Hitta på sidan

Stroke – nutrition och nutritionsbehandling

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Kunskapsstödet Nutrition och nutritionsbehandling efter stroke omfattar:

  • riskbedömning, utredning, prevention och behandling av undernäring
  • behandling med konsistensanpassad kost och enteral näringstillförsel
  • identifiering och handläggning vid ohälsosamma matvanor.

Dysfagi vid stroke behandlas i separat riktlinje för bedömning och handläggning av dysfagi efter stroke, 1177 för vårdpersonal.

Målgrupp för riktlinjen är vårdpersonal inom strokevård, som innefattar akutvård, rehabilitering samt regional och kommunal primärvård. Kunskapsstödet fokuserar på helheten kring hur stroke påverkar individens näringsintag och hur teamet kring patienten kan arbeta.

Syftet är att ge stöd och vägledning till alla professioner i vården för att uppnå säker och adekvat energi- och näringstillförsel för personer som insjuknar i stroke, från akut till kronisk fas.

Dietistens arbete beskrivs inte i detalj.

Om hälsotillståndet

Nutritionsbehandling är ett område där ett övergripande perspektiv över vårdkedjan är nödvändigt. Vid undernäring eller risk för undernäring kan långvariga insatser genom hela vårdkedjan vara nödvändigt. Detta kräver samverkan mellan vårdgivare och vårdorganisationer. Information och behandlingsmål behöver överföras till nästa vårdgivare för fortsatt behandling och uppföljning.

Särskilt viktigt är detta vid enteral näringstillförsel. Prevention och behandling av ohälsosamma matvanor behöver också ske i samverkan mellan olika vårdformer och över längre tid.

Enligt Socialstyrelsens författning om undernäring har varje vårdgivare ett ansvar för att ha rutiner gällande hur och när undernäring ska riskbedömas, utredas, förebyggas och behandlas.[1][2]

Definition

Undernäring är en näringsrubbning i form av brist på näringsämnen som i sin tur orsakar sjukdom eller försämring av kroppssammansättning, funktionsförmåga eller sjukdomsförlopp. [1][3] 

Förekomst

Personer med stroke löper ökad risk att utveckla undernäring och uttorkning relaterat till bland annat sväljsvårigheter, medvetandepåverkan, perceptionsstörningar och kognitiv nedsättning. [4]

Förekomsten av undernäring bland personer som får inneliggande vård på sjukhus är 20–40 %. Även om det saknas specifika siffror för gruppen strokepatienter finns det anledning att tro att siffrorna även gäller personer som drabbats av stroke. [5]

Undernäring i samband med akut stroke innebär förlängd sjukhusvistelse, ökat beroende av stöd i aktivitet i dagligt liv (ADL) och ökad dödlighet 3–6 månader efter stroke. [6][7]

Konsekvenser av undernäring är bland annat förlust av muskelmassa, försämrad sårläkning, nedsatt immunförsvar, nedstämdhet och apati. I det akuta skedet är det därför viktigt att identifiera personer som riskerar att utveckla undernäring och vidta åtgärder. [1]

Orsaker

Stroke påverkar till exempel rörelser, sväljning, tal, känsel och syn samt kognitiva, exekutiva och emotionella funktioner. Detta ökar risken att utveckla undernäring.

Utredning

Nutritionsvårdprocessen

Nutritionsvårdprocessen är en struktur som hjälper hälso- och sjukvårdspersonal att förebygga och behandla nutritionsproblematik hos den enskilde personen. Processen innefattar riskbedömning, utredning, bedömning, diagnostik, nutritionsåtgärder och utvärdering. [1]

Figur 1. Nutritionsvårdprocessen

Riskbedömning identifierar de personer som behöver genomgå en nutritionsutredning. Vid tillstånd där det är uppenbart att personen inte kommer kunna tillgodose behov av energi och vätska peroralt, till exempel medvetandesänkning eller avsaknad av sväljförmåga behöver man inte använda ett riskbedömningsinstrument. Nutritionsutredning initieras då direkt. [1][4] 

Undernäring kan förekomma även hos personer med övervikt eller obesitas. [1]

Svårigheter att tillgodose energi- och näringsbehov kan uppstå i alla skeden efter stroke. Därför behöver riskbedömning för undernäring ingå i överrapporteringen mellan vårdgivare och vid behov utföras på nytt.

Nutritionstillståndet har starkt samband med överlevnad och möjligheten att tillgodogöra sig rehabilitering. Vid palliativt inriktad vård görs en individuell bedömning av om nutritionsbehandling gynnar personen, se rubriken Palliativ vård. [1]

Vilken typ av nutritionsbehandling en person är i behov av kan ändras under vårdtiden. En person med initiala sväljsvårigheter och behov av enteral näringstillförsel kan senare vara i behov av stöd för hälsosamma matvanor.

Hälsosamma matvanor är en viktig del i primär- och sekundärprevention av stroke och kan minska den individuella risken för stroke avsevärt. [8]

Riskbedömning

Riskbedömning för undernäring bör genomföras inom 24–48 timmar efter insjuknande i stroke, med upprepning var femte dag under slutenvårdstid. [4] Riskbedömning kan göras med ett validerat instrument som till exempel Mini Nutritional Assessment (MNA), eller utifrån tre bedömningspunkter som var och en har evidens för att indikera ogynnsamma kliniska förlopp.[1][9] 

Ett ja på någon av bedömningspunkterna innebär risk för undernäring:

  • oavsiktlig viktförlust (tecken på negativ energibalans)
  • ätsvårigheter, till exempel aptitlöshet eller tugg- och sväljproblem
  • undervikt enligt Body Mass Index (BMI): 
    • BMI mindre än 20 kg/m2 för personer under 70 år
    • BMI mindre än 22 kg/m2 för personer 70 år och äldre.

Individer som bedöms ha risk för undernäring eller som redan har undernäring behöver utredas vidare.[1] Undantaget är om inriktningen är palliativ och om nutritionsbehandlingen inte bedöms gynna personen. Så länge personen är aktuell för rehabilitering eller aktiva behandlingsåtgärder är det viktigt att personen är välnutrierad. 

Exempel på personer som bör utredas:

  • BMI 27, god aptit, ingen ofrivillig viktminskning men sväljsvårigheter och därmed behov av konsistensanpassad kost
  • BMI 22, inga sväljsvårigheter men uttalad trötthet och nedsatt matintag.

Utredningen ska påbörjas skyndsamt och syftar till att identifiera om personen kan tillgodose sitt behov av energi, näring och vätska. Den utgör också underlag för åtgärder och uppföljning.

