Osteoporos

Bakgrund

Osteoporos, benskörhet, med nedsatt mineralinnehåll i skelettet innebär en ökad frakturrisk. Till osteoporosfrakturer (lågenergifrakturer) räknas vanligen frakturer i kota, höft, bäcken, handled och överarm. Många frakturer, framför allt kot- och höftfrakturer, ger ett betydande lidande, funktionsnedsättning och ökad dödlighet, men också stora kostnader för sjukvård och samhälle.

Osteoporosbehandlingen ökar hållfastheten i skelettet och innebär minskad risk för frakturer. Trots att behandlingen är mycket kostnadseffektiv på grund av lägre frakturkostnader är osteoporos fortfarande underbehandlat.

Utredning

Osteoporos är en WHO-definition av bentäthet utifrån ett mätvärde av bentätheten i ländrygg och höft som utförs med DXA. Många patienter med benskörhetsfraktur har inte osteoporos enligt WHO-definitionen. Den sammantagna risken för benskörhetsfrakturer är mer avgörande än den faktiska bentätheten. Beslut om benspecifik behandling ska därför grundas på en samlad klinisk värdering, inte enbart på bentäthetsvärden eller ett fast gränsvärde på en så kallad riskkalkylator. Flera olika mekanismer kan bidra till en hög frakturrisk: hög fallrisk, skört skelett och nedsatt fallskyddsförmåga. Frakturrisken ökar med sjunkande bentäthet. Vid samma bentäthet ökar frakturrisken med stigande ålder eftersom fallrisken ökar och fallskyddsförmågan minskar.

Den stora gruppen av patienter som är viktigast att utreda är de som redan haft en första osteoporosfraktur (sekundärprevention). Särskilt stark behandlingsindikation föreligger vid fraktur i kota eller höft. Även patienter som behandlas med peroralt kortison tillhör en viktig grupp att utreda.

Flera riskkalkylatorer kan användas för systematisk värdering av riskfaktorer. En av de mest använda är FRAX (Fracture Risk Assessment Tool, University of Sheffield, UK), vilket är en webbaserad riskkalkylator där frakturrisk för de kommande tio åren skattas. Metoden har begränsningar som gör den otillräcklig som enda underlag för beslut om farmakologisk behandling. FRAX tar inte hänsyn till frakturtyp och antal tidigare frakturer och fallrisk. Inte heller tar instrumentet med i beräkningen hur stor dos kortison patienten har behandlats med. Frakturrisk för de kommande tio åren är inte relevant för de allra äldsta patienterna. Därför ska alltid en samlad klinisk bedömning göras, där riskvärdet är en del av bedömningen. En tioårsrisk för fraktur (höft, kota, överarm, handled) under 15 % kan i Sverige betraktas som låg risk och över 30 % som mycket hög risk.

FRAX - Fracture Risk Assessment Tool - Observera att den beräknade risken är landspecifik, så välj Sverige!

Diagnosen osteoporos ställs med hjälp av bentäthetsmätning med central DXA, via osteoporosmottagningen (intern länk). Resultaten jämförs med värden för unga vuxna i samma befolkning (T-score) och anges som standardavvikelse (SD). WHO´s definition av osteoporos innebär T-score på -2.5 SD eller lägre. Beslutsgränsen på -2.0 SD (osteopeni) används i behandlingsrekommendationerna.

HÖK osteoporos är i skrivande stund inte uppdaterat utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation som kom april 2020.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Fysisk träning minskar risken för fall och benskörhetsfrakturer hos personer med en förhöjd frakturrisk. Träningen ökar rörligheten, balansen och muskelstyrkan. Fysisk träning som belastar skelettet (till exempel styrketräning) rekommenderas för att bromsa benförlust. Fysisk träning har därför fått en hög prioritet (prio 3) i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2021.

Farmakologisk behandling

Beslut om benspecifik behandling ska grundas på en samlad klinisk värdering, inte enbart på bentäthetsvärden eller ett fast gränsvärde på en så kallad riskkalkylator. Flera olika mekanismer kan bidra till en hög frakturrisk: hög fallrisk, skört skelett och nedsatt fallskyddsförmåga. Frakturrisken ökar med sjunkande bentäthet. Vid samma bentäthet ökar frakturrisken med stigande ålder, eftersom fallrisken ökar och fallskyddsförmågan minskar.

