Gikt

Bakgrund

Incidensen av gikt är ökande och för närvarande 1-2 % i Sverige. I Sverige kan man beräkna att ungefär 150 000 personer lever med gikt och att omkring 15 000 personer årligen insjuknar i gikt.

Vid nedbrytning av nukleinsyror hos människa bildas urat som slutprodukt. Människans förmåga att bryta ner urat ytterligare är mycket begränsad. Eliminationen sker renalt eller via mag-tarmkanalen. Förhöjda uratnivåer (hyperurikemi) och gikt kan antingen bero på ökad syntes eller på minskad utsöndring av urat. Orsaker till förhöjda uratnivåer vid primär gikt (även kallad idiopatisk eller endogen gikt) är inte helt klarlagda, men de kan i sällsynta fall bero på enzymdefekter eller på polymorfism av renala transportprotieiner för urat. Primär gikt beror på någon av ett flertal beskrivna ärftliga enzymrubbningar och ska misstänkas vid tidig debut (tonåren till 30-årsåldern) och en tydlig släktanamnes. Primär gikt är ovanligt i Sverige. Sekundär gikt är den vanligaste formen och orsakas av livsstilsfaktorer, läkemedelsbehandling eller annan sjukdom.

Ökad uratproduktion kan orsakas av:

  • Alkohol av alla sorter, men särskilt all slags öl, inklusive lättöl (på grund av högre purin-innehåll). Svår alkoholism ökar ATP-nedbrytning i levern.
  • Ökat intag av purinrik föda, till exempel kött, inälvsmat, fisk, skaldjur, ärtor, bönor, linser och öl
  • Cytostatikabehandling (ger ökat cellsönderfall)
  • Svår plackpsoriasis (ökad cellomsättning)
  • Myeloproliferativa sjukdomar (ökad cellomsättning)
  • Perniciös anemi

Minskad uratutsöndring kan orsakas av:

  • Hypertoni (nedsatt renal natriumutsöndring leder till uratstegring)
  • Diuretika (tiazider och loop-diuretika)
  • Acetylsalicylsyra (ASA) i lågdos
  • Njursvikt (minskad filtration av urat sekundärt till sänkt GFR)
  • Diabetes typ II med metabolt syndrom (insulinresistens ger ökad reabsorption av urat renalt)
  • Alkohol (på grund av laktatansamling)

Gikt är en oftast akut debuterande artrit eller synovit i strukturer klädda med synovialmembran, såsom bursor eller senskidor. Den inflammatoriska reaktionen är riktad mot urinsyra som utfallit i kristallin form i synovialvätskan. Utfällning kan inträffa när koncentrationen av urinsyra överstiger mättnadspunkten, det vill säga lösningen blir övermättad.

Vid normal kroppstemperatur är urinsyrans mättnadspunkt ungefär 360 μmol/l.

Vanligen ses gikt som en monoartrit med akut debut som når full symtomutveckling inom några timmar/upp till ett dygn. Hos kvinnor ses oftare polyartikulär gikt.

Det klassiska första giktanfallet kännetecknas av akut inflammation i stortåns grundled (podager). Smärtan, som oftast oförklarligt och plötsligt tilltar nattetid, kan snabbt bli olidlig. Leden är röd och varm med svullnad som sträcker sig till omgivande vävnad. Attacken följs ibland av allmänpåverkan med feber. Den typiske patienten är en äldre överviktig man. Samtidig inflammation i annan led utesluter inte giktdiagnos.

En akut giktattack kan drabba vilken synovial struktur som helst men är vanligare perifert, särskilt i de nedre extremiteterna. Detta anses bero på att uratkristaller lättare faller ut vid lägre temperaturer.

Den oftast drabbade leden är stortåns grundled (MTP 1, "portvinstå").

Vilken led som helst kan drabbas, men distalt belägna leder afficieras oftare eftersom temperaturen är lägre där. Den som drabbas av gikt har i allmänhet haft P-urat >360 μmol/l under en längre tid. Obehandlad brukar giktartrit klinga av på 7-10 dagar.

Artritattacker kan återkomma med intervaller om några veckor till år. I enstaka fall kan gikt bli kronisk. Kronisk gikt uppträder dock aldrig förrän några år efter den första attacken.

I färre än 10 % av fallen med upprepade giktattacker ses även utfällning av uratkristaller i huden (tofus/tofi). Dessa uppträder i form av ytliga, gulvita, hårda infiltrat subepidermalt om någon millimeter till 2-3 centimeter i diameter. Vanligen ses tofi på fingrar, tår, ytteröron eller näsvingar.