Om personen inte kan tillgodose behoven syftar utredningen till att identifiera vilka faktorer som utgör hinder. Utredningen baseras på kosthistorik, fysiskt tillstånd samt undersökningar och laboratorieprover. [1]

Initiera kontakt med dietist för vidare utredning och bedömning om mål för energi- och näringstillförsel ej kan nås med vidtagna åtgärder — till exempel val av lämplig kost och anpassad måltidsordning. Kontakta även logoped om sväljförmågan är påverkad, samt vid behov andra professioner. Hela teamet är viktigt i utredningen. [4]

Vid stroke finns flera faktorer som enskilt eller i kombination kan inverka på förmågan att tillgodose behovet av energi, näring och vätska, vilket kan innebära risk för undernäring. [1]

Tabell 1.

Exempel på riskfaktorer som kan innebära att en person med stroke har svårigheter att tillgodose sitt energi- och näringsbehov:

Riskfaktor

Beskrivning

Vakenhet
  • Påverkad förmåga att sitta uppe och medverka vid måltid.
  • Långsam äthastighet eller oförmåga att orka inta hela måltider.
  • Fatigue och uttalad trötthet.

Svälj- och tuggförmåga samt munhälsa
  • Tugg- och sväljsvårigheter.
  • Nedsatt munstatus och infektioner.
  • Försvagad tungmuskulatur.
  • Muntorrhet och infektioner i tandkött.
  • Oral apraxi som ger oförmåga att hantera mat i munnen: oförmåga att viljemässigt gapa, tugga, röra tungan, svälja.
  • Facialispares som ger svårigheter att äta, till exempel läckage från munnen eller att matrester samlas i kindfickan.
  • Nedsatt känsel som ger svårigheter att uppfatta temperaturer eller matrester som finns i munnen.
  • Nedsatt smak- och doftsinne.

Kognition och kommunikation
  • Agnosi, svårigheter att känna igen ett livsmedel eller maträtt.
  • Synfältsbortfall och neglekt som gör att all mat på tallriken inte uppfattas.
  • Språkliga svårigheter som påverkar förmågan att förmedla preferenser kring mat och måltider.
  • Nedsatt exekutiv funktion: påverkad initiativförmåga gällande att tillreda och äta måltider.
  • Försämrat minne: glömmer att äta eller att man redan ätit.
  • Koncentrationssvårigheter.

Fysiskt tillstånd
  • Pares i arm eller hand som ger svårighet att föra mat till munnen.
  • Påverkan på kroppshållning, balans och yrsel, svårigheter att hitta bra sittställning för måltid.
  • Apraxi som till exempel ger svårigheter att hantera kniv och gaffel och föra mat till munnen.
  • Nedsatt förmåga att självständigt kunna hämta mat och dryck.
  • Illamående och kräkning.
  • Tarm eller blåsrubbning kan bidra till nedsatt aptit eller att frivilligt avstå mat eller dryck.
  • Smärta som påverkar aptiten.

Anamnes

Anamnesen bör innehålla information om:

  • mat- närings- och vätskeintag, antal måltider per dag, nattfastans längd, måltidsmiljö och förmåga att äta själv
  • kunskap om mat och matlagning samt möjlighet att laga och köpa hem mat
  • kulturella eller religiösa faktorer samt ensamhet eller nedstämdhet som kan påverka matintag och val av mat
  • viktförändring samt sedan tidigare förekommande faktorer som påverkar förmågan att tillgodose energi- och näringsbehov (innefattande tugg- och sväljsvårigheter) eller särskilda behov/matvanor
  • läkemedelsbiverkningar som påverkar aptit, mag-tarmfunktion, eller som orsakar muntorrhet. [1]

Måltidsobservation

Att genomföra en måltidsobservation är ett sätt att få kunskap om hur måltidssituationen fungerar. [10] Använd tabell 1 för att se om personen har några specifika riskfaktorer som särskilt behöver observeras.

Diagnoskriterier

Diagnoser enligt ICD-10

Med stöd av utredningen kan läkare eller dietist diagnostisera undernäring förutsatt att särskilda diagnoskriterier uppfylls. [9] [10] Utredningen kan också utmynna i att en undernäringsdiagnos inte föreligger, men att åtgärder ändå måste vidtas för att förebygga undernäring.

Sväljsvårigheter kodas med R139.

Undernäring kan diagnostiseras utifrån GLIM-kriterierna [9] och kodas enligt ICD-10-SE:

  • måttlig undernäring - E440
  • svår undernäring - E439.

Om tillgängliga uppgifter inte är tillräckliga för att avgöra tillståndets svårighetsgrad kan diagnoskoden E46.9 Ospecificerad energi- och proteinundernäring användas.

Vid risk för undernäring används R63.6 otillräckligt intag av föda och vatten.

Mer information finns i  Socialstyrelsens anvisning för kodning vid undernäring och andra kostrelaterade tillstånd. [11]

Diagnoser enligt Nutrition Care Process (NCP)

Dietist kan även ställa nutritionsdiagnoser utifrån Nutrition Care Process (NCP). [12][13] Vanliga nutritionsdiagnoser vid stroke är:

  • otillräckligt oralt intag
  • begränsning i att inta mat
  • sväljsvårigheter.

Omvårdnadsdiagnoser

Omvårdnadsdiagnoser används av sjuksköterskor i planering av omvårdnad och ligger till grund för omvårdnadsplaner. Det finns flera olika system för dokumentation kring omvårdnad, som till exempel NANDA-I, ICNP och VIPS. [14]

Exempel på omvårdnadsdiagnoser är:

  • sväljningssvårighet, till exempel vid risk för aspiration och vid näringsintag mindre än kroppsbehovet
  • näringsintag mindre än kroppsbehovet, används om diagnosen ej relaterar till sväljningssvårighet, utan aptitlöshet, illamående med mera
  • risk för undernäring.

Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) är en åtgärdsklassifikation som är gemensam för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. [15]

Exempel på KVÅ-koder kring nutrition är:

  • DV052 nutritionsbehandling, konsistensanpassning
  • DV137 nutritionsbehandling, kosttillägg
  • DV138 nutritionsbehandling, berikad kost
  • DJ010 nutritionsbehandling, enteral näringstillförsel via sond
  • PE015 bedömning av näringsintag
  • DV143 kvalificerat rådgivande samtal om matvanor.

Diagnosbesked


För att nå en framgångsrik behandling är det viktigt att inkludera patient och eventuella närstående. Ge information på ett personcentrerat sätt kring potentiella risker med tillståndet och vilka fördelar som kan uppnås genom en välfungerande behandling. Det är inte minst viktigt vid sväljsvårigheter i de fall där det förekommer en konflikt mellan personens önskan att äta per oralt och de risker som identifierats med detta.

Anpassa all information till personens individuella förutsättningar och förmedla den med kommunikation anpassad till personens behov.

