Astma hos barn

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation gäller handläggning av astma hos barn till och med elva år. För äldre barn hänvisas till rekommendation för vuxna. Akut astma handläggs enligt separat rekommendation.

Om hälsotillståndet

Definition

Astma är en heterogen sjukdom vanligtvis kännetecknad av kronisk luftvägsinflammation och klassiska symtom som pip i bröstet, andnöd och hosta. Symtomen varierar över tid och i intensitet och orsakas av en exspiratorisk obstruktivitet, som med tiden kan bli ihållande.

Förekomst

Astma är vanligt förekommande och cirka 7 % av alla barn i tioårsåldern i Sverige bedöms ha astma. Av dessa har mer än 40 % kvar astmasymtom i övre tonåren.

Orsaker

Astma delas ofta in i olika fenotyper. En förenklad indelning hos barn är

allergisk astma – allergisk sjukdom eller IgE-sensibilisering
icke-allergisk astma – symtom ofta framkallade av en luftvägsinfektion.

Astma kan även vara en blandform av dessa eller orsakas av andra utlösande faktorer (som ansträngning) eller annan lungsjukdom (som bronkopulmonell dysplasi).

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av astma

Allergi mot luftburna allergener eller födoämnen.
Allergi i kombination med virusinfektion.
Hereditet.
Passiv eller aktiv rökning (även mammans rökning under graviditet).

Riskfaktorer för exacerbation av astma

Ökad risk för exacerbation (försämringsepisod) av astma kan exempelvis ses vid

underbehandling – otillräcklig dos ICS, bristande följsamhet eller inhalationsteknik
exponering – rökning, allergener (om sensibiliserad), luftföroreningar
lungfunktion – lågt FEV1, särskilt om < 60 % av förväntad eller hög reversibilitet
tidigare svåra exacerbationer
samsjuklighet
familj utsatt för stora psykologiska eller socioekonomiska svårigheter.

Utlösande faktorer

Exempel på faktorer som kan utlösa astmasymtom eller exacerbation är

luftvägsinfektion
kraftig ansträngning
rå och kall luft
allergener
rök eller starka dofter.

Samsjuklighet

Exempel på andra sjukdomar (utöver allergiska sjukdomar) som kan bidra till symtom, nedsatt livskvalitet och försämrad astmakontroll är

fetma
gastroesofageal reflux (GERD)
sömnapnésyndrom (OSA)
depression, ångest.

Utredning

Symtom

Vanliga symtom som kan tala för astma är

icke-produktiv hosta
pipande andning
andnöd
tryck över bröstet (främst barn över sex år).

Symtomkriterier som kan tala för astma är

variation över tid och i intensitet
förvärring nattetid eller vid uppvaknande
utlösande faktorer som triggar eller förvärrar.

Anamnes

Aktuella symtom.
Fysisk aktivitet – normal eller begränsad.
Närvaro i förskola eller skola.
Riskfaktorer.
Utlösande faktorer – särskilt luftvägsinfektion.
Samsjuklighet.

Kompletterande anamnes vid uppföljning är

följsamhet till behandling, inhalationsteknik
behov av bronkvidgare
exacerbationer senaste året.

Status

Allmäntillstånd.
Hjärta.
Lungor.
Vikt och längd.

Handläggning vid utredning

Gör en klinisk bedömning av symtom, anamnes och status.

Vid akut astmaanfall – handlägg enligt separat rekommendation.
Vid misstänkt astma – bedöm om indikation för astmautredning föreligger.
Vid eller efter exacerbation – överväg klinisk uppföljning med utredning och justering av behandling.

Indikation för astmautredning

Astmautredning rekommenderas enligt Socialstyrelsen utifrån ålder:

Barn 0,5–3 år som sökt vård med obstruktiva besvär minst tre gånger.
Barn 3–6 år som sökt vård med obstruktiva besvär minst en gång.
Barn i alla åldrar som krävt slutenvård minst en gång.

Barn i skolåldern bör utredas vid anamnestisk misstanke.

Utredning utgörs främst av

laboratorieprov – vid misstänkt allergi
undersökningar – främst astmakontrolltest och spirometri eller PEF-kurva.

Provtagningar

Laboratorieprover

Vid misstänkt utlösande allergen bör riktad allergiutredning övervägas för att få stöd för diagnos, prognos och för att identifiera symtomgivande faktorer.

