Migrän

Bakgrund

Migrän kännetecknas av återkommande huvudvärk i attacker och besvärsfrihet däremellan. Hos 10-20 % föregås huvudvärksanfallen av aura.

Migrän är den vanligaste av de neurovaskulära huvudvärksformerna. Det förekommer hos omkring 15-18 % av vuxna kvinnor och 6-9 % av vuxna män. Debuten sker framförallt under puberteten och förekomsten minskar successivt efter 40-årsåldern.

Det finns en genetisk predisposition för migrän och flera gener tycks samverka.

Migrän kan utlösas av:

  • oregelbundna måltider
  • fasta
  • för lite eller för mycket sömn
  • alkoholkonsumtion
  • sjunkande östrogennivåer (menstruation, ovulation, tablettfria p-pillerdagar)
  • stressfaktorer
  • vissa födoämnen

Utlösande faktorer kan variera från individ till individ.

Migrän utan aura förbättras i allmänhet under graviditet. Migrän med aura kan debutera eller försämras under graviditet.

Utredning

Noggrann anamnes!

  • När började huvudvärken? Hur många gånger, hur ofta och hur länge?
  • Utlösande eller försämrande faktorer?
  • Associerade symtom (illamående/kräkning, ljus-/ljudskygghet)?
  • Påverkan av vanlig fysisk aktivitet, till exempel att gå i trappor?
  • Tidsförlopp (stationära besvär, progress, periodicitet)?
  • Lokalisation (i halva huvudet, växlar sida)?
  • Smärtkaraktär (molande, bultande, skärande)?
  • Svårhetsgrad (mild, måttlig, svår)?
  • Påverkas arbete/fritid?
  • Aura?
  • Läkemedel, till exempel p-piller?
  • Andra sjukdomar?
  • Hereditet?

Status

Somatiskt status inklusive blodtryck, och neurologiskt status.

Diagnostiska kriterier för migrän

Migrän utan aura

A) Minst 5 attacker enligt B-D.

B) Huvudvärk som varar 4-72 timmar (obehandlad eller efter otillfredsställande behandling)

C) Huvudvärk med åtminstone två av följande karakteristika:

  1. Unilateral
  2. Pulserande
  3. Måttlig eller svår intensitet
  4. Förvärras vid gång i trappor eller liknande fysisk aktivitet

D) Minst ett av följande under huvudvärken:

  1. Illamående och/eller kräkning
  2. Både ljus- och ljudkänslighet

E) Annan neurologisk sjukdom utesluten

Migrän med aura

A) Minst 2 attacker enligt B.

B) Minst 3 av 4:

  1. Ett eller flera helt reversibla aurasymtom som tecken på fokal cerebral dysfunktion:
    • Vanligast är synstörning, till exempel flimmerskotom
    • Unilaterala parestesier och/eller domningar (särskilt kring munnen och i en hand)
    • Afasi eller annan talstörning
    • Andra neurologiska symtom förekommer men kräver närmare neurologisk utredning
  1. Minst ett av aurasymtomen utvecklas gradvis under loppet av minst 5 minuter. Om det är två eller fler aurasymtom så kommer de i tur och ordning - inte samtidigt.
  2. Auraduration 60 minuter
  3. Huvudvärk följer inom 60 minuter från det auran upphört. Den kan vara mild och ospecifik eller till och med saknas, så kallad migränekvivalent.

C) Annan neurologisk sjukdom utesluten

Kronisk migrän

Huvudvärk fler än 15 dagar per månad, varav minst 8 dagar med typisk migrän, i mer än 3 månader. Detta tillstånd utvecklas över lång tid, oftast flera år.

Läkemedelsutlöst huvudvärk, orsakad av högfrekvent analgetikabruk eller triptaner, måste alltid övervägas och behandlas. Förmodligen kan alla akutmediciner som används regelbundet mot migrän leda till utveckling av läkemedelsutlöst huvudvärk, inklusive de nyare migränmedicinerna, de så kallade triptanerna. Läkemedelsintag fler än tre dagar per vecka under längre tid utgör risk.

Remiss till neurologmottagning vid

  • Oklar diagnos – fyller ej IHS (International Headache Society) migränkriterier
  • Otillfredsställande effekt eller svåra biverkningar av rekommenderad behandling
  • Om smärtan förändras/tillkomst av nya symtom
  • Misstänkt analgetikainducerad huvudvärk när medicinomställning eller avgiftning inte lyckats
  • Samtidig annan sjukdom eller medicinering som kan komplicera behandling

Remiss till akutmottagning

Remiss skrivs vid oklara, atypiska eller terapiresistenta besvär enligt nedan:

  • Vid förlängd aura (>1 timme)
  • Status migränosus (>72 timmar trots behandling)
  • Vätskeförluster på grund av kräkningar
  • Atypisk symtomatologi - annan etiologi?
  • Urakut huvudvärk, åskknallhuvudvärk
  • Omtöckning
  • Feber, nackstyvhet

Behandling

Denna rekommendation avser vuxna med migrän. För behandling av barn med migrän hänvisas till barnklinik.