Behandling

Förebyggande åtgärder

I slutenvård är enhetens rutiner för mat och måltider viktigt för att förebygga att personer utvecklar undernäring. Mat på sjukhus är ofta planerad så att lunch och middag täcker 50–70 % av energi- och näringsbehovet. Utöver lunch och middag behöver man servera frukost samt ytterligare minst två mellanmål för att ge förutsättningar att täcka behovet. Mellanmål behöver finnas i flera smaker och konsistenser och enheten behöver ha rutiner för hur personer ska uppmuntras att äta mellanmålen och hur man ska stötta dem som själva inte kan ta initiativ till detta. [1][16]

I öppenvård finns utmaningar framför allt för personer i ordinärt boende som själva har det totala ansvaret för planering av måltider. För personer med behov av stöd är det viktigt med samverkan mellan vårdgivare, kommun och region. Förebyggande åtgärder inkluderar löpande uppföljning kring förändrat eller nytillkommet behov av stöd kring mat och måltider.

Behandlingsmål

Alla personer ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov. Det är viktigt att alla personer får den hjälp och det stöd de behöver för att äta eller på annat sätt täcka sitt energi- och näringsbehov. Det är också viktigt att beakta etiska aspekter och respektera personens värderingar, rätt till självbestämmande och behov av delaktighet i all nutritionsbehandling. [1][3][10]

För personer som bedöms vara aktuella för rehabilitering bör målsättningen vara att tillgodose hela energi- och näringsbehovet. En rimlig tidsram för detta är att inom tre dygn ha påbörjat insatser för att uppnå detta.

Behandlingsmål kan också vara säkert ätande, eget inflytande, livskvalitet med mera. Vid svår sjukdom och i palliativt skede anpassas nutritionsmålen utifrån situationen, med fokus på välbefinnande.

Nutritionsbehandling ska i första hand ske i samverkan med personen och utgå från dennes önskemål och preferenser av såväl livsmedelsval som måltidsordning. Målen ska vara realistiska och hållbara. [1]

Vanliga behandlingsmål är att tillgodose energi-, protein- och näringsbehov, samt uppnå viktstabilitet. För personer med dysfagi är vanliga behandlingsmål att utöka möjliga konsistenser, att i ökad utsträckning inta mat och dryck via munnen, samt att ha kunskap om hur den konsistensanpassade maten kan tillredas på ett säkert och näringsmässigt adekvat sätt.

Teamets ansvar i nutritionsbehandling [1]

Logopeden bedömer vilka konsistenser på mat och dryck som är säkra att inta via munnen, samt i vilken mängd och på vilket sätt dessa kan intas vid sväljsvårighet. Logopeden bedömer också huruvida personen har förmåga att tillgodose matintaget via munnen.

Dietist bedömer energi- och näringsbehov och ordinerar typ av kost, kosttillägg och enteral näringstillförsel, eller rekommenderar parenteral näringstillförsel.

Läkare fattar beslut om enteral och parenteral näringstillförsel i samråd med övriga teamet.

Sjuksköterska ansvarar för administrering av enteral och parenteral näringstillförsel. Sjuksköterska och undersköterska samverkar för att ge stöd vid måltider och bedöma det faktiska intaget.

Arbetsterapeut och fysioterapeut optimerar sittställning och utreder behov av och förskriver hjälpmedel.

Handläggning vid behandling

Refeeding syndrome/metabolt överbelastningssyndrom

Den som tar beslut om att påbörja en nutritionsbehandling behöver bedöma om risk för refeeding syndrome eller metabolt överbelastningssyndrom, föreligger. Refeeding syndrome uppstår när man tillför mer energi än vävnaderna kan hantera. Detta kan ge allvarliga elektrolytrubbningar som kan bidra till cirkulatoriska och respiratoriska störningar. Överbelastning kan uppstå vid såväl peroralt eller enteralt som parenteralt intag. [1][10][17]

Risk att utveckla refeeding syndrome finns när intaget av energi varit kraftigt nedsatt under så kort tid som fem dygn, eller hos personer som under en längre tid haft ett nedsatt intag eller har undernäring. Risken ökar vid alkoholöverkonsumtion, lågt BMI, insulinbehandlad diabetes eller behandling med diuretika.

Refeeding syndrome kan uppstå även hos personer med övervikt eller obesitas. Om personen bedöms ha risk att utveckla refeeding syndrome behöver dietist och läkare tillsammans utforma en plan för upptrappning av energiintag, provtagning och substituering. [10][17]

Kriterier gällande risk för refeeding finns i Vårdhandboken [17]

Komplikationer - Vårdhandboken (vardhandboken.se)

Bedömning av energi-, protein- och vätskebehov

Initialt görs en bedömning av energi-, protein- och vätskebehov, vilka uppskattas utifrån aktuell vikt. Fram till att man tagit en aktuell vikt kan tidigare vikt eller uppskattad vikt användas för att tidigt kunna starta en nutritionsbehandling.

Energi

Energi mäts i kilokalorier (kcal) och kommer från de energigivande näringsämnena protein, fett, kolhydrater och alkohol. Vid undervikt bedöms behovet initialt utifrån aktuell aktivitetsnivå och kroppsvikt. En persons energibehov kan förändras över tid, vid ökad eller minskad kroppsvikt, förändrad fysisk aktivitetsnivå eller andra faktorer.

Indirekt kalorimetri innebär att man beräknar energiförbrukning genom att mäta syreförbrukning och koldioxidproduktion i utandningsluften, denna metod rekommenderas om tillgång finns.

Schablonvärden för uppskattning av energibehov [10][18]:

  • energibehov för person med normalvikt enligt BMI och aktivitetsnivå mellan sängliggande och sittande i stol samt går till toalett eller matsal = 25 kcal/kg kroppsvikt och dygn
  • energibehov för en person med normalvikt enligt BMI och aktivitetsnivå uppegående större delen av dagen, alternativt intensiv rehabilitering flera gånger per dag = 30 kcal/kg kroppsvikt och dygn.

Vid bedömning av energibehov tas även hänsyn till aktivitetsnivå. Vid övervikt eller obesitas räknas behov av energi och protein utifrån BMI 25 + 25 % av den överskridande kroppsvikten (se bilaga för räkneexempel). [10]

Beräkning av energibehov hos person med obesitas – räkneexempel.pdf

Energi- och proteinkalkylator, Region Skånes webbplats

Protein

Vid ett energiintag som är lägre än behovet används kostens protein som energikälla i stället för till uppbyggnad av vävnader, hormoner, enzymer och immunförsvar. Det är därför viktigt att också säkerställa att individen täcker sitt energibehov.

Vid njursjukdom konsulteras alltid dietist eller läkare för definition av proteinmål:

  • proteinbehov för person under 65 år med undernäring eller risk för undernäring = 1,0—1,2 g /kg kroppsvikt och dygn
  • proteinbehov för person över 65 år med undernäring eller risk för undernäring = 1,2—1,5 g /kg kroppsvikt och dygn. [9]

Vätska

Många personer med stroke har en risk att få i sig för lite vätska. [4] Faktorer som kan påverka denna risk är nedsatt initiativförmåga, oro för att behöva gå på toaletten samt fysiska svårigheter att förse sig med något att dricka. Det är viktigt att vårdpersonalen är uppmärksam på det totala vätskeintaget och vid behov stöttar personen för ökat intag.

