgi. Detta innebär att man dag ett exciderar tumören och skickar för PAD med önskan om snabbt svar. När svar på PAD anländer efter 1–3 dygn så rekonstruerar man förutsatt att tumören visat sig vara radikalt exciderad. Om PAD däremot visar kvarvarande tumörvävnad gör man ytterligare excision och skickar för PAD med önskan om snabbt svar till dess man nått radikal excision.

Om PAD visar perineural växt eller om tumören växer intraorbitalt, eller om det inte går att bevara ögat med tillräckliga kirurgiska marginaler, ska patient diskuteras på multidisciplinär konferens (MDK) för ställningstagande till adjuvant terapi som till exempel PD-1 hämmare, strålning, kemoterapi eller exenteration. Innan beslut tas om exenteration av ögat bör behandling med PD-1 hämmare övervägas för att krympa tumören så att man kan operera bort tumören utan att behöva exenterera ögat .

Behandling vid spridd sjukdom

Behandlingen är mycket individuell och multidisciplinär diskussion bör ske med specialister inom ÖNH, onkologi, radiologi och eventuellt även neurokirurg. Se nationellt vårdprogram skivepitelcancer i huden .

[8]

Anmälan till Cancerregistret

Ja

Åtgärdskoder

CBB30 Exstirpation av tumör eller lokal förändring i ögonlock.

CBB50 Exstirpation av tumör eller lokal förändring i ögonlock, rekonstruktion med transplantat eller lambå.

Recidiv

Skivepitelcancer har ökad risk för recidiv vid någon eller några av följande riskfaktorer:

  • Klinisk tumördiameter ≥ 2 cm.
  • Tumören invaderar nedom subkutan fettvävnad.
  • Låg differentieringsgrad.
  • Förekomst av perineural växt (histologisk term) engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm.

Risken för recidiv är starkt kopplat till T- och N-stadium, där stadium T2c och lymfkörtelmetastas är kopplat till sämre prognos.

Risken för recidiv vid orbital invasion utan metastas är kring 2 % förutsatt radikal excision (exenteration) och att man vid perineural spridning givit strålbehandling.

Prognos

Mortaliteten har förr beskrivits som hög . Numera med tidig diagnos och behandling innan lymfkörtelmetastas eller orbital invasion skett är prognosen mycket god. Även vid orbital invasion av tumören där exenteration utförts och visat radikalitet så har man sett låga mortalitetssiffror och flera rapporter har visat på 0–2 % mortalitet i dessa fall .

I en studie omfattande 117 patienter med skivepitelcancer som involverade ögonlocken avled sex patienter (5,1 %) till följd av cancern. Fem av dessa hade vid diagnostillfället stadium T4. Ingen patient som hade lägre stadium än T2c avled .

Både perineural växt (histologisk term) och perineural spridning (kliniska symtom i form av smärta eller dysestesi eller radiologiskt verifierbar perineural infiltrering) av tumören är markörer för en aggressiv tumörprofil. Perineural växt har en bättre prognos än perineural spridning och har en jämförelsevis bättre lokal kontroll och orsaksspecifik överlevnad (lokal kontroll 80% vs 55 %; orsaksspecifik överlevnad 75 % vs 65 %).

Vid spridd tumör är prognosen avsevärt sämre. Nya immunmodulerande behandlingar (Cemiplimab godkänt av FDA 2018 och av EU 2019) för dessa patienter innebär också svårighet att ge prognos då långtidsdata ännu saknas.

Vårdnivå

Utredning görs av ögonspecialist och kirurgisk behandling av ögonspecialist eller annan specialist med kirurgisk ögonplastikkompetens. Så som beskrivits ovan kan det vid större tumörer bli aktuellt med multidisciplinärt omhändertagande. Uppföljning bör ske hos ögonspecialist med erfarenhet av ögonlockstumörkirurgi.

Vid större tumörer kan det bli aktuellt med kontakt med kontaktsjuksköterska för patienten.

Uppföljning

Alla patienter som har behandlats för SCC (squamous cell carcinoma) bör erhålla information om sjukdomen samt instrueras i egenkontroller och prevention.

Patienterna ska instrueras om egenkontroller av perifera lymfkörtlar. Se separat dokument ”Så här undersöker du dina lymfkörtlar.”

  • Patienter med mindre tumörer (≤ T2a) och där tumören exciderats radikalt i första seansen bör kontrolleras kliniskt var sjätte månad i två år och därefter kan de kliniska kontrollerna avslutas.
  • Patienter med följande karakteristika kontrolleras var sjätte månad upp till fem år efter operationen:

Detta är längre uppföljning än angivet i NVP för skivepitelcancer lokaliserad till andra regioner av kroppen. Det beror på att de kirurgiska marginalerna är mindre i det periokulära området samt att ett eventuellt recidiv i denna högriskgrupp kan innebära allvarliga konsekvenser. Det kan bli svårt att rekonstruera och skapa ett funktionellt ögonlock.