Beakta risken för läkemedelsutlöst huvudvärk vid frekvent användning av smärtstillande läkemedel mot migrän, inklusive triptaner. Läkemedelsintag fler än tre dagar per vecka under längre tid utgör risk.

Icke-farmakologisk behandling

Undvika migränutlösande faktorer

En viktig del av behandlingen är att undvika migränutlösande faktorer. Grunden är en djupintervju där patientens situation hemma och på arbetet/i skolan samt möjliga migränframkallande faktorer kartläggs. Arbetsmiljön, arbetsställning och muskelspänningar behöver belysas. Övergången från anspänning och stress till vila utlöser ofta migrän. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att hitta mönster av utlösande faktorer för migränen och få en översikt över analgetikakonsumtionen. Huvudvärksdagbok finns även som app till smartphone om patienten föredrar det.

Vila i mörkt, tyst och svalt rum

En stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och mörkt rum kan provas. 2/3 bättras av sömn.

Fysisk aktivitet

Det finns rapporter om gynnsam förebyggande effekt av konditionsträning, medan högintensiv träning kan trigga anfall.

Alternativa metoder

Akupunktur, avslappningsteknik hos sjukgymnast att använda regelbundet i vardagen. Kognitiv beteendeterapi kan också prövas. En stressig livssituation förstärker ofta migränen.

Farmakologisk behandling av akut migränanfall

Läkemedlen för akut behandling ska ges så tidigt som möjligt under anfallen, men triptaner kan ha effekt även om anfallet pågått en stund. Receptfria alternativ finns. Kombinationsbehandling kan i svårare fall bli aktuellt.

1:a hand

  • acetylsalicylsyra brustablett, 2x500 mg
  • paracetamol, 2x500 mg
  • ibuprofen, 1x400 mg
  • naproxen, 750 mg vid tecken på begynnande anfall + vid behov ytterligare 250 mg. Högst 1250 mg första dygnet, därefter högst 1000 mg per dygn. Välj i första hand vanliga tabletter för snabbare absorption jämfört med enterotabletter.

Kombination med kodein rekommenderas inte på grund av:

  • risk för beroendeutveckling
  • risk för analgetika-överanvändningshuvudvärk

2:a hand - triptaner

När effekt av ovan nämnda analgetika varit otillräcklig kan triptan provas. De få direkt jämförande studier mellan de olika triptanerna som finns visar endast små skillnader i effekt, biverkningar och fördragbarhet.

1:a hand - sumatriptan tablett

Rekommenderad startdos för vuxna är 50 mg, vilket är tillräcklig dos för de flesta. Max 100 mg per dos och högst 300 mg per dygn.

Sumatriptan tablett har ingen begränsning i subventionen. Andra beredningsformer av sumatriptan samt övriga triptaner saknar antingen helt subvention eller har en begränsning i sin subvention. Denna begränsning innebär att de vid nyinsättning endast subventioneras för behandling av vuxna patienter med migrän som inte uppnått behandlingsmålen med sumatriptan i tablettform eller när behandling med sumatriptan i tablettform inte är lämpligt.

2:a hand - annan peroral triptan (tablett, munsönderfallande tablett)

3:e hand - nässpray

Om dålig effekt av förstahandsvalet bland triptaner och kvarstående misstanke om migrän som orsak till huvudvärk får nedsatt läkemedelsabsorption misstänkas och annan beredningsform övervägas. I stigande kostnadsordning utgörs dessa av munsönderfallande tablett, nässpray och injektionsbehandling. Vid kraftigt illamående kan det finnas behov av att överväga annan beredningsform än peroral redan i ett tidigare skede.

Triptaner ska inte ges vid kardio- eller cerebrovaskulär sjukdom, under pågående aura, vid osäker diagnos eller i kombination med ergotamin eller andra triptaner.

Det finns receptfria alternativ av triptaner i små förpackningar, både som tablett eller nässpray.

Tillägg vid uttalat illamående

Metoklopramid 10 mg peroralt, maximal dygnsdos 30 mg. Vid behov av rektal beredning krävs numera licens för suppositorium metoklopramid 10 mg. Kan i sällsynta fall ge akut dystoni, till och med efter enstaka dos.

Farmakologisk profylax

Övervägs vid tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad. Överväg först läkemedelsutlöst huvudvärk.

Titrera upp långsamt och använd optimal dos under minst två månader. Utvärdera alltid effekten med hjälp av huvudvärksdagbok. Målet med profylax är att uppnå minst 50 % reduktion av antalet anfall. Om målet inte uppnås bör läkemedlet sättas ut och annat profylaxpreparat prövas.