Vätskebehovet är cirka 30 ml/kg vid normal kroppsvikt. [10] Det innebär att för personer med under- respektive övervikt behöver en rimlighetsbedömning göras vid beräkning av vätskebehov. Uppskattningsvis kommer 20–30 % av vätskebehovet från maten för personer som äter fulla portioner. [19] För ett vätskebehov beräknat till 2 000 ml är vätskeintaget från maten cirka 500 ml. Övrigt vätskebehov tillgodoses via flytande livsmedel såsom dryck, kräm, yoghurt och soppa.

Vid ökade vätskeförluster föreligger ett ökat vätskebehov. [10] Vid feber ges 200 ml extra per grad över 38 grader. Vid omfattande diarréer ges extra vätska motsvarande förluster, vid behov med elektrolyter. Vid hjärtsvikt och njursvikt konsulteras läkare.

Vid enteral näringstillförsel beräknas cirka 80 % av sondnäringens volym som vätska. En förpackning med 500 ml sondnäring innehåller till exempel 400 ml vätska.

Peroral nutritionsbehandling

Nedan listas vanliga nutritionsåtgärder [3] vid stroke och en beskrivning av vad de kan innebära. Många av åtgärderna kan vara aktuella samtidigt.

Tabell 2. Åtgärder

Förslag på åtgärder

Beskrivning

Anpassad måltidsordning
  • Öka antalet måltider per dygn.
  • Anpassa tider utifrån personens preferenser och vanor.
  • Utnyttja all vaken tid för att få till fler måltider, till exempel, ett tidigt morgonmål och ett sent kvällsmål.
  • Uppmuntra och påminn om att äta och dricka.
  • Vila före måltider kan behöva planeras in.

Anpassad måltidsmiljö och hjälpmedel
  • Minska distraherande faktorer som ljud och personer som rör sig i rummet.
  • Höj eller sänk bord för bra sittställning.
  • Anpassa antal andra personer i rummet vid måltid.
  • Underlätta med greppvänliga bestick, färg på porslin och bord.
  • Ge möjlighet att äta enskilt eller med sällskap.

Stöd vid måltid
  • Matning eller guidning vid måltid.
  • Äta tillsammans med någon för att härma.
  • Hjälp att vända tallriken vid synfältsbortfall eller neglekt.

Berikning och livsmedelsval
  • Energi- och näringsberikad kost genom livsmedelsval eller val av kosttyp inom slutenvård/särskilt boende eller vid mattjänst.
  • Ge stöd för att välja energirika alternativ till frukost, mellanmål och som dryck.

Konsistensanpassning
  • Anpassa samtliga måltider utifrån logopedens bedömning av vilka konsistenser som är lämpliga. Konsistensanpassning kan även behövas vid nedsatt tandstatus eller trötthet.
  • Ta hjälp av dietist för bedömning av energi- och proteinintag.
  • Underlätta kommunikationen av de olika konsistenserna med standardiserad konsistensterminologi [IDDSI].

Kosttillägg
  • Tillgodose behov med hjälp av kosttillägg i form av näringsdrycker, näringspuddingar och energimoduler.
  • Prova ut kosttillägg i samverkan med personen för att nå en god följsamhet med behandlingen.

Läkemedelsbehandling
  • Se över om det finns läkemedel som påverkar aptiten.
  • Överväg antiemetika, tarmreglerande läkemedel och salivstimulerande läkemedel vid behov.

Munvård
  • Utbilda och stötta i utökad munvård efter måltid för personer med risk för ohälsa i munnen och som inte självständigt kan sköta sin munhälsa, se kunskapsstöd Stroke — munhälsa.

Kommunikation kring måltider
  • Använd bildstöd samt lättlästa menyer anpassade för personer med afasi.
  • Använd schema över måltiderna på avdelningen för att ge en överblick över dagens måltider.

Rehabilitering av ätförmåga
  • Utför funktionsbaserad träning.

Mat- och vätskeregistrering är ett bra verktyg för att utvärdera aktuellt mat- och vätskeintag och rutiner för detta behöver finnas på varje enhet.

Bildstöd

Följ länken nedan för exempel på bildstöd att använda vid måltid. Registrera konto för att logga in.

Bildstöd, Västra götalandsregionen

Konsistensanpassning

Konsistensanpassning kan vara en nödvändig åtgärd för att möjliggöra peroralt intag samt minska riskerna för komplikation av sväljsvårigheter såsom aspiration, lunginflammation, luftvägsstopp, vätskebrist och undernäring.

Anpassad konsistens kan ofta möjliggöra peroralt intag även vid sväljsvårigheter, samt underlätta för personer med uttröttbarhet att tillgodose energi- och näringsbehov. Logoped bedömer sväljförmåga och ordinerar konsistenser och volymer som är säkra för personen.

För att underlätta kommunikation i teamet och med personen behövs ett gemensamt språk för att beskriva konsistenser på mat och dryck. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, IDDSI, [20] är en sådan standardiserad terminologi för att beskriva och mäta konsistens: Definition av konsistenser enligt IDDSI.

Konsistensanpassning behöver följas upp över tid för att vara aktuell vid förändrat behov hos personen. [1]

Enteral näringstillförsel

Enteral näringstillförsel är förstahandsvalet vid oförmåga att tillgodose hela energibehovet via peroralt intag. [1] Enteral näringstillförsel kan ges som enda näringskälla eller i kombination med oral eller parenteral näringstillförsel.

Enteral näringstillförsel bör påbörjas inom 1–3 dygn om personen inte kan tillgodose sitt behov peroralt. [21] Fördröjning kan innebära ökad risk för toleransbesvär vid upptrappning samt risk för att refeeding syndrome uppstår när man påbörjar nutritionsbehandling.

Vid beslut om enteral näringstillförsel bör en plan för förändringar som är följsamma med personens hälsotillstånd upprättas. Kontraindikation för enteral näringstillförsel är en icke fungerande mag-tarmkanal.

Särskilda övervägande behöver göras i livets slutskede och hos personer där nutritionssvårigheterna bedöms bero på demensutveckling.[4] Se underrubriken Palliativ vård.

Vid motorisk oro eller plockighet kan personen oavsiktligt dra ut sin sond. Sondvante kan ordineras av läkare som en tvångs- eller begränsningsåtgärd eller med samtycke användas som skyddsåtgärd.[22] Man kan också anlägga en nasogastrisk sond med lås (bridle sond) som då fixeras bakom näsväggen. [4]

Bolusmatning med spruta kan vara nödvändig om personen inte kan lämnas ensam med pågående sondnäring utan risk att sonden dras ur läge. En nasogastrisk sond som dras ur läge under pågående sondnäring innebär en stor risk då maten kan rinna ner i lungorna.

