Samordnad planering

Målet för samverkan är att den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet ska tillgodoses. Den enskilde med behovsanpassade insatser ska få möjlighet att leva självständigt under trygga förhållanden och bli bemött med respekt för sitt självbestämmande och integritet.

När det behövs samordning av insatser för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda utifrån Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen ska Region Norrbotten och Norrbottens kommuner tillsammans upprätta en samordnad individuell plan (SIP) tillsammans med den enskilde. Planen ska även upprättas när den enskilde har behov av samordning från olika verksamheter inom samma huvudman.

För samordnad planering använder Region Norrbotten och Norrbottens kommuner IT-stödet Lifecare SP för att trygga en säker informationsöverföring.

De personer som har behov av samordnade insatser ska erbjudas en samordnad individuell plan, SIP. Detta ska ske när en person själv önskar eller personal uppmärksammar behovet. Målet är att den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet ska tillgodoses. Den gemensamma planen ska bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde. Den enskilde ska ge sitt samtycke för att informationsöverföring mellan berörda parter ska kunna göras.

Samordnad individuell plan ska klargöra den enskildes mål, vilka insatser som behövs, vem som ska samordna insatserna samt vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för. Det kan vara insatser från flera verksamheter och yrkesföreträdare.

För personer med sammansatta behov är det angeläget att de sociala, medicinska, psykiska och fysiska behoven, inklusive habilitering och rehabilitering tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Arbetet ska utföras utifrån ett etiskt förhållningssätt baserat på personcentrerad vård, likabehandling och icke diskriminering.

Om den enskilde i särskilda boendeformer för äldre önskar eller om hälso- och sjukvårdspersonal/enhetschef ser ett behov av samordnad planering ska samordnad individuell plan upprättas.

Användarstödens uppgift

Användarstöden är första linjens support till användarna ute i verksamheterna, uppdraget är att ge användare stöd vid problem med IT-stödet.

Vilka är användarstödens närmsta stöd?

I regionen och i länets kommuner finns det superanvändare som stöttar användarstöden. 

Till vem ska man meddela vilka som är användarstöd hos oss?

Har ni fått ett nytt användarstöd eller någon som slutat som användarstöd hos er hör av er till er superanvändare. 

Superanvändare

Det finns en eller flera superanvändare i respektive division i regionen och i respektive kommun. 

Har ni fått en ny superanvändare eller har någon slutat som superanvändare hos er hör av er till respektive förvaltningsledare.

Objektspecialist

I Region Norrbotten finns en objektspecialist som är stöd åt superanvändarna.
Länets kommuner har en objektspecialist som är stöd åt superanvändarna.

Avvikelsehantering

Vid brister i samverkan ska avvikelserapport skrivas så att förbättringar kan ske.

Avvikelser som gäller Region Norrbotten hanteras enligt Region Norrbottens generella rutiner för avvikelsehanteringsprocessen. Avvikelser från kommunerna skickas till verksamhetschef på respektive enhet.

Avvikelser som gäller kommunen skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i kommunen och hanteras enligt kommunens lokala rutiner för avvikelsehantering. 

Uppföljning av avvikelser

Uppföljning av avvikelser som berör samarbetet hanteras i samverkansorganisationen på respektive nivå.

SITHS-kort 

För att kunna logga in i Lifecare SP krävs att medarbetaren har giltigt SITHS-kort, giltig legitimeringskod till kortet och giltigt certifikat. Verksamhetschef eller motsvarande bestämmer vilka som skall ha behörighet till Lifecare SP. 

Beställning av behörighet i Region Norrbotten, läs mer på insidan.

Beställning av behörighet i länets kommuner, hänvisas till lokal rutin för behörigheter i respektive kommun.

Behörighet till Lifecare

Det finns två olika typer av behörighet i Lifecare SP

  • Behörighet via vård- och behandlingsuppdrag (VB-uppdrag) i HSA för legitimerad personal
  • Lokal behörighet skapad i Lifecare SP för icke legitimerad personal

Tilläggsbehörigheter

I Lifecare SP finns det tilläggsbehörigheter för till exempel:

  • Uttag av rapporter
  • Jourroll (primärvården och kommunerna)
  • Tillgång till tvångsvårdsprocessen (LPT/LRV)

Belopp för vård av utskrivningsklara patienter för år 2024 beslutade den 21 november 2023.

Socialstyrelsen föreskriver följande med stöd av 1 § förordningen (2017:617) om fastställande av belopp för vård av utskrivningsklara patienter.

1 § Det belopp som en kommun under år 2024 ska lämna i ersättning till en region för vård av en utskrivningsklar patient enligt 5 kap. 6 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård fastställs till 11 600 kronor för ett vårddygn.  

HSLF-FS 2023:40 (socialstyrelsen.se)

Ett bra samarbete och gemensamt ansvarstagande för den enskildes hälso- och sjukvård och socialtjänst är angeläget och nödvändigt för att säkerställa en samordnad vård, stöd och omsorg av god kvalitet.

