Skelning hos barn

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation gäller kongenital skelning hos barn under tio år. Vid misstänkt förvärvad eller kongenital skelning hos barn över tio år, hänvisas till separat rekommendation för skelning.

Om hälsotillståndet

Under ett barns första månader är okulär instabilitet vanligt, men efter sex månader är all skelning att betrakta som onormal. Under spädbarnsåret upptäcks en del skelning, men brytningsfel upptäcks ofta först vid två-tre års ålder.

Definition

Skelning (strabism) innebär en bristande samverkan mellan ögonen där varje öga för sig har god rörlighet. Skelning delas in i kongenital och förvärvad skelning. Kongenital skelning upptäcks oftast under barnets första år, men kan ibland förbli oupptäckt fram till vuxen ålder när ögonen ansträngs mer.

Skelning beskrivs ofta med hjälp av specifika termer:

Prefixen eso (inåt), exo (utåt), hyper (uppåt) och hypo (nedåt), beskriver det avvikande ögat.
Suffixen fori och tropi beskriver latent respektive manifest skelning.
Intermittent skelning växlar mellan att vara manifest och latent.
Komitant betecknar en skelning som är lika stor i alla blickriktningar.
Inkomitant beskriver en skelning som varierar utifrån olika blickriktningar.

Förekomst

Prevalensen av skelning hos barn är 2–4 %, oavsett orsak. Förvärvad skelning förekommer hos såväl barn som vuxna.

Orsaker

Skelning hos barn kan ha många olika orsaker. Här nämns några exempel.

Orsaker under graviditet eller förlossning

Vaskulär cerebral händelse.
Infektion.
Alkohol- eller drogmissbruk hos modern.
Prenatala läkemedel.
Trauma.

Okulära orsaker

Brytningsfel.
Katarakt.
Blödning.
Näthinneavlossning
Tumör.
Medfödd näthinne- eller makuladegeneration.

Andra orsaker

Hereditet.
Syndrom – Mb Down, Marfan, Turner, kraniofacial missbildning.
Oklar orsak.

Riskfaktorer

Prematuritet med retinopati och/eller neurologiska komplikationer.

Utredning

Anamnes

Föräldraobservationer – ögon- och ögonlocksrörlighet, vit pupill eller olikstora pupiller, huvudhållning.
Skelningstyp – manifest eller latent, beroende av blickriktning eller ej.
Förlossnings- och barnhälsovårdsjournal med utveckling och tillväxt.
Bakomliggande etiologi, riskfaktorer, sjukdomar eller syndrom, ärftlighet för skelning och andra synfel.

Status

Inspektion – huvudets och ögonlockens position, ögonriktning.
Synskärpa – hos barn över fyra år.
Röd reflex i genomfallande ljus.
Pupillreaktion – direkt och indirekt ljus.
Ögonrörlighet.

Överväg i vissa fall

ljusreflex i kornea (lys rakt framifrån på en meters håll)
cover och uncover test
undersökning av synfält
ytterligare neurologstatus.

Ljusreflex i kornea med sidoförskjutning på mer än någon millimeter från pupillens mitt, talar för manifest skelning.

Cover och uncover test

Undersökningen görs på ett öga i taget. Patienten ska fixera lämpligt föremål på långt avstånd (X på väggen) respektive på nära håll (pennspets).

Täck för det ena ögat, notera en eventuell inställningsrörelse i andra ögat (cover test), avtäck därefter ögat och notera eventuell korrigeringsrörelse av det avtäckta ögat (uncover test). Repetera ett par gånger för varje öga på långt respektive nära håll.

Cover test med inställningsrörelse talar för manifest skelning (positivt test).
Uncover test med korrigeringsrörelse talar för latent skelning (positivt test).

Handläggning vid utredning

Att föräldrar observerat upprepade episoder av skelning hos sitt barn efter sex månaders ålder räcker för att motivera vidare utredning inom specialiserad vård. Status eller test kan övervägas för att förtydliga.

Differentialdiagnoser

Pseudoesofori – optisk illusion till följd av att epikantus tar utrymme från den nasala ögonvitan, eller kort avstånd mellan pupiller. 
Pseudoexofori – optisk illusion till följd av bred näsrygg eller stort avstånd mellan pupiller.
Okulär instabilitet i tidig spädbarnsålder.

Behandling

Handläggning vid behandling

Skelning utan andra symtom handläggs elektivt inom specialiserad vård.

Tidig behandling krävs hos små barn för att undvika amblyopi och maximera möjligheten att uppnå binokulär syn (stereosyn). Behandling kan vara

glasögon – korrigering av brytningsfel
ögonlapp – lapp för det bättre ögat ett visst antal timmar per dag (beroende på barnets ålder och skillnader i synskärpa), i syfte att utveckla synskärpan på det skelande ögat
ögonmuskelkirurgi – i vissa fall i ett senare skede för att göra ögonen mer rättställda (kirurgin är inte synförbättrande).

Komplikationer

Amblyopi (synnedsättning på grund av bristande synträning under barndomen).
Dubbelseende som kvarstår.
Sekundär kontraktur av ögonmuskler.
Nackbesvär.
Psykosociala konsekvenser.