Män drabbas betydligt oftare än kvinnor av gikt. Prevalensen ökar med stigande ålder och har hos män uppskattats vara cirka 2 % och hos kvinnor 1,5 %. Gikt är mycket ovanligt hos barn. Prevalensen av sekundär gikt ökar i de flesta länder i världen, troligen beroende på förändrade levnadsvanor och utgör den överväldigande majoriteten av de svenska fallen.

Utredning

Akut gikt

Hyperurikemi är den enskilt viktigaste riskfaktorn för gikt.

Diagnosen akut gikt kan misstänkas utifrån anamnes, förekomst av riskfaktorer och den typiska kliniska bilden, men för att säkerställa diagnosen kan ledpunktion behöva göras.

Vid behov kan diagnostiken underlättas genom att man använder en så kallad giktkalkylator
Klicka på "Redigera i Excel" för att kunna mata in värden i kalklylatorn. Principen för kalkylatorn är att man vid mottagningsbesöket poängsätter de symtom som patienten uppvisar och räknar ut summan av alla poäng. Ju högre poängsumma desto mer sannolik är diagnosen akut gikt.

Följande faktorer ger poäng i bedömningen:

  • tofi
  • förhöjt serumurat
  • engagemang av första metatarsofallangealleden
  • manligt kön
  • tidigare giktattack i anamnesen
  • hypertoni eller hjärtkärlsjukdom
  • rodnad över leden samt
  • symtomdebut det senaste dygnet

Referensnivån för P-urat är beräknad som ±2 standardavvikelser från den friska befolkningens medeluratnivåer (kvinnor 155-400, män 230-480 μmol/l). Nivån justeras över åren långsamt uppåt i och med att förändrade levnadsvanor och ökad övervikt i befolkningen höjer uratnivån. Eftersom kroppsvätskorna är övermättade med urat redan vid 360 μmol/l innebär det att upp till hälften av patienterna med akut gikt har P-urat inom det lokala laboratoriets referensintervall. P-urat sjunker något under en artritattack som en följd av den systemiska inflammationen, varför enstaka patienter kan ha värden under 360 μmol/l under pågående attack. Många med hyperurikemi drabbas av artrit av annan orsak än gikt. Högt P-urat säkerställer således inte en giktdiagnos.

Röntgen har inget värde i den akuta diagnostiken, såvida man inte överväger septisk artrit med osteit. Värdet är även begränsat vid diagnostik av kronisk gikt, men den vane radiologen kan särskilja en giktusur från usur vid till exempel reumatoid artrit. Ibland ses även intraosseösa tofi.

Kronisk gikt

Utvecklas hos en mindre andel av patienterna, efter i medeltal 10 år. Fördröjd diagnostik eller underbehandling är de vanligaste orsakerna till att kronisk gikt utvecklas. Kronisk gikt kännetecknas av en övergång till en mer kontinuerlig ledinflammation, bildning av tofi och ett polyartikulärt ledengagemang.

De viktigaste differentialdiagnoserna till kronisk gikt är andra kristallartriter, erosiv artros med inflammatoriskt inslag, reumatoid artrit samt övriga kroniska artriter.

Behandling

Inför val av läkemedelsbehandling beakta alltid patientens ålder, njurfunktion och eventuell annan sjukdom samt övrig medicinering.

Akut giktanfall

Om en akut giktattack inträffar under pågående uratsänkande behandling ska denna inte sättas ut, då det kan förvärra attacken.

Avlastning och vila av led/er är en viktig del i behandlingen.

NSAID (per os eller stolpiller) i maxdos till besvärsfrihet. Ger god smärtlindring och minskad svullnad, samt ger funktionsförbättring. Behandlingen bör fortsätta några dagar efter att den akuta attacken avklingat. Vanlig behandlingstid är 5-10 dagar.

Kortison har god effekt. Peroral behandling med prednisolon 30 mg en gång per dygn i 5 dagar har i studier visat likvärdig effekt med NSAID, men är empiriskt ofta överlägset. Korttidsbehandling med kortison har få biverkningar men kan leda till stegrande glukosnivåer vid diabetes och är inte lämpligt vid misstanke om pågående infektion. Prednisolon är förstahandsval vid akuta giktanfall hos njursviktspatienter med eGFR <30 ml/min/1,73 m2. Vid behov av att undvika systembiverkningar kan intraartikulär injektion vara att föredra. Dos vid intraartikulär glukokortikoidterapi anpassas efter ledens storlek.