Antiresorptiva läkemedel

Bisfosfonater (zoledronsyra, alendronat) är förstahandsval som osteoporosprofylax. Dessa läkemedel är analoger till naturligt förekommande pyrofosfater och fäster till hydroxyapatit i skelettet. Vid benresorption tas bisfosfonaterna upp i osteoklasterna, där de negativt påverkar osteoklasternas metabolism, vilket leder till att osteoklasterna går i apoptos. På detta sätt leder behandling med bisfosfonater till att benresorptionen minskar. Bisfosfonater finns kvar i skelettet upp till flera år. Effekten på frakturer kan därför kvarstå i åratal efter senast givna dos, vilket skiljer bisfosfonater från andra osteoporosläkemedel, till exempel denosumab och teriparatid, där bentätheten snabbt sjunker efter utsättning. Ett stort problem vid behandling med perorala bisfosfonater är att följsamheten är mycket dålig. Efter ett år har cirka hälften av patienterna slutat ta tabletterna och efter tre år tar bara cirka 25 % av patienterna dem fortfarande, vilket också speglas i en högre incidens av frakturer hos patienter med låg följsamhet. Infusion med zoledronsyra kan därför vara att föredra i många fall, särskilt där sväljsvårigheter förekommer eller där andra orsaker finns som försvårar följsamhet till peroral behandling. Den absoluta riskminskningen att drabbas av en ny höft- respektive kotfraktur har sammanställts för postmenopausala kvinnor som behandlats med olika benspecifika läkemedel under 3 år, efter att de haft en höft- eller kotfraktur. Beräkningarna baseras på flera olika placebokontrollerade, randomiserade dubbelblinda studier. Numbers needed to treat (NNT) för de olika läkemedlen beräknades till 9–20 för kotfrakturer och 48–91 för höftfrakturer.

Denosumab (Prolia) är andrahandsval när bisfosfonater inte tolereras eller vi njursvikt (eGFR <35 ml/min). Denosumab är en humaniserad antikropp som binder och inaktiverar ett protein (RANKL) och därmed hämmar bildningen av osteoklaster, vilket leder till minskad benresorption. Detta läkemedel är ett andrahandsval, när bisfosfonater inte tolereras eller njurfunktionen inte tillåter behandling med bisfosfonat. Denosumab har effekt under sex månader från sista injektionen, men efter detta sker en snabb förlust av bentätheten. Efter ett år beräknas bentätheten vara tillbaka på det ursprungliga bentäthetsvärdet. Behandling med denosumab ökar risken för hypokalcemi, i synnerhet vid nedsatt njurfunktion. En studie visar att hypokalcemi förekom hos över 15 % av patienter med nedsatt njurfunktion som behandlades med denosumab. Samtidig behandling med glukokortikoider är också en riskfaktor för hypokalcemi.

Preparat specialiserad vård

Teriparatid (TERROSA - samma verksamt ämne, men bättre pris än FORSTEO) är ett specialistpreparat som endast subventioneras till begränsade grupper av patienter, för som mest 18 månaders behandling, se FASS för detaljer. Teriparatid har en biologisk anabol benspecifik effekt och är framför allt avsedd för behandling av manifest osteoporos med kotfrakturer. Studier visar att teriparatid ger större ökning av bentätheten, framför allt i ländryggen, än bisfosfonat.

Kalcium och vitamin D

Tillskott av kalcium och vitamin D är särskilt viktigt under de första två veckorna efter infusion av zoledronsyra eller injektion av denosumab. Risken för hypokalcemi är i grunden låg, i synnerhet vid behandling med bisfosfonater. Vid behandling med denosumab är risken för hypokalcemi däremot större, särskilt vid nedsatt njurfunktion. Kalcium och vitamin D ges som tillägg till benspecifika läkemedel vid brist på kalcium och vitamin D, eller om tillräckligt intag inte kan säkerställas vid kostanamnes.

I regel räcker 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D3 dagligen, som tillägg till benspecifik behandling.

Kan sättas ut samtidigt som benspecifik behandling, när denna avslutas.

500 mg kalcium och 800 IE vitamin D3 dagligen, ges alltid vid kortisonbehandling motsvarande ≥5 mg prednisolon i minst 3 månader, för att motverka kortisonets negativa effekter på kalk- och vitamin D-metabolismen.

