Matallergi, IgE-förmedlad

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ta anamnes. Denna omfattar

• händelseförlopp för misstänkt allergisk reaktion. Tid mellan intag och symtom (vanligtvis mellan några minuter upp till två timmar, för köttallergi ibland fyra till sex timmar, se länk nedan), misstänkt allergen och mängd/dos som intagits behöver tas med i bedömningen.
  • Allergi och överkänslighet, Livsmedelsverket
• information om andra allergiska reaktioner; till exempel astma, eksem, annan matallergi, pollen-, pälsdjurs- eller kvalsterallergi​
• information om andra familjemedlemmars eventuella allergiska sjukdomar​
• information om andra sjukdomar och läkemedel​
• information om samverkande faktorer vid den allergiska reaktionen såsom alkohol, infektioner, fysisk ansträngning och/eller läkemedel
• identifiera ohälsosamma levnadsvanor, se länk nedan
  • Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor

Undersök​ i status;

• vikt
• tillväxtkurva hos barn​
• hjärta och lungor
• ​huden​, notera eksem eller urtikaria.

Var frikostig med lungfunktionsmätning då underbehandlad astma är en riskfaktor för svår allergisk reaktion då livsmedlet intas av misstag.

Provtagning:

• Analysera IgE-antikroppar (IgE-ak) och/eller utför pricktest endast för misstänkta allergen utifrån anamnesen.​ De vanligaste allergenen i olika åldersgrupper [9] är följande:
  • hos spädbarn; ägg, mjölk och vete​
  • hos förskolebarn och skolbarn; jordnöt, hasselnöt, cashew-/pistagenöt, valnöt/pekannöt​ och sesamfrö
  • hos vuxna; jordnöt, hasselnöt, cashew-/pistagenöt, valnöt/pekannöt​, sesamfrö, fisk, skaldjur samt kött från däggdjur​.

Gör utredning vid misstänkt allergi mot jordnötter, hasselnötter, cashewnöt/pistagenöt med komponentanalys (molekylär allergologi). För övriga nötter ger molekylär allergologi inte tillräckligt säkra resultat. Syftet är att skilja ut primär (äkta) allergi från korsallergi mot pollen-/ingen allergi.

• Ett allergent livsmedel består av flera olika [10] proteiner. IgE-ak mot olika proteiner kan ge olika typer av allergiska reaktioner. En proteinsort är lagringsprotein som korrelerar med äkta allergi, det vill säga inte korsallergi. Korsallergi framkallas av IgE-ak mot ett annat protein som finns i pollen och ger sällan allvarliga reaktioner. Analys av hela allergenet kallas för helextrakt. För flera allergener finns nu möjlighet att testa komponenter, dock inte för alla allergener ännu.
• IgE-ak för helextrakt jordnöt och nötter är ospecifikt då det korsreagerar serologiskt med IgE-ak mot pollen.
• Vid anamnes på allergisk reaktion efter intag av till exempel jordnöt, testa enbart för IgE-ak mot Ara h 2, ett lagringsprotein i jordnöt, med en hög sensitivitet och specificitet för äkta allergi, det vill säga inte korsallergi [11] .
• IgE-ak mot lagringsproteiner för nöt [12] er med hög sensitivitet och specificitet för äkta allergi finns att analysera även mot cashewnöt (Ana o 3) och mot hasselnöt (Cor a 9 och Cor a 14) [13] . Då cashewnöt och pistagenöt botaniskt är nära släkt, kan Ana o 3 analyseras även vid misstanke om pistagenötallergi [14] .

Läs mer om utredning av matallergi i Komponenthandboken eller på Svenska barnläkarföreningens sektion för barn-och ungdomsallergologi, riktlinje D7, D12.

• Komponenthandboken, Region Stockholm
• Riktlinjer Allergi och Astma, Svenska Barnläkarföreningen

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Beskriva symtom, vad som har hänt och vad som kan ha orsakat symtomen
• Om det är oklart vad som orsakat reaktionen, ta med innehållsförteckning på det som intagits
• Berätta om andra sjukdomar och eventuella läkemedel
• Medverka vid undersökning och utredning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

• Ja, patientens matallergi behöver omvärderas. Patienten kan ha växt ifrån sin allergi, till exempel mjölk- och äggallergi hos barn. Fortsätt till (A).
• Nej, patienten har en allergi som troligen inte växer bort, till exempel nötallergi, eller har mycket hög IgE-ak-nivå, > 50 kEa/l för andra matallergen. Fortsätt för framtida omhändertagande till (I).

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Vara delaktig i beslut

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

• Ja: Fortsätt till (D).
• Nej: Fortsätt till utgång. Beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas.

Förmedla diagnos och bedömning av provsvar till patient både vid bekräftande och avskrivande av allergifrågeställning.