Varje enhet behöver ha en plan för uppstart av sondnäring som kan användas de första dygnen innan dietist kopplas in. En sådan plan innefattar:

  • bedömning avseende om risk för refeeding föreligger
  • bedömning av energi- och vätskebehov
  • rekommenderad typ av sondnäring och volym
  • tillförselhastighet de första dygnen.

I första hand används en fiberinnehållande sondnäring.

En kompletterande bedömning avseende behov av energi, protein, näringsämnen och vätska görs av dietist eller annan personalkategori med kompetens och innefattar: [1]

  • mängd och typ av sondnäring
  • volym på vätska utöver sondnäring
  • plan för upptrappning och målhastighet
  • målsättning för behandling
  • plan för uppföljning.

Upptrappning av enteral näringstillförsel

De flesta personer med stroke tolererar en snabb upptrappning av den enterala näringstillförseln. Detta då det oftast ej förekommer någon påverkan på mag-tarmkanal samt att matintaget varit normalt fram till insjuknandet.

Det kan krävas en mer försiktig upptrappning för personer med till exempel mag-tarmsjukdom, undernäring eller som under en längre tid varit utan näringstillförsel via tarmen. För personer som är medvetandesänkta eller inte kan kommunicera behöver man vara extra uppmärksam på om toleransproblem uppstår.

Exempel på snabb upptrappning av sondnäring

Snabb upptrappning av sondnäring kan vara lämpligt för patienter som haft ett intag på 75—100 procent av behovet fram till två till tre dagar innan den enterala näringstillförseln påbörjas och där sondspetsen ligger i ventrikeln.

Schemat är ej lämpligt om personen bedöms ha ett lägre behov än 1500 kcal per dygn efter upptrappning eller har njursvikt.

Vid höga energibehov kan man successivt fortsätta trappa upp till full energi- och näringstillförsel under några dagar. Hastigheten trappas upp med 50 ml/timme och dag till målhastighet.

Tabell 3 Exempel på upptrappningsschema för sond i ventrikeln

Dag 1

Dag 2

Dag 3

25—50 ml/timme

50—150 ml/timme

100—200 ml/timme

Totalt 250—500 ml

Totalt 500—1 000 ml

750—1 500 ml

Val av sondnäringsregim

Anpassa tidpunkterna för sondnäring efter aktiviteter och träning, samt lägg dem så att personer som ska sväljträna eller äta begränsade mängder peroralt inte är mätta av sondnäring till måltiderna.

Eftersom personer med stroke ofta tolererar höga hastigheter kan man i regel efter upptrappning ge sondnäring fördelat på tre till fyra tillfällen per dygn och inte mer än en timme per matningstillfälle. Det är viktigt att teamet tillsammans planerar detta för bästa möjliga rehabilitering.

Tillbehör som sondnäringsryggsäck eller droppställning monterad på rullstol kan användas för personer som behöver ha pågående sondnäring under längre tider och samtidigt kunna vara mobila.

Toleransproblem vid enteral näringstillförsel

Vid start av enteral näringstillförsel förändras ofta avföringsmönstret. Det är normalt med lös vällingliknande avföring vid enteral näringstillförsel.

Huruvida man behöver behandla lös avföring vid enteral näringstillförsel beror på hur denna påverkar personen. Vid diarré, det vill säga frekventa (minst tre) vattniga avföringar per dygn som medför risk för frätskador på huden samt vid diarré som innebär svårigheter att delta i rehabilitering behöver åtgärder vidtas, se tabell nedan.

Lösa avföringar några gånger per dag som inte medför något av ovanstående behöver inte behandlas.

Vid antibiotikabehandling och samtidig enteral näringstillförsel är det mycket vanligt med lös avföring. Detta är svårt att komma åt med byte av sondnäringsprodukt, i stället rekommenderas vid behov stoppande läkemedel under tiden antibiotikakuren pågår.

Om inga kontraindikationer finns kan man också överväga att behandla med probiotika för att förstärka den gynnsamma bakteriefloran i tarmen. Välj ett preparat som ger fulldos probiotika på liten volym.

För personer som sedan tidigare har stående behandling med lösande läkemedel behöver man i samband med insättande av sondnäring utvärdera om den behandlingen ska avslutas eller justeras under perioden med sondnäring. [23]

 

Tabell 4. Åtgärder vid toleransproblem vid enteral näringstillförsel

Symtom

Åtgärd

Illamående och kräkningar
  • Sänk hastigheten på sondnäringen. Var uppmärksam på att dygnsvolymen sondnäring ändå kan ges — om inte, kontakta dietisten för bedömning.
  • Ha en upprätt sittställning under måltiden.
  • Dela upp maten på fler måltider i mindre portioner.
  • Se till att sondnäringen är rumstempererad.
  • Ge inte mer än 30 ml vatten före och efter måltid. Ge i stället resterande mängd vatten mellan sondnäringsmåltiderna.
  • Överväg läkemedel mot illamående.

Diarré 

(lös avföring är normalt vid sondnäring)
  • Minska eller sätt ut laxerande läkemedel.
  • Vid vattniga diarréer, testa att sänka hastigheten på sondnäringen. Var uppmärksam på att dygnsvolymen sondnäring ändå kan ges, om inte, kontakta dietist för bedömning.
  • Vid antibiotikabehandling – överväg probiotika och stoppande läkemedel.
  • Vid omfattande diarréer bedöm behovet av vätskeersättning med elektrolyter. Diskutera med läkare och dietist.

Hunger

(utan viktnedgång)
  • Dela upp sondnäringen på fler måltider.
  • Öka mängden vätska i samband med måltid.
  • Kontakta dietist angående eventuellt byte till sondnäring med mer volym.

Hunger

(med viktnedgång)
  • Kontakta dietist för bedömning av ökad energitillförsel och ökad volym av sondnäring.

Obehaglig mättnadskänsla
  • Dela upp sondnäringen på fler och mindre måltider.
  • Ge inte mer än 30 ml vatten före och efter måltid. Ge i stället resterande mängd vatten mellan sondnäringsmåltiderna.

Förstoppning
  • Tillför extra vätska.
  • Kontakta dietist för eventuellt byte av sondnäring.
  • Överväg lösande läkemedel.

Läkemedelstillförsel vid enteral näringstillförsel

De flesta läkemedel är inte framtagna för att ges via enterala infarter. När personen behöver ges läkemedel enteralt bör extra uppmärksamhet riktas mot såväl behandlingseffekt som komplikationer. [24]

Strategi för läkemedelstillförsel

Översyn av läkemedel vid enteral näringstillförsel [23]:

  • Sätt ut alla läkemedel som inte är absolut nödvändiga.
  • Identifiera läkemedelssubstanser och läkemedelsformer som kan administreras enteralt.
  • Identifiera läkemedel där alternativ administrationsväg kan utnyttjas.
  • Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som får finfördelas och är lätta att lösa upp (slamma upp) rekommenderas i första hand.
  • Tjockflytande läkemedel kan behöva spädas med vatten.