Kolkicin – dosering (inom 12 timmar från debut): 1 mg, sedan 0,5 mg efter 1 timme. Efter ytterligare 12 timmar 0,5 mg var 8:e timme till bättring och den akuta attacken har upphört, vanligen efter cirka 4 dagar. Mer än 6 mg totalt bör inte ges i det akuta skedet. En ny uppladdningskur ska inte påbörjas förrän tidigast efter 3 dagar. Patienten måste informeras och göras medveten om att ordinerad dos inte får överskridas vid bristande effekt. Den tidigare behandlingsregimen med högre doser rekommenderas inte längre på grund av risk för toxicitet samt avsaknad av bättre effekt jämfört med den nu rekommenderade dosen. Kolkicin kan rekommenderas till de flesta i övrigt friska. Vanliga biverkningar av kolkicin är buksmärta, illamående, kräkningar och diarré.

För dosering och monitorering vid nesatt njurfunktion - se Janusmed Njurfunktion (janusmed.se)

Tidigt recidiv av akut giktsymtom beror ofta på för kortvarig behandling av den akuta attacken. Om tidigt recidiv inträffar bör den tidigare behandlingen återinsättas och man bör överväga att förlänga behandlingsperioden. Vad gäller kolkicin kan den upprepas efter 3 dagars terapiuppehåll. Vid primärsvikt (mer än 5-7 dagars symtom), överväg annan diagnos eller läkemedel med annan verkningsmekanism eller kombinationsbehandling.

Uratsänkande behandling

Det är mycket vanligt att patienter inte får en adekvat behandling; de flesta har för låg dos (allopurinol 100 mg/dygn), och majoriteten slutar inom några få år. Studier visar att det ofta krävs runt 400 mg/dygn vid behandling med allopurinol för att uppnå målnivån.

Vetenskapliga studier har visat att patienter med gikt har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. En doktorsavhandling från Sahlgrenska Akademin har nyligen visat att patienter med gikt har högre risk för hjärtinfarkt jämfört med befolkningskontroller. Riskökningen förklaras huvudsakligen av samsjuklighet men också av gikt i sig, fast i mindre utsträckning. Det finns även viss evidens som talar för att uratsänkande behandling med allopurinol kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom hos giktpatienter, även om detta ännu inte är helt klarlagt. Sammantaget understryker detta vikten av ett förbättrat omhändertagande och behandling av giktsjukdomen och dess samsjuklighet.

Målet med behandling av gikt är varaktig symtomfrihet för den enskilda individen, och för att uppnå det behöver man enligt ett flertal studier sänka uratnivån i serum till <360 µmol/l. Vid svårare sjukdom såsom tofös gikt och/eller samtidig förekomst av uratnjursten, kan målnivån sänkas till serumurat <300 µmol/l.

Vid upprepade giktattacker men måttlig uratförhöjning kan man med fördel, i samråd med patienten, börja med icke-farmakologiska åtgärder, men om målnivån vad gäller serumurat inte uppnås förordas start av allopurinolbehandling.

För patienter med någon av nedanstående riskfaktorer kan uratsänkande behandling förordas redan efter första anfallet

  • ålder <40 år
  • uratnivå >480 µmol/l
  • tofi
  • skelettpåverkan som ses vid bilddiagnostik
  • multipelt ledengagemang
  • uratnjursten
  • komorbiditet (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom)

Avgörande för beslut om behandling efter en enstaka attack blir värderingen av övriga riskfaktorers betydelse. Behandlingen inkluderar även förebyggande åtgärder som kan vara icke-farmakologiska och bestå av utsättning av urathöjande läkemedel (till exempel diuretika) och/eller livsstilsförändringar.

Notera att varken allopurinol eller febuxostat ska ges till patienter som behandlas med azatioprin på grund av risk för benmärgsdepression.