Om avancerad ögonlocksrekonstruktion har utförts bör patienten kontrolleras kliniskt 4–6 veckor postoperativt för att bedöma det postoperativa resultatet och för kontroll av själva ögat och ögonlocksfunktionen.

Lymfkörtelstationerna ska palperas vid varje kontroll.

Gör noggrann kontroll avseende nytillkommen ptos och motilitetspåverkan vilket föranleder utredning med MR. Fråga specifikt efter nervinvasion.

Trigeminussmärta, parestesier och känselbortfall föranleder utredning med MR.

De patienter som har haft orbitalt engagemang av tumören bör genomgå MR orbita tre månader efter operationen. Härefter får uppföljningen individualiseras där man kan överväga årliga MR-kontroller under fem års tid.

Ultraljud av lymfkörtlar bör göras halvårsvis i tre år om patienten har haft lgll-metastas. Diskutera med ÖNH-läkare om vilken av klinikerna (ÖNH-klinik eller onkolog) som ombesörjer detta.

Kvalitetsuppföljning

  • Icke förväntad reoperation inom två år, CWW99.
  • Recidiv av tumör, förutsätter kod och eller register.
  • Postoperativ infektion som har krävt systemisk antibiotika T81.4+ Y83.4, Y83.8.
  • Väntetid remiss till första besök på specialistklinik samt väntetid från diagnos till kirurgi.

Relaterad information

  1. Fougelberg J, Ek H, Claeson M, Paoli J. Surgery for Bowen Disease: Clinicopathological Factors Associated With Incomplete Excision. Dermatol Pract Concept. 2021 Apr 12;11(2):e2021046.
  2. https://www.svfp.se/nationella_vardprogram%5E7, https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/skivepitelcancer-i-huden/vardprogram/kvalitetsbilaga-for-patologi-kvast-bilaga2/
  3. Dhillon J, Li DQ, Burnier M, Shenouda G, Arthurs BP and El-Hadad C. Cemiplimab for metastatic squamous cell carcinoma of the orbit, periocular adnexa, and thigh. Orbit 2022 Sep 2;1-7. Online ahead of print.
  4. Gross et al. Neoadjuvant Cemiplimab for Stage II to IV cutaneous squamous-cell carcinoma. New England Journal of Medicine 2022 Oct 27;387(17):1557-1568
  5. Clark THE, Harris GJ. Management of periocular cutaneous cell carcinoma with perineural invasion: a case series and literature review. Orbit. 2021: 4:1-10.
  6. Donaldson MJ, Sullivan TJ, Whitehead KJ RM. Squamous cell carcinoma of the eyelids. Br J Ophthalmol 2002;86:1161-1165
  7. McNab AA, Francis IC, Benger R et al. Perineural spread of cutaneous squamous cell carcinoma via the orbit: clinical features and outcome on 21 cases. Ophthalmology 1997;104:1457-1462.
  8. Nationellt vårdprogram för skivepitelcancer i huden. Regionalt cancercentrum i samverkan. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/skivepitelcancer-i-huden/vardprogram/
  9. Rathburn JE, Beard C, Quickert MH. Evaluation of 48 cases of orbital exenteration. Am J Ophthalmol 1971:72:191-1.
  10. Mohs FE. Micrographic surgery for the microscopically controlled excision of eyelid cancers. Arch Ophthalmol 1986;194:901-909.
  11. Motley R, Kersey P, Lawrence C. Multiprofessional guidelines for the management of the patient with primary cutaneoussquamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2018;78:560-578
  12. Klingenstein A, Samel C, Messmer EM, Garip-Kuegler A, Priglinger SG, Hintschich CR. Epidemiological characteristics and clinical course of eyelid squamous cell carcinoma patients from a large tertiary centre between 2009 and 2020. Br J Ophthalmol. 2021;01-6.
  13. Mendelhall WM, Ferlito ATakes RP, Bradford CR, Corry J, Fagan JJ et al. Cutaneous head and neck basal and squamous cell carcinomas with perineural invasion. Oral oncol. 2012;48:918-922.
  14. Tong JY, Huilgol SC, James C, Rajak S, Selva D. Perineural invasion and perineural spread in periocular squamous cell carcinoma. Eye (Lond). 2022 Nov 18. doi: 10.1038/s41433-022-02306-w. Epub ahead of print. PMID: 36400852.

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2023-05-17
Godkänt av:
Nationella programområden ögonsjukdomar

Hitta på sidan