Läkemedel med modifierad frisättning (depot- samt enteroberedningar) ska inte krossas och kan inte administreras enteralt. Läkemedel med kapsel bör inte lösas upp hela då kapseln kan orsaka stopp i sonden (ocklusion).

Hårda kapslar kan öppnas och tömmas och innehållet lösas i vatten.

Observera att läkemedel som består av granulat inte bör lösas i vatten då granulaten sväller och kan täppa till sonden. Granulat får heller inte krossas.

Mjuka kapslar är inte lämpliga för enteral administrering då innehållet ofta är svårlöst i vatten.

Region Skåne tillhandahåller en mobilapplikation “Stöd vid läkemedelshantering” samt en “krossningsdatabas” med information om läkemedels krossbarhet. Information finns även i Vårdhandboken och hos Läkemedelsverket.

Stöd vid läkemedelshantering, Region Skåne

Läkemedelstillförsel, Vårdhandboken

Ordination och hantering av läkemedel via enteral infart eller sond (Läkemedelsverket)

Övergång från enteral till peroral näringstillförsel

Vid stroke är det vanligt att initialt ha total enteral näringstillförsel med endast sväljträning, för att sedan succesivt kunna öka intaget peroralt.

Enteral nutritionsväg, till exempel nasogastrisk sond, bör avlägsnas först när man säkerställt att personen kan tillgodose behov av energi, näring och vätska samt ta läkemedel peroralt på ett säkert sätt.

Teamarbete och en sammanvägd bedömning behövs för att se att personen klarar att försörja sig peroralt avseende sväljning, ork och aptit innan nasogastrisk sond eller gastrostomisond (till exempel PEG) avlägsnas.

Om övergången förväntas ske i öppenvården behöver man ha en plan för när och av vem uppföljningen ska göras. [1]

Parenteral näringstillförsel

Parenteral näringstillförsel används om behovet inte kan tillgodoses peroralt och det inte är möjligt med enteral näringstillförsel. Parenteral näringstillförsel ordineras av läkare och kan vara komplement till intag peroralt och enteralt eller enda näringskälla.

Parenteral näringstillförsel ordineras utifrån det individuella energi-, närings- och vätskebehovet. Dietist rekommenderar vanligen sort och mängd. Vid övergång från parenteral till peroral nutritionsbehandling beaktas samma faktorer som vid övergång från enteral till peroral näringstillförsel.[4]

Förebyggande åtgärder

Alla vårdformer behöver rutiner för att identifiera personer med ohälsosamma matvanor och för hur personen kan erbjudas stöd i form av kvalificerat rådgivande samtal.

Egenvård

Egenvård är ett begrepp som används för att beskriva vad en person kan göra på egen hand för att må bra. Det kan till exempel vara att upprätthålla hälsosamma matvanor. Personen kan behöva information, utbildning och stöd för att ta hand om sin hälsa. Hälso- och sjukvården behöver tillsammans med personen bedöma vilket stöd som behövs för egenvård. [25]

Egenvård kan också innebära att personen själv utför en ordinerad behandling som att ta näringsdrycker eller matning via sond. Assisterad egenvård är när personen själv ansvarar för behandlingen men den utförs av till exempel en anhörig eller en personlig assistent. Denna form av egenvård styrs av Lag 2022:1250 om egenvård [26] samt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2009:6. [27]

En egenvårdsbedömning behöver göras i alla de fall där det inte bedöms som uppenbart onödigt, vilket i praktiken innebär att det alltid behöver genomföras vid mer komplicerade behandlingar som till exempel matning via sond. Bedömningen ska utföras av den vårdgivare som ordinerar behandlingen och upprepas årligen.

Om personen bedöms kunna utföra åtgärden korrekt utan risk, har förmåga att lösa enklare problem som uppstår och avgöra när vården behöver kontaktas, kan åtgärden bedömas som egenvård. Om dessa kriterier inte är uppfyllda blir åtgärden en hälso- och sjukvårdsåtgärd och samverkan med kommunal hälso- och sjukvård behövs vid utskrivning från sjukhus. [26][28]

Levnadsvanor

Hälsosamma matvanor har stor positiv påverkan på såväl den fysiska och psykiska hälsan som på energi och ork. Bra mat ökar sannolikheten att kroppens behov av näringsämnen tillgodoses. [8]

Personer som insjuknat i stroke eller TIA bedöms vara en grupp med särskild risk att utveckla komplikationer av ohälsosamma matvanor. Genom att erbjuda stöd för förändring av ohälsosamma matvanor kan minska risken för ytterligare ohälsa och förtida död. [28]

Stroke kan påverka förmågan till fysisk aktivitet både i form av att behöva använda hjälpmedel som rullstol, men också genom att uttröttbarhet, nedsatt initiativförmåga eller nedsatt ork vilket minskar vardagsmotionen. Som följd kan energibehovet minska samtidigt som näringsbehovet kvarstår.

Matvanor kan behöva anpassas till en ny vardag med både mer stillasittande och rehabilitering.

Rådgivning om hälsofrämjande levnadsvanor

Efter insjuknande i stroke är hälsosamma levnadsvanor viktiga både för att förebygga återinsjuknande och upprätthålla en god hälsa.

Personen som insjuknat i stroke behöver generell rådgivning kring rökstopp, fysisk aktivitet, matvanor och begränsad alkoholkonsumtion. Socialstyrelsens kostindex ger en uppskattning av kostens näringsmässiga kvalitet utifrån med vilken frekvens en person konsumerar olika livsmedelsgrupper.

Personer med särskild risk, vilket omfattar personer med hjärt-kärlsjukdom, bör även erbjudas kvalificerat rådgivande samtal om matvanor om de har ett kostindex på 0–4, det vill säga betydande ohälsosamma matvanor. Samtalet ska vara strukturerat, utgå från personen och även innefatta uppföljning. [28]

Behov av kvalificerat rådgivande samtal om matvanor kan identifieras vid strukturerad uppföljning. [29]

Stöd för hälsosamma levnadsvanor

De råd som ges utgår från Nordiska näringsrekommendationer 2023 (NNR 2023) och "De svenska kostråden: Hitta ditt sätt. Att äta grönare, lagom mycket och röra på dig" från Livsmedelsverket men anpassas till individens preferenser och förutsättningar. [30]

Som stöd för anpassade matvanor finns Livsmedelsverkets tallriksmodell i tre olika versioner:

  • Tallriken för den som rör sig regelbundet.
  • Tallriken för den som rör sig lite.
  • Tallriken för äldre med mindre aptit.