Allopurinol - Inled behandlingen med lägsta dos, 100 mg per dygn. Vid insättning av uratsänkande behandling ökar risken för giktanfall de första 3-6 månaderna. Låg startdos av allopurinol med successiv upptitrering till målnivå minskar risken för akuta giktattacker. En sådan strategi gör att ganska få patienter får attacker utlösta av påbörjad uratsänkande behandling. Uratvärdet kontrolleras en gång per månad och dosen ökas med 100 mg i taget till dess målvärdet för urat uppnåtts (<360 respektive <300 µmol/l), upp till maxdosen 900 mg per dygn, lägre vid eGFR <20 ml/min. Doser överstigande 300 mg bör delas över dagen. Då målnivån uppnåtts kan behandlingen oftast stabiliseras livslångt. Allopurinol sänker P-urat med cirka 15 % per 100 mg, dock mindre vid dosering över 300 mg. Obesa patienter behöver cirka 100 % högre dos än normalviktiga, tiazidbehandlade patienter behöver cirka 50 % högre dos än obehandlade

Allopurinol vid nedsatt njurfunktion. Vid betydligt nedsatt njurfunktion (eGFR <20 ml/min) kan allopurinol användas men dosen ska reduceras. I FASS rekommenderas 100-200 mg/dygn vid eGFR 10-20 ml/min, och 100 mg/dygn vid eGFR <10 ml/min. Vid eGFR <10 ml/min kan doseringsintervallet ökas vid behov. Upptrappning bör ske långsammare än normalt med en dosökning högst var 4:e vecka.

Profylax vid insättning av uratsänkande behandling. Vid insättning av uratsänkande behandling ökar risken för giktanfall de första 3-6 månaderna, vilket patienterna måste informeras om. I samband med insättande av uratsänkande terapi och under den period terapijustering pågår bör därför profylax mot giktanfall övervägas, med NSAID eller kolkicin i upp till sex månader. Behandling med allopurinol kan påbörjas redan under pågående giktattack, förutsatt att antiinflammatorisk underhållsbehandling samtidigt initieras. Som profylax, eller vid genombrott under pågående uratsänkande behandling, doseras kolkicin 1 tablett á 0,5 mg 1-2 gånger dagligen. NSAID ges i normaldos. Prednisolon som också används i klinisk praxis, kan vara ett alternativ vid intolerans eller då det är olämpligt med behandling med NSAID eller kolkicin. Prednisolon tabletter doseras 5-7,5 mg dagligen.

Genombrott under pågående uratsänkande behandling. Behandlas på samma sätt som vid profylax. Observera att den uratsänkande behandlingen inte ska sättas ut då det kan förvärra attacken.

Nya behandlingsmöjligheter finns, vilka initieras inom specialistsjukvård.

Uppföljning

Prevention – åtgärda riskfaktorer

Livsstilsfaktorer

När den akuta giktattacken åtgärdats och avklingats bör riskfaktorer, såsom övervikt och alkoholförbrukning, särskilt öl, diskuteras med patienten. Vid beslut om viktreduktion bör sådan ske långsamt för att undvika nya täta giktattacker. Intag av purinrik föda (till exempel kött, inälvsmat, fisk, skaldjur, ärtor, bönor, linser och öl) ger ökad uratproduktion. Kostförändringar kan ha viss effekt på uratnivån.

Läkemedel som påverkar uratnivåerna

Medicinering med lågdos ASA, diuretika (tiazider, furosemid och spironolakton) och andra preparat som påverkar uratutsöndringen måste omprövas. Om diuretika ordineras på indikationen hypertoni kan byte till losartan övervägas, då denna har lätt uratsänkande effekt i doser upp till 50 mg dagligen (gäller ej andra ARB). Betablockerare har visat sig höja uratvärdet och ha ett samband med akut gikt, medan kalciumflödeshämmare har rapporterats sänka uratvärdena. Vid behandling av hyperlipidemi kan det vara en fördel att välja atorvastatin (eller eventuellt fenofibrat). Båda substanserna har en uratsänkande effekt, vilket inte till exempel simvastatin har.

Behandlingsmål

Målsättning med behandlingen är permanent symtomfrihet genom att uppnå en bestående minskning av uratnivån i serum till <360 µmol/l för att motverka utfällning av nya uratkristaller och för att reducera befintliga ansamlingar av kristaller. Från det att målnivån för P-urat uppnås kan det ta något år innan alla kristaller försvunnit från broskytorna. Ju lägre P-urat-nivå som uppnås, desto snabbare löses kristalldepositioner upp.

Hos patienter med svårare sjukdom och omfattande uratbörda, som manifesteras genom påvisande av tofi vid klinisk undersökning, kan målnivån för urat i serum sänkas till <300 µmol/l för att uppnå bättre sjukdomskontroll.

Källor

Om innehållet

Reviderat:
2022-12-08
Faktaägare:
Norrbottens läkemedelskommitte