Genom tydliga uppdrag och ansvarsfördelning skapas förutsättningar för en god och trygg vård och omsorg för den enskilde. Vidare stärks och underlättas det goda samarbetet. En annan fördel är att resurser används på rätt sätt, vilket gynnar hela samhället.

Vårt förhållningssätt ska utgå från att:

  • Vi utgår från den enskildes behov 
  • Vi har förtroende för varandras kompetens
  • Vi har tillit till att alla gör sitt bästa
  • Vi är lojala mot fattade beslut och gällande rutiner
  • Vi pratar gott om varandra
  • För att lyckas behöver vi varandra

Här finns informationsmaterial till patienter avseende samordnad individuell planering.

Lagar

Meddelandeblad och cirkulär

För att samverkan ska resultera i mervärde för den enskilde krävs engagemang och tydlig styrning på alla ledningsnivåer inom respektive huvudmans ansvarsområde.

Politiska samverkansberedningen

Består av ledande förtroendevalda från Region Norrbotten och länets kommuner. Beredningens uppdrag är att säkerställa och utveckla samverkan mellan Region Norrbotten och länets kommuner, fastställa gemensamma politiska styrdokument och vara styrgrupp för länsstyrgruppen.

Länsnivå

I Norrbotten finns en länsstyrgrupp på tjänstepersonsnivå som hanterar samverkansfrågor mellan Region Norrbotten och länets kommuner. Länsstyrgruppen ska fastställa och följa upp länsövergripande överenskommelser och rekommendationer som därefter kommer att ligga till grund för lokala avtal.  I länsstyrgruppen ingår socialchefer, barn- och utbildningschefer, chefer från regionens hälso- och sjukvård samt samordnare. Samordningsansvarig för länets kommuner är Norrbottens Kommuner.

Förvaltningen för samordnad planering är gemensam mellan Region Norrbotten och länets kommuner. Förvaltningen stys av en gemensam styrgrupp med representanter från Region Norrbotten, Norrbottens Kommuner och länets kommuner.

Länsdel-/kommunnivå

Med länsdel avses de fem verksamhetsområden (VO) som finns i länets primärvård; VO Kiruna, VO Gällivare, VO Luleå-Boden, VO Östra, VO Södra.  VO-chefen i respektive i respektive område har ett övergripande samordningsansvar mellan Region Norrbotten och länets kommuner. Socialchefer, barn- och utbildningschefer, medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer i regionen har ett gemensamt ansvar för samverkan på länsdelsnivå.

Verksamhetsnivå: Verksamheterna ansvarar för samverkan på individ- och gruppnivå. Samverkan styrs av lokala förutsättningar utifrån de gemensamt upprättade riktlinjer för samverkan.

Lokala rutiner

Respektive huvudman är ansvarig för att introducera och följa upp antagna samverkansriktlinjer. Verksamhetschefen/ motsvarande är ansvarig för att rutiner finns för den egna verksamheten. Lokala rutiner ska förtydliga vem som gör vad på lokal nivå. 

Oenighet vid tillämpning av samverkansriktlinjer

Frågor angående tillämpning av samverkansrutiner i enskilda ärenden avseende verksamhets- och kostnadsansvar som inte kan lösas i samförstånd ska lyftas till närmaste verksamhetsnivå. I de fall frågan inte kan lösas lyfts frågan till samverkansgrupp på länsdelsnivå. Om frågan ändå inte kan lösas ansvarar en särskilt utsedd gemensam arbetsgrupp på länsnivå för att hantera samverkansfrågor kopplat till riktlinjerna.

Här finns gemensamma rutiner och riktlinjer för samordnad planering och Lifecare SP

Utbildning i Öppenvårdsprocessen/Samordnad individuell planering (SIP)


Presentation: Utbildning i Öppenvårdsprocessen/Samordnad individuell planering (SIP)(pdf)

Utbildning i Slutenvårds-/Utskrivningsprocessen (SPU)

Slutenvårdsprocessen del 1 och 2 (norrbottenskommuner.se)

Samverkan mellan kommun och sjukvård för den enskildes bästa(pdf)

Utbildning i psykiatriprocessen​

 

Presentation: Utbildning i psykiatriprocessen (pdf)

​

Här finns de vanligaste frågorna om IT-stödet Lifecare SP och nya samverkans riktlinjerna samlade

Kontakta din närmsta chef för mer information och hjälp. Du kan läsa mer behörigheter under panelen behörigheter.

Svar:

Ja, det krävs SITHS-kort för att logga in i Lifecare.

Svar:

Stäng ned alla öppna webbfönster. Öppna Edge på nytt och prova att logga in igen.

Hjälper inte ovanstående tryck på knappen Ctrl och F5 för att uppdatera webbläsaren.

 

Svar:

Inkomna meddelanden skall kvitteras senast kl 12.00 årets alla dagar. Vid kvittering av inskrivningsmeddelande ska den egna planeringen starta så att patienten kan komma hemma när den är utskrivningsklar.

Vad gäller för ersättning om en patient vägrar att lämna sjukhuset trots att denne är utskrivningsklar och mottagande parter har riggat för alla insatser så patienten kan komma hem tryggt och säkert?  