Tallriksmodellen, Livsmedelsverket

Stark efter stroke från Fysioterapeuterna

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor -prevention och behandling

Palliativ vård

Ställningstaganden vid palliativ vård

Palliativ vård innebär att lindra lidande och främja livskvalitet för personer med en eller flera livshotande sjukdomar. Ett palliativt förhållningssätt kan tillämpas redan tidigt i sjukdomsförloppet, parallellt med behandling som syftar till att förlänga livet som vid akut stroke, men också i livets slutskede. (31)

Palliativa insatser

Nutritionsåtgärderna anpassas efter sjukdomsprognos, personens funktionsstatus, förväntad överlevnadstid och målsättningen med insatta åtgärder.

Så länge personen är föremål för kurativ vård ska fullgod energi- och näringstillförsel eftersträvas. Vid palliativ vård i såväl tidig fas som vid livets slutskede kan andra målnivåer än att tillgodose energi- och näringsbehov vara aktuella.

Det är viktigt att ta hänsyn till önskningar om mat och dryck, och att ha förståelse för betydelsen av mat och näring för varje enskild person. [1](31)

Den person som kan och vill äta ska få hjälp att göra det, genom att mat och dryck anpassas och erbjuds enligt personens önskemål för ökad livskvalitet. Har personen en fungerande mag-tarmkanal är förstahandsvalet alltid peroralt nutritionsstöd såsom berikad mat och dryck samt kosttillägg.

Vid osäker prognos och nedsatt förmåga till fullgott peroralt intag som till exempel vid sväljsvårigheter kan sond sättas under en period som stöd i avvaktan på säkrare prognos.

Kontinuerlig utvärdering av insatsen är viktigt. Redan vid start av enteral näringstillförsel ska det också finnas en plan för avveckling vid livets slut. [32]

Energi- och näringstillförsel i livets slutskede

Döendeprocessen innebär vanligen att personen äter och dricker allt mindre. I livets slutskede finns ingen anledning att bedöma nutritionsstatus eller registrera intag. I detta skede har kroppen liten förmåga att tillgodogöra sig näringsämnen.

Erbjud hjälp till den som vill äta och dricka och anpassa kosten efter det personen önskar. Om sond finns bör sondnäring trappas ner för att undvika exempelvis illamående, ödem och påverkan på andningen.

I sent skede av kraftig avmagring kan nutritionsåtgärder skapa illamående, framför allt gäller detta protein och fett, kolhydrater tolereras bättre. [32]

Nationellt vårdprogram palliativ vård, Regionala cancercentrums webbplats

Uppföljning

Nutrition är ett område där vårdkedjeperspektivet är nödvändigt. Uppföljning av om personen når aktuella behandlingsmål behöver göras kontinuerligt tills undernäring eller risk för undernäring kan avskrivas.  Vid undernäring eller risk för undernäring ska information och behandlingsmål överföras till nästa vårdgivare för behandling och uppföljning. [1][3]

Utskrivningsplanering samt uppföljning efter slutenvård 

Vid övergång från slutenvård till öppenvård behövs bedömning av vilka nutritionsåtgärder som behöver fortsätta i hemmet. Slutenvården överlämnar identifierad risk, behov, aktuell behandling och åtgärder så att öppenvården kan planera uppföljning utifrån det.

Vid svårigheter avseende initiativ, planering och minne som kan förväntas påverka förmågan att självständigt organisera mathållningen behöver särskild hänsyn tas kring behov av stöd kring detta. För personer med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser är det extra viktigt att tydliggöra ansvarsfördelningen vid uppföljning av intag och viktutveckling vid konsistensanpassad kost och enteral nutrition.

Den ordinerade behandlingen, målsättningen och planering för uppföljning delges nästa vårdgivare skriftligt.

Vid utskrivning eller överflyttning till annan enhet bör nedanstående framgå:

  • risk för undernäring
  • ätproblem, förmåga och förutsättningar
  • nutritionsåtgärder
  • målsättning med nutritionsbehandlingen, till exempel viktutveckling, ökat intag per os eller att kunna äta och dricka fler konsistenser.
  • vilket stöd och uppföljning som behövs och vem som ansvarar
  • behov av stöd vid måltider som behöver vårdplaneras, till exempel att planera och ta initiativ till måltider
  • dokumenterad överenskommelse inklusive vårdplan för energi- och näringstillförsel anpassat efter personens kommunikativa och kognitiva förutsättningar
  • behov av uppföljning hos logoped eller dietist.

Vid utskrivning till ordinärt boende behöver man även ta ställning till om det finns:

  • kunskap och förutsättningar att tillaga anpassad kost
  • behov av utbildning av person eller närstående
  • behov av utbildning avseende egenvård vid enteral näringstillförsel.

Handläggning vid uppföljning

Uppföljning öppenvård

I öppenvården kan det förekomma dels uppföljning av redan insatt behandling och dels ny bedömning gällande eventuella svårigheter som inte visat sig inom slutenvården. Stegen i nutritionsvårdprocessen är tillämpbara i båda fallen. [3] Se under Utskrivningsplanering samt uppföljning efter slutenvård.

Att förebygga och behandla undernäring -Socialstyrelsen

Komplikationer

Undernäring kan leda till försämrad sårläkning, infektionskänslighet, förlust av muskelmassa, fall, trycksår och nedstämdhet. Undernäring klassas som en vårdskada om hälso- och sjukvården hade kunnat göra något för att förebygga eller behandla. Undernäring innebär också förlängda vårdtider och ökad risk för återinläggning på sjukhus. [3]

Vid nutritionsbehandling kan komplikationer uppstå. Den mest allvarliga är refeeding syndrome (metabolt överbelastningssyndrom). [17] Se avsnitt om refeeding syndrome ovan. Övriga komplikationer är främst toleransproblem som kan undvikas genom individanpassning av behandlingen.

Försäkringsmedicin och intyg

Intyg

Intyg gällande egenvårdsbedömning ska alltid utfärdas vid egenvård gällande matning i nasogastrisk sond eller gastrostomisond. Egenvårdsintyg är en förutsättning för att Försäkringskassan ska bevilja assistanstid för åtgärden om personen har personlig assistans.

Kvalitetsuppföljning

KVÅ-koder, urval som är aktuella för nutrition

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) är en åtgärdsklassifikation som är gemensam för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården och som innefattar:

  • DV052 nutritionsbehandling, konsistensanpassning
  • DV137 nutritionsbehandling, kosttillägg
  • DV138 nutritionsbehandling, berikad kost
  • DJ010 nutritionsbehandling, enteral näringstillförsel via sond
  • PE015 bedömning av näringsintag
  • DV143 kvalificerat rådgivande samtal om matvanor.