Observera att behandling med kalcium och vitamin D utan benspecifik behandling inte är någon osteoporosbehandling! Socialstyrelsen har i sina Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2021, gett behandling med kalcium och vitamin D utan pågående behandling med systemiskt kortison eller benspecifik behandling mycket låg prioritet (”icke-göra”).

Osteoporosprofylax vid kortisonbehandling

Behov av skelettskydd ska bedömas hos alla patienter som sätts in eller redan står på kontinuerlig kortisonbehandling (motsvarande ≥5 mg prednisolon under minst 3 månader). Risken för fraktur ökar med åldern, kortisondosen samt behandlingens längd. Kortisonbehandlade patienter får frakturer vid högre bentäthet än övriga. Riskökningen för fraktur kommer redan inom de tre första behandlingsmånaderna, och den största benförlusten sker under det första året.

Patienter som bedöms ha en förhöjd risk för fraktur bör erbjudas benspecifik behandling om de behandlas med prednisolon ≥5 mg/ dag under minst 3 månader. Om osteoporosläkemedel inte är självklart görs en bentäthetsmätning. Postmenopausala kvinnor ges profylax vid osteoporos och osteopeni. För män och yngre kvinnor kan något sämre värden accepteras. Kalcium och vitamin D ges till alla som behandlas med kortison, även till lågriskgrupper och vid normal bentäthet.

Förhöjd risk har framför allt postmenopausala kvinnor och äldre. Tidigare benskörhetsfraktur utgör indikation för benspecifik behandling. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2020, definierar man att förhöjd risk för benskörhetsfraktur hos kortisonbehandlade patienter föreligger om patienten har något av följande:

  • Tidigare benskörhetsfraktur
  • FRAX ≥10 %
  • T-score i höft eller ländrygg ≤ -1,0 SD
  • Patienter som behandlas med prednisolon med startdos ≥30 mg/dag samt kvinnor ≥60 år och män ≥65 år

Vanliga biverkningar vid behandling med antiresorptiva läkemedel

Zoledronsyra – En akutfasreaktion är vanligt, i form av feber, huvudvärk, muskel- och ledvärk, samt influensaliknande symtom inom de tre första dagarna efter infusionen. Incidensen av dessa biverkningar minskar vid fortsatta årliga doser av zoledronsyra. Symtom relaterade till akutfasreaktion kan minskas med hjälp av paracetamol eller ibuprofen.

Perorala bisfosfonater - De perorala bisfosfonaterna kan orsaka lokal irritation i slemhinnan i övre delen av mag-tarmkanalen. Vanliga biverkningar är bland annat dyspepsi, buksmärta, sura uppstötningar och illamående. Vid denna typ av biverkningar kan byte till zoledronsyra vara ett alternativ.

Denosumab – Hypokalcemi är en vanlig biverkan, i synnerhet vid nedsatt njurfunktion.

Sällsynta biverkningar vid behandling med antiresorptiva läkemedel

Atypisk femurfraktur - Atypiska femurfrakturer har rapporterats vid behandling med bisfosfonater och denosumab främst vid lång behandlingstid (≥4–5 år). I denna grupp uppskattas risken till cirka 1 fall per 1000 personer och år. Den förhöjda risken minskar snabbt efter avslutad behandling. Risken för atypiska frakturer hänger starkt samman med hur lång behandlingstiden är. Detta innebär att när behandlingstiden är under 5 år, vilket är vad som rekommenderas i första hand, är risken betydligt lägre. Under de första åren med bisfosfonatbehandling uppskattas risken till cirka 2 fall per 100 000 personer och år.

En svensk registerstudie där man studerat röntgenbilder visar ett förhållande på 3 atypiska femurfrakturer per 1000 höftfrakturer. En annan studie visar att 3 års bisfosfonatbehandling till 1000 kvinnor med osteoporos, förebyggde 100 frakturer, däribland 11 höftfrakturer, samtidigt som behandlingen endast orsakade 0,1 atypisk femurfraktur.