Undersökningar

Följande undersökningar ger vägledning för diagnos och bör följas regelbundet vid konstaterad astma som stöd för behandling:

Astmakontrolltest (C-AKT) – från fyra års ålder. Standardiserat validerat formulär som ger hjälp till diagnos och behandling.
Spirometri – från cirka sex års ålder. Reversibilitet (FEV1-ökning 12 % eller mer) talar för astma.
PEF-kurva (två veckor) – från tre års ålder. Variabilitet (minst 13 % variation) talar för astma.

Ytterligare tester som kan användas i oklara fall vid utredning är

behandlingsförsök – kan prövas för att få stöd för diagnos
ansträngningstest – spring i korridoren kan objektivisera besvären hos mindre barn
ansträngningstest på löpband – kan övervägas hos större barn.

Bilddiagnostik

Lungröntgen kan övervägas vid misstänkt differentialdiagnos, men behövs inte för astmadiagnos.

Differentialdiagnoser

Främmande kropp.
Kronisk infektion vid exempelvis cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
Sensorisk hyperreaktivitet, postinfektiös hosta.
Gastroesofageal reflux (GERD).
Tuberkulos.
Missbildningar, exempelvis i luftstrupe, kärl, hjärta.
Bronkopulmonell dysplasi (BPD).
Ansträngningsutlöst obstruktion, exempelvis exercise-induced laryngeal obstruktion (EILO).
Dysfunktionell andning, nedsatt kondition.

Behandling

Handläggning vid behandling

Astmabehandling innebär en strävan att uppnå behandlingsmålen genom regelbundna åtgärder:

Bedömning av astmasymtomkontroll.
Optimering av påverkbara riskfaktorer och samsjuklighet.
Bedömning av följsamhet och inhalationsteknik.
Patientutbildning för familjen.
Upprättande av en skriftlig behandlingsplan.
Dosjustering av läkemedel enligt behandlingstrappan.

Vid svårigheter att uppnå behandlingsmålen bör diagnosen omvärderas.

Behandlingsmål

God astmasymtomkontroll.
Normal aktivitetsnivå.
Normal lungfunktion.
Inga störande läkemedelsbiverkningar.
Minimerad risk för exacerbationer och komplikationer.

Astmasymtomkontroll

Bedöm förekomst av följande fynd de senaste fyra veckorna:

Symtom dagtid mer än två gånger per vecka.*
Nattliga symtom eller uppvaknanden på grund av astma.
Begränsning av aktivitet på grund av astma.
Behov av bronkvidgare (SABA) mer än två gånger per vecka, utom inför träning.*

* Hos barn 0–5 år gäller mer än en gång/vecka.

Astman bedöms välkontrollerad vid 0 fynd, delvis kontrollerad vid 1–2 fynd och okontrollerad vid 3–4 fynd.

Astmakontrolltest för barn 4–11 år (C-AKT) rekommenderas som komplement, 20 poäng eller fler innebär välkontrollerad astma.

Behandlingsplan

En behandlingsplan bör utformas och följas upp regelbundet. Den rekommenderas innehålla

instruktioner om egenjustering av läkemedelsdos utifrån symtomvariation och eventuella infektioner
råd om normal aktivitetsnivå
råd om allergiförebyggande åtgärder vid behov.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Vid okontrollerad astma bör följande övervägas:

Kontroll av följsamhet till behandlingen.
Kontroll av inhalationsteknik och av eventuell spacer.
Optimering av påverkbara riskfaktorer och samsjuklighet.
Justering av behandlingen inom aktuellt behandlingssteg eller uppåt ett steg, alternativt behandling inom specialiserad vård.

Vid välkontrollerad astma kan dosjustering nedåt ett steg övervägas.

Behandlingstrappa för barn 0-5 år och 6-11 år.pdf

Uppföljning

Regelbundna kontroller

Kliniska kontroller rekommenderas i primärvård eller inom specialiserad vård utifrån ålder och svårighetsgrad med följande intervall:

Regelbundet minst 1–2 gånger per år.
Inom sex veckor efter exacerbation.

Besöket bör innehålla

anamnes och status
bedömning av astmakontroll
bedömning av följsamhet, inhalationsteknik och biverkningar
undersökning – spirometri eller PEF-kurva utifrån barnets ålder, minst årligen
behandlingsjustering vid behov
uppdatering av behandlingsplan vid behov.

Bedöm om diagnos kvarstår, särskilt hos barn med icke-allergisk astma i förskoleåldern.