Svar:

En patient kan inte kräva att vare sig att bli inskriven på sjukhuset eller vägra utskrivning från sjukhuset. Om denne inte vill ta emot de insatser som erbjuds för en trygg och säker hemgång kan patienten välja att gå hem utan insatser, men denne kan inte välja att stanna kvar på sjukhuset. Utifrån detta kan inget betalningsansvar tillfalla kommunen.

Svar: 

Ja, det kan man. För att kunna ta ut statistik/rapporter behöver man en särskild behörighet i Lifecare SP, se panelen behörighet. 

All information och dokumentation finns tillgänglig under rubriken Rutiner och riktlinjer. 

Svar:

Ja, det ska skickas inskrivningsmeddelande i Lifecare till SÄBO om patienten bor på särskilt boende. För mer information, se samverkansriktlinjerna.

Svar:

Norrbotten använder sig inte av funktionen Vårdbegäran i Lifecare SP, funktionen är till för externa parter.

Svar:

I patientmenyn till vänster, under Tidigare processer ser du tidigare vårdtillfällen för vald patient.

Svar:

Betalningsansvaret inträder tre dagar efter att utskrivningsklarmeddelandet är skickat, om meddelandet är skickat innan kl.12.00. Om meddelandet skickas efter kl. 12.00 inträder det efter fyra dagar.

Förutsättningar för att betalningsansvar ska utfalla:

  • Den regionfinansierade öppenvården har skickat kallelse till SIP inom tre dagar från utskrivningsklar
  • Alternativt att patienten nekar SIP
  • Fast vårdkontakt är utsedd

I dessa fall ska inte Lifecare användas utan samordningen ska istället ske via telefon, videomöte eller fysisk träff. 

Gör en felanmälan till förvaltningsledare, objektspecialist eller regionens teknikakut (gäller regionens medarbetare). Om systemet ligger nere mer än 3 timmar ska samordning istället ske enligt rutin: 

Vissa delar går att skriva ut genom en skrivarikon i det övre högra hörnet, till exempel patientinformation, SIP, SVP.

För utskrift av meddelanden så ska bara information från den egna enheten skrivas ut. Det finns ingen funktion i systemet för detta utan i dessa fall får skärmklipp av respektive meddelande skrivas ut.

För mer information se Manual Utskrift till patient från Lifecare

Informationen som anges i planeringsunderlaget är det övriga aktörer planerar utifrån. Aktuell och tydlig information underlättar planeringen för andra parter. För stöd kring innehåll under respektive fråga finns dessa stöd:

Dokumentationsstöd för planeringsunderlag Somatisk slutenvård(pdf)  

Dokumentationsstöd för planeringsunderlag Psykiatrisk slutenvård(pdf)

Även då ska patienten skrivas in i Lifecare. Meddelandet behöver inte skickas till kommunens biståndsenhet.

För mer info – se: Lathund för patienten som enbart är i behov av rehabåtgärder(pdf)

Nej, när en patient blir inskriven ska planeringen för hemgång påbörjas direkt utifrån det datum som patienten beräknas vara utskrivningsklar. Aktörerna utanför sjukhuset ska verkställa sina insatser så fort som möjligt när patienten är utskrivningsklar.

Kommunens betalningsansvar infaller 3 dagar efter att patienten är utskrivningsklar förutsatt att regionens aktörer uppfyllt sina delar som har betydelse för betalningsansvaret men hemtagningen ska oavsett detta ske så fort som möjligt. 

I vissa fall kan patienten behöva ansöka om en insats från socialtjänsten eller enligt LSS för att få hjälp med att utföra egenvården. Det är den enskilde själv som ansöker om insatser enligt SoL och LSS.

Som underlag till ansökan krävs det en kopia av planeringen för egenvården (så kallat egenvårdsintyg) för att biståndshandläggaren ska kunna fatta beslut om insats. Inom utskrivningsprocessen ska bedömningen utföras av läkare. 

När den enskilde har behov av samordnade insatser från flera aktörer och lämnar sitt samtycke ska en SIP erbjudas.

SIP är en långsiktig planering utifrån den enskildes mål. 

Egenplanering innebär varje aktörs egen kortsiktiga planering för att säkerställa en trygg och säker hemgång för den enskilde.

På SIP-mötet som sker efter utskrivning samordnar aktörerna sina insatser utifrån den enskildes målsättningar i ett långsiktigt perspektiv. 

Aktörsmötet är ett möte utan den enskilde som syftar till att tydliggöra ansvarsfördelningen och för professionellt informationsutbyte mellan aktörer som ett led i den egna planeringen.

Samtycke krävs av den enskilde.

Aktörsmötet ska inte förväxlas eller ersätta ett SIP-möte men kan ske inför ett SIP-möte. 

Hur du avslutar en SIPkan du läsa på sidan 24 i användamanualen för SIP. 

En SVP måste upprättas inför att en patient övergår till öppenpsykiatrisk tvångsvård. Planen används som underlag vid förhandling i förvaltningsrätten.

En SIP är frivillig och utgår ifrån den enskildes målsättningar samt behov av samordning.

Samma individ kan ha både en SVP och SIP.