Käkbensnekros - Risken att drabbas av käkbensnekros vid peroral bisfosfonatbehandling <5 år är mycket liten. Den absoluta risken har beräknats vara från 1 på 10 000 till 1 på 100 000. Risken är högre vid längre behandlingstid eller med parenteral behandling med denosumab eller zoledronsyra. Patienter som får behandling med antiresorptiva läkemedel mot cancer behandlas med högre doser och mer frekvent, och löper därmed en betydligt större risk att utveckla käkbensnekros (1–15 %).

Dålig tandstatus och extraktion av tänder är de vanligaste orsakerna till utvecklingen av käkbensnekros. Förebyggande tandvård har identifierats som en av de viktigare åtgärderna för att minska risken för utveckling av käkbensnekros. Om tandvård planeras som innebär borttagande av tänder eller operation i munnen/käkarna ska det ske innan start av behandling med benspecifika läkemedel. Om större käk- eller tandingrepp måste göras trots pågående benspecifik behandling, finns ingen anledning att pausa behandling, utan ingreppet kan göras under pågående behandling. Effekten av bisfosfonater sitter i under lång tid efter avslutad behandling.

Uppföljning

Regelbunden uppföljning och utvärdering av benspecifik behandling rekommenderas, där risk-/nyttabalans och medicinsk situation hela tiden tas i beaktning. Tidig uppföljning av behandling med peroral bisfosfonat rekommenderas inom 2-3 månader, lämpligen via telefon. Biverkningar eller administrationsproblem kan leda till dålig följsamhet och därmed bristande effekt. Terapibyte kan vara nödvändigt. Vid peroral behandling och biverkningar från övre mag-tarmkanalen eller problem med följsamhet, rekommenderas byte till infusion zoledronsyra.

Utvärdering om fortsatt behandling

Utvärdering av insatt bisfosfonatbehandling görs efter cirka 2 år, särskilt med tanke på följsamhet och eventuella nya frakturer. Ny bentäthetsmätning kan göras där man bör kunna se förbättring av bentäthet, i alla fall inte försämring. Njurfunktion kontrolleras regelbundet, tätare vid nedsatt njurfunktion, så att den är tillräcklig för fortsatt behandling. Vid behandling med denosumab är det viktigt att kontrollera s-kalcium regelbundet, se PM för Inj Prolia (pdf - intern länk). Beslut tas om fortsatt behandling eller terapibyte.

Behandlingstid

Zoledronsyra - behandlingstid är i första hand 3 år. Därefter tas beslut om antingen uppehåll eller fortsatt behandling upp till sammanlagt 6 år.

Perorala bisfosfonater – behandlingstid är i första hand 5 år. Därefter tas beslut om antingen uppehåll eller fortsatt behandling upp till sammanlagt 10 år.

Denosumab - den optimala behandlingstiden med denosumab är inte fastställd. Behovet av fortsatt behandling bör utvärderas regelbundet och i synnerhet efter fem års användning av denosumab.

Om det inte har tillkommit nya frakturer och T-score är bättre än -2.5 SD kan behandlingsuppehåll med bisfosfonater göras i 2-3 år. Om frakturrisken är fortsatt hög, till exempel vid uttalad osteoporos, kortisonbehandling och/eller kotkompressioner, förlängs behandlingstiden. Denosumab visar en positiv effekt på bentäthet som fortskrider upp till tio år, utan att man ser någon platå vad gäller ökningen av bentäthet. Effekten på bentäthet vid bisfosfonatbehandling avtar däremot successivt efter några års behandling. Behandlingstid utöver fem år minskar risken för kotfrakturer ytterligare något, men förefaller inte minska risken för icke-vertebrala frakturer eller höftfrakturer. Detsamma gäller om man med zoledronsyra förlänger behandlingstiden från tre till sex år. Risken för ovanliga biverkningar såsom atypisk femurfraktur och käkbensnekros ökar däremot vid längre behandlingstid, för både bisfosfonater och densoumab. Man rekommenderar därför i första hand en behandlingstid med perorala bisfosfonater i 5 år eller zoledronsyra i 3 år, samt att fortsatt nytta med denosumabbehandling utvärderas regelbundet. Efter utsatt behandling med denosumab sjunker bentätheten snabbt, medan effekten på frakturer kan kvarstå i åratal efter utsättning av bisfosfonater.

Om innehållet

Reviderat:
2022-12-08
Faktaägare:
Norrbottens läkemedelskommitte