Kvalitetsregister

SeniorAlert är ett nationellt kvalitetsregister och ett verktyg för att stödja vårdprevention. Registret kan användas inom alla vård- och omsorgsenheter som möter äldre personer med behov av preventiva åtgärder — både kommunala, privata och regionala. Där ingår prevention för äldre personer som riskerar att falla, få trycksår, minska i vikt, utveckla ohälsa i munnen eller som har problem med blåsdysfunktion. Det är fem områden som hänger ihop och berör alla som möter den äldre inom hälso- och sjukvård. SeniorAlert.se

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och dokumenterad överenskommelse

Nutritionsstatus och risk för undernäring är viktigt att bedöma under hela vårdförloppet efter stroke. Nutritionsvårdprocessen utgår från personens individuella behov, önskningar och preferenser. [12][13]

Personens medverkan kring energi- och näringstillförsel påverkar resultatet. Behov och risker förändras över tid och hälsosamma matvanor kan bidra till hälsa och välmående liksom till att förebygga de risker som undernäring innebär. Mat och matvanor är också kopplat till mående, välbefinnande och livskvalitet.

Dokumenterad överenskommelse

Den dokumenterade överenskommelsen innehåller bland annat en sammanfattande planering och uppföljning utifrån personens behov. Insatser avseende energi- och näringstillförsel beslutas i dialog med personen. Den dokumenterade överenskommelsen ska uppdateras kontinuerligt.

Stöd och information för patient och närstående

Information vid risk för undernäring eller undernäring:

Råd om bra mat för äldre, Livsmedelsverket

Bra matvanor för äldre, Livsmedelsverket

Material vid behov av stöd för hälsosamma matvanor:

Hitta ditt sätt - De svenska kostråden (livsmedelsverket.se)

Relaterad information

  1. Socialstyrelsen. Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen; 2020. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2023-3-8440.pdf. 70 s. ⏎
  2. HSLF-FS 2022:49. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring, (2022). https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2022-8-8078.pdf) ⏎
  3. Socialstyrelsen. Undernäring: Socialstyrelsen; 2023. Tillgänglig från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker-och-vardskador/vardskador/undernaring/ ⏎
  4. Burgos R, Breton I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018;37(1):354-96 ⏎
  5. Cederholm T, Bosaeus I. Malnutrition in adults. N Engl J Med. 2024;391(2):155-65. ⏎
  6. Gomes F, Emery PW, Weekes CE. Risk of malnutrition is an independent predictor of mortality, length of hospital stay, and hospitalization costs in stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(4):799-806. ⏎
  7. Foley NC, Salter KL, Robertson J, Teasell RW, Woodbury MG. Which reported estimate of the prevalence of malnutrition after stroke is valid? Stroke. 2009;40(3):e66-74. ⏎
  8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm; 2018. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-6-24.pdf ⏎
  9. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. ⏎
  10. Vårdhandboken. Nutrition: Vårdhandboken; 2024. Tillgänglig från: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/ ⏎
  11. Socialstyrelsen. Anvisningar för diagnos - och åtgärdskodning med ICD-10-SE och KVÅ. Stockholm; 2024. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/klassifikationer-och-koder/2024-1-8487.pdf ⏎
  12. Swan WI, Pertel DG, Hotson B, Lloyd L, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition Care Process (NCP) update Part 2: Developing and using the NCP terminology to demonstrate efficacy of nutrition care and related outcomes. J Acad Nutr Diet. 2019;119(5):840-55. ⏎
  13. Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition Care Process and model update: Toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017;117(12):2003-14. ⏎
  14. Vårdhandboken. Patientjournalens innehåll och funktion: Vårdhandboken; 2022. Tillgänglig från: https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ansvar-och-regelverk/dokumentation/patientjournalens-innehall-och-funktion/ ⏎
  15. Socialstyrelsen. Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) Stockholm: Socialstyrelsen; 2024. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/klassifikationer-och-koder/kva/ ⏎
  16. Livsmedelsverket. Nationella riktlinjer för måltider på sjukhus. Uppsala: Livsmedelsverket; 2023. 66.https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/broschyrer-foldrar/riktlinjer-for-maltider-pa-sjukhus.pdf s. ⏎
  17. Vårdhandboken. Komplikationer. Nutrition, parenteral. 1177 för vårdpersonal: Vårdhandboken; 2022. Tillgänglig från: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition-parenteral/komplikationer/ ⏎
  18. Vårdhandboken. Energi-, närings- och vätsketillförsel. 1177 för vårdpersonal: Vårdhandboken; 2022. Tillgänglig från: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition-parenteral/energi--och-vatskebehov/ ⏎
  19. Livsmedelsverket. Vatten: Livsmedelsverket; 2023. Tillgänglig från:https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vatten ⏎
  20. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. Komplett IDDSI-material med detaljerade definitioner 2.0: International Dysphagia Diet Standardisation Initiative; 2019.https://iddsi.org/IDDSI/media/images/Translations/IDDSI_Framework_Detailed_Descriptions_V2_Swedish_Final_Dec_2020.pdf ⏎
  21. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. Socialstyrelsen; 2020. Tillgänglig från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-1-6545-kunskapsunderlag-2020.pdf. s. 727 ⏎
  22. Socialstyrelsen. Meddelandeblad: Tvångs- och skyddsåtgärder inom vård och omsorg för vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. s. 8. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/meddelandeblad/2013-12-34.pdf ⏎
  23. Vårdhandboken. Nutrition, enteral. 1177 för vårdpersonal: Vårdhandboken; u.å. Tillgänglig från: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition-enteral/ ⏎
  24. Läkemedelsverket. Ordination och hantering av läkemedel via enteral infart eller sond. 2023. ⏎
  25. Socialstyrelsen. Egenvård. Samlat stöd för patientsäkerhet: Socialstyrelsen; 2024. Tillgänglig från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker-och-vardskador/riskomraden/egenvard/ ⏎
  26. SFS: 2022:1250. Lag om egenvård, (2022). https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20221250-om-egenvard_sfs-2022-1250/). ⏎
  27. SOSFS 2009:6. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, (2009. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/20096-om-bedomningen-av-om-en-halso--och-sjukvardsatgard-kan-utforas-som-egenvard/) ⏎
  28. Nationellt programområde för levnadsvanor. Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling. Stockholm: Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård,; 2024. 133 s ⏎
  29. Riktlinje för uppföljning efter stroke och TIA – Post-stroke-checklistan. NAG Stroke2023. Tillgänglig från: https://vardpersonal.1177.se/globalassets/nkk/nationell/media/dokument/kunskapsstod/vardriktlinjer/riktlinje-for-uppfoljning-efter-stroke-och-tia-post-stroke-checklistan2023.pdf. 36 s. ⏎
  30. Livsmedelsverket. De svenska kostråden: Hitta ditt sätt. Att äta grönare, lagom mycket och röra på dig. Uppsala: Livsmedelsverket; 2017. Tillgänglig från: https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/broschyrer-foldrar/kostraed_webb.pdf. 28 s. ⏎
  31. ⏎
  32. Regionala cancercentrum i samverkan. Palliativ vård. Nationellt vårdprogram. Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan; 2023. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/rehabilitering-palliativ-vard/vardprogram/nationellt-vardprogram-palliativ-vard.pdf 209 s ⏎
1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.