Läkemedel ur varje grupp testas vart och ett på detta sätt till dess att man får en god behandlingseffekt. Testa ett läkemedel i taget.

Migränhuvudvärk kan förbättras oberoende av behandling. Om huvudvärken är välkontrollerad kan provutsättning göras 6-9 månader efter uppnådd god effekt. Många patienter upplever fortsatt lindring med antingen en lägre dos eller utsättning av medicineringen.

Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontraindikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för vilken ordning den förebyggande behandlingen prövas. Kan skötas via primärvården.

Metoprolol 100-200 mg/dygn. Startdos är 50 mg, ökas efter 1-2 veckor till 100 mg. I allmänhet räcker denna dos. Vid behov ökas dosen med 25-50 mg med minst en månads intervall, för att följa effekten, till maximalt 200 mg per dygn. Andrahandsval bland betablockerare är propranolol.

Amitriptylin – Titrera dosen individuellt. Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25-75 mg.

Kandesartan – börja med 4-8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommenderad dos är 16 mg dagligen.

Vid bristande effekt av ovanstående läkemedel – remiss till neurolog.

Profylax vid kronisk migrän

Vid kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar per månad under minst tre månader, varav ≥8 migrändagar per månad) kan onabotulinumtoxin (Botox) alternativt CGRP-hämmare bli aktuellt. Det är viktigt att kontinuerligt utvärdera effekten av dessa läkemedel via provutsättning. Dessa förskrivs via neurolog eller klinik specialiserad på behandling av svår migrän och ska inte hanteras inom primärvården.

Menstruationsrelaterad migrän

I ett akut läge gäller samma typ av medicinering som vid vanlig migrän. Mensrelaterad migrän kan svara sämre på akut behandling än icke-mensrelaterad migrän.

Som profylax kan naproxen ges i dos 500 mg x2 under kortast effektiva period, från två dagar före till två dagar efter mensstarten. Det finns stark evidens för att NSAID även minskar dysmenorré, som är en vanlig samsjuklighet.

I vissa fall kan hormonbehandling vara aktuellt. Obs! Se kontraindikation nedan.

Antikonception, graviditet och amning

Migrän med aura utgör kontraindikation mot östrogeninnehållande preventivmetoder på grund av ökad risk för stroke.

Vid graviditet blir upp mot 80-90 % av kvinnorna med migrän bättre eller helt symtomfria, medan 4-8 % blir sämre. Kvinnor som lider av migrän med aura eller har migrän utan koppling till menstruationscykeln blir mer sällan symtomfria.

I första hand rekommenderas icke-farmakologisk behandling vid lindrig migrän under graviditet.

Paracetamol kan tas under både graviditet och amning.

För ASA och NSAID gäller att de under tidig graviditet endast används efter särskilt övervägande av läkare, inte ges under sista trimestern, men kan användas under amning i enstaka doser.

Sumatriptan i enstaka doser är sannolikt säkert under graviditet. För övriga triptaner är säkerhetsdokumentationen mer begränsad. Om man vill minimera risken för att barnet exponeras bör amningsuppehåll göras efter intagen triptandos, se Janusmed Amning för rekommendation om tidsintervall för respektive triptan. Risken med användning av dessa substanser under amning bedöms dock vara låg vid enstaka doser.

Metoklopramid bör undvikas under senare delen av graviditeten, speciellt sista trimestern, och rekommenderas inte under amning; 24 timmars amningsuppehåll efter intag.

Vid behov av förebyggande behandling kan metoprolol eller propranolol i lägsta effektiva dos användas. Vid användning under tredje trimestern kan fostret, och senare det nyfödda barnet, få bradykardi, vilket ska observeras under behandling. Även vid användning av betablockerarna under amning är det viktigt att vara observant på bradykardi och andra biverkningar hos barnet.

Uppföljning

Migränhuvudvärk kan förbättras oberoende av profylaktisk behandling. Om huvudvärken är välkontrollerad kan provutsättning göras 6-9 månader efter uppnådd god effekt. Många patienter upplever fortsatt lindring med antingen en lägre dos eller utsättning av medicineringen.

Återbesök för uppföljning av akutbehandling och profylax. Var uppmärksam på tecken till överanvändning av analgetika, inklusive triptaner, med risk för läkemedelsinducerad huvudvärk.

Kontroll av hjärta, perifer cirkulation, puls samt blodtryck.

Genomgång av förd huvudvärksdagbok:

  • anfallsregistrering, svårighetsgrad
  • läkemedelsintag
  • effekt av medicin
  • eventuell påverkan på arbete, hemsysslor eller sociala aktiviteter

Källor

Om innehållet

Reviderat:
2022-12-08
Faktaägare:
Norrbottens läkemedelskommitte