Följande utgör stöd vid diagnossättning:

• Diagnos ställs om det finns typiska allergiska symtom mot det symtomutlösande livsmedlet och IgE-ak > 0.1 kE/l mot samma allergen. 
• Typiska allergiska symtom är symtom som uppstår i hud och slemhinnor (slemhinna finns i ögon, näsa, mun, luftrör, lungor och mag-tarmkanal). Exempel på vanliga symtom är urtikaria, eksem, besvär från mage-tarm, buksmärta och kräkningar, klåda och svullnad i mun, läppar, svalg, röda kliande ögon, nysningar och nästäppa/snuva, astma.​
• Svåra allergiska symtom: anafylaxi är en akut, svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem och är potentiellt livshotande. Det inkluderar alltid en objektiv respiratorisk och/eller kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan.
• Det finns på gruppnivå en korrelation mellan IgE-ak-nivån och risken för allergisk reaktion, ju högre nivå desto större risk [14] . Nivån av IgE-ak kan dock inte förutsäga vilka symtom patienten kommer att få vid nytt intag av allergenet.
• Även om IgE-ak hos spädbarn under sex månader i vissa fall inte kan påvisas, kan en IgE-förmedlad matallergi inte uteslutas. Om det finns stark misstanke om IgE-förmedlad allergi, upprepa provtagningen efter två till tre månader.
• Barn som blir röda runt munnen vid livsmedelsintag eller får försämrat eksem alternativt utslag av vissa livsmedel (till exempel tomater, jordgubbar, choklad) har oftast inte IgE-förmedlad matallergi.
• Diagnos kan inte ställas om det finns IgE-ak men inga symtom.

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Ta del av information och fråga om något är oklart

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ta ställning till om patienten behöver utökad utredning och vård. Exempel på situationer kan vara:

• när patienten är ett spädbarn, särskilt under sex månader
• vid allergi mot flera olika livsmedel
• vid matallergi som har utlöst anafylaxi, grad 2–3, se nedan
  • Anafylaxi, SFFA
• vid tydlig systemallergisk reaktion men svårtolkat svar, till exempel reaktion på jordnöt men negativt svar på Ara h 2
• vid ovanliga utlösande livsmedel, andra livsmedel än de uppräknade i (A)
• vid otydligt resultat utifrån provsvar och provokation kan behövas
• vid matallergi i kombination med svårkontrollerad astma, se Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets riktlinjer:
  • Vård vid astma och KOL, Socialstyrelsen
  • Astma hos barn och vuxna, Läkemedelsverket

Kan fortsatt utredning och vård utföras inom regionens primärvård?

• Ja:  Fortsätt till (E).
• Nej:  Remittera till lämplig vårdenhet. Följande information ska finnas med i remiss eller vara lätt tillgänglig enligt överenskomna rutiner: anamnes, utredningsresultat samt utskrivna läkemedel. Fortsätt till utgång. Beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas.

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Vara delaktig i beslut

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Gör riskbedömning för kommande allergiska symtom och deras svårighetsgrad baserat på tidigare allergiska reaktioner. Följande kan användas som stöd för riskbedömning:

• Anafylaxi bedöms i enlighet med Anafylaxidokument från Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA), se nedan. Om patienten haft en anafylaxi tidigare finns återigen risk för att reagera med anafylaxi.
  • Anafylaxi, SFFA
• Sannolikheten för anafylaxi är åldersberoende [15] [10] . Högst risk för anafylaxi har småbarn som stoppar allt i munnen och riskbenägna tonåringar.
• De vanligaste allergenen som ger anafylaxi hos barn är jordnötter, nötter, mjölk och ägg. Hos vuxna är det jordnötter, nötter, fisk och skaldjur [10] [15] [16] .
• Risken för allergiska symtom ökar med ökad mängd IgE-ak [17] men kan inte förutsäga reaktionens svårighetsgrad [14] .
• Ofta får patienten svårare symtom om hen får i sig en större mängd allergen [18] .​ Samverkande faktorer för att en allergisk reaktion blir svår är:
  • samtidig ansträngning
  • alkoholintag
  • läkemedelsintag, framför allt antiinflammatoriska (NSAID) [12]
  • underbehandlad astma
  • pollensäsong i de fall patienten även är allergisk mot pollen [19].

Patienter med en diagnostiserad matallergi ska utesluta det utlösande livsmedlet ur kosten. Uteslut endast de nötter/jordnötter mot vilka allergi bekräftats. Övriga nötter kan ingå i kosten. Luftburen kraftig allergisk reaktion mot livsmedel är extremt ovanligt, för mer information se Livsmedelsverket [10] . Vid misstanke överväg luftburen provokation.

• Allergi och korsallergi mot nötter, frön, baljväxter, frukter och grönsaker, Livsmedelsverket

De flesta ammande mammor vars spädbarn har matallergi behöver inte undvika det utlösande livsmedlet, även om detta i sällsynta fall kan övervägas [20] .

Informera om prognos:

• Mjölk- och äggallergi växer oftast bort före skolstarten.
• Barn med låg IgE-ak-nivå (< 2 kE/l) mot mjölk och/eller ägg under första levnadsåret, har bäst förutsättningar för att allergin växer bort [21] .
• Om IgE-ak-nivån är hög (> 50 kE/l) under första levnadsåret kvarstår allergin ofta fram till vuxen ålder [21] .
• Patienter som har en kvarstående allergi mot mjölk och/eller ägg i skolåldern utvecklar ofta en svår allergi [16] .
• Jordnöt-, nöt-, fisk- och skaldjursallergi växer oftast inte bort [22] .

Behandling utgår från patientens anamnes, se (G). 

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Skapa ett patientkontrakt, det vill säga en gemensam överenskommelse med patient och/eller vårdnadshavare angående diagnos, prognos, behandling och uppföljning för bättre följsamhet. Det ska framgå när och hur uppföljning kommer att ske och vart patient och/eller vårdnadshavare ska vända sig om problem uppstår innan överenskommen tid.​ Ta fram en skriftlig vårdplan för egenvård, i dialog med patient och/eller vårdnadshavare, vid akut allergisk reaktion, se nedan Anafylaxidokument, sida 40-41. Det gäller oavsett allergen. ​​​

• Anafylaxi, SFFA

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Medverka aktivt i framtagande av patientkontrakt inkluderande en vårdplan för egenvård
• Eventuellt involvera närstående
• Undvika livsmedel som utlöser allergisk reaktion
• Följa vårdplanen vid akut allergisk reaktion

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Patienter med en diagnostiserad matallergi ska utesluta det utlösande livsmedlet ur kosten. Erbjud kontakt med legitimerad dietist vid diagnostiserad/e matallergi/er, oavsett matallergen. Läs mer på Livsmedelsverkets sida om matallergi och om ohälsosamma kostvanor samt i nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor.

• Allergi och överkänslighet, Livsmedelsverket
• Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor

Följande mål gäller för kostbehandling:

• Patienten ska bli symtomfri alternativt ha reducerade symtom. Vid exempelvis eksem och allergi mot livsmedel kräver eksemet även lokalbehandling, se Svenska barnläkarföreningens sektion för barn-och ungdomsallergologi riktlinje D6.
  • Riktlinjer Allergi och Astma, Svenska Barnläkarföreningen
• Kosten ska ge adekvat energi och näring samt vara praktiskt tillämpbar, varierad och smakmässigt acceptabel [23] .
• Patient/vårdnadshavare ska känna trygghet gällande kost och att inga livsmedel utesluts ”för säkerhets skull”.

Läkemedelsbehandling vid allergisk reaktion:

• Förskriv icke-sederande antihistamin till samtliga patienter. 
• Förskriv snabbverkande luftrörsvidgande läkemedel alternativt kombinationspreparat enligt GINA guidelines för patienter med astma [24] .
  • GINA Main Report, 2022
• Förskriv adrenalin autoinjektor till patient som tidigare haft en anafylaxi grad 2—3.
• Överväg förskrivning av adrenalin vid anafylaxi grad 1 eller om det finns andra faktorer, till exempel om en individ reagerat med en svår allmänallergisk reaktion, men inte anafylaxi, av små mängder eller om hen bor avlägset från sjukvård, se Anafylaxidokument.
  • Anafylaxi, SFFA
• Viktigt att optimera eksembehandling, se Svenska barnläkarföreningens sektion för barn-och ungdomsallergologi riktlinje D6.
  • Riktlinjer Allergi och Astma, Svenska Barnläkarföreningen

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Granska ingrediens-förteckningar, se nedan
  • Allergimärkning, Livsmedelsverket
• Inte utesluta livsmedel för säkerhets skull
• Använda faktabaserade källor om matallergi, exempelvis Livsmedelsverket,  1177 eller Astma & Allergiförbundet
  • Allergi och överkänslighet, Livsmedelsverket
  • Matallergi, 1177
  • Matallergi, Astma och allergiförbundet
• Fråga om innehållet i maten på restauranger och liknande
• Ta läkemedel i enlighet med vårdplanen
• Behandla eksem och/eller astma
• Eventuellt involvera närstående

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

• Utbilda patient och/eller vårdnadshavare i agerande och läkemedelsbehandling vid akut allergisk reaktion utlöst av livsmedel. Läkare eller sjuksköterska går igenom vårdplanen, se (F)
• Träning med adrenalinpenna, både med attrapp och med aktiv substans, är viktigt för att patienten/vårdnadshavaren ska våga ge pennan och på rätt sätt.
• Ge stöd för utförande av egenvård.
• Personal i förskola, skola och/eller annan omsorg utbildas för att göra rätt vid en allergisk reaktion samt i hur livsmedel kan undvikas. Stöd för utbildning av förskola och skola finns på Elevhälsoportalens sida om allergi.
  • Allergi, Elevhälsoportalen
• Det är viktigt att transitionsprocessen, se nedan, påbörjas tidigt (vid cirka 13 års ålder) så att patienten gradvis får ta mer ansvar genom att:
  • känna till sin matallergi, behandling och aktuell vårdplan
  • kunna använda sin adrenalinpenna
  • Transition - övergång från barn- till vuxensjukvård för ungdomar med astma och allergi, Svenska Barnläkarföreningen

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Medverka i utbildning för att själv kunna ta adrenalinpenna från cirka tolv års ålder
• Delta i patientutbildning från tidig ålder utifrån mognad för att få kunskap och självförtroende som krävs för att effektivt hantera matallergi​ och därigenom ta ansvar för egenvård
• Be om hjälp för att utbilda förskola, skola och/eller annan omsorg

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

• Utfärda läkarintyg för specialkost vid diagnos matallergi som en del av kostbehandlingen. Intyget är viktigt för att individen ska få rätt mat i förskola, skola och omsorg. Se förslag på innehåll i läkarintyg för specialkost i Bilaga A.
• Bedöm om patienten behöver akutläkemedel, till exempel antihistamin och/eller adrenalinpenna och förskriv dessa, se (G).

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Fråga om intyg i god tid

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Utvärdera och omvärdera:

• om matallergin finns kvar via anamnes och eventuellt via provtagning
• om nya reaktioner på livsmedlet inträffat
• om reaktioner på nya livsmedel tillkommit.

Ge information om prognos enligt (E).

Följande är förslag om tidsintervall för uppföljning för olika åldrar för utvärdering om eventuell tolerans eller om nya allergier tillkommit samt för kontroll av tillväxten hos barn:

• 0–2 år, var sjätte månad ​
• 3–6 år, var sjätte månad till en gång årligen
• 7–17 år, en gång årligen
• 18–25 år, en gång årligen
• över 25 år utifrån individuella behov
• vid nytillkomna symtom.​

Vid samtidig astma kan intervallet bli tätare för att ha god kontroll på astman.

Övergång från barn- till vuxenvård:

• Läs mer om hur övergången går till i Barnläkarföreningens dokument om transition.
  • Transition - övergång från barn- till vuxensjukvård för ungdomar med astma och allergi, Svenska Barnläkarföreningen
• Säkra övergången genom att skicka utförlig remiss inklusive vårdplan till vuxenvård.
• Kom överens med patienten om vilken vårdenhet som är remissmottagare.

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Berätta om eventuella akuta allergiska reaktioner sedan föregående besök
• Läsa i journalen på 1177 om vem som är remissmottagare
• Ta kontakt med vårdenheten vid behov av uppföljning och receptförnyelse

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

• Ja: IgE-förmedlad matallergi finns kvar, det vill säga patienten har reagerat allergiskt och har IgE-ak mot samma livsmedel. Allergin förväntas inte växa bort, se (E). Fortsätt till (N).
• Nej: Patienten har fått i sig livsmedlet i normal portion utan allergisk reaktion eller genomgått en provokation utan att reagera. Fortsätt till (L).

Följande kan användas som stöd för beslut:

• Hos vuxna finns inga likvärdiga referenser. Individuellt ställningstagande behövs.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

• Uppmana till återintroduktion utifrån medicinsk utvärdering, se (K).
• Gör en riskbedömning avseende om återintroduktion kan ske i hemmet utan föregående provokation på sjukhus. Om risken för anafylaxi bedöms som obefintlig kan provokation utföras i hemmet, se (E) och (A).
• Följ upp återintroduktionen då det är vanligt att patienten trots utläkt allergi inte återintroducerar födoämnet [26] .

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Återintroducera livsmedlet
• Vid allergisk reaktion, kontakta vården

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

För typiska allergiska symtom se (C).

• Ja, patienten uppvisar typiska allergisymtom; fortsätt till (J).
• Nej, typiska allergisymtom förekommer inte; fortsätt till (N).

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

• Ja: Återgå till (J).
• Nej: I samråd med patienten när matallergin är välbehandlad, heltäckande patientutbildning har genomförts och patienten känner sig trygg med att övergå till egenvård. Fortsätt till Utgång.

Patientens åtgärder (efter förmåga)

• Samråda med vården om det behövs mer information och utbildning
• Fundera på hur behandlingen upplevs