Beställningsunderlag K300 PS Jr

Leverantör: Permobil

Elrullstol K 300 PS Jr med R-net elektronik El-rullstol för begränsad utomhusanvändning barn/ungdom (B-klass) Med elektrisk sitslyft och sitsvinkling som standard. Framhjulsdriven OBS: Laddare ingår inte i standard
Sitsenhet med avtagbar sits- och ryggstödsdyna
Mittmonterade benstöd med delade fotplattor
Mått (Total Bredd x Längd i std): Transportlängd:	62 x 108cm 88,5cm
Stolens vikt (i standardutförande):	ca 120kg (med batteri)
Brukarvikt:	Max 76 kg

Detta formulär sänds till Länsservice antingen via post (med personnummer) eller via någon av länkarna nedan (utan personnummer).

Beställning, förskrivning till Länsservice som finns på hjälpmedelsportalen.
eller via mail: lansservice@norrbotten.se

Förskrivare
Användarnamn (webSesam)	Datum
Namn	Telefon
Kundnummer	Mobil
Betalare
Namn	Kundnummer

Patientuppgifter
Namn	Personnr
Adress	Telefon
Postadress	Mobil

Leveransuppgifter
Adress	Telefon
Postadress	Mobil

Beställning av K300 PS Jr – Kryssa i vald artikel

Grundstol, Max hastighet ≥ 7km/h
Artikel	Sesam nr	Lev. Art nr	Kommentar
K300 PS Jr framhjulsdriven barn-/ungdomsstol	☐ 40764	107845-99-0	Sittbredd:	27,5 – 40 cm
Sittdjup:	25 - 45 cm
Sitthöjd std:	46cm
Ryggvinkel:	85°- 120° justerbar
Ryggst.höjd:	35 – 56 cm
Sitsvinkel:	El reglerbar
Hinder:	6 cm
Max hastighet:	7 km/h
Utrustad i grundutförandet
Rygg: Standardrygg Sits: Standardsittdyna Väskkrokar: (bak på ryggen, 2 st.) Ryggbåge Armstöd: fällbara, höjdställbara Benstöd: utsvängbar ställbar i höjd/vinkel Fotplattor: delade uppfällbara med hälband Påskjutshandtag	Drivhjul: 14” luftpumpade Länkhjul: 10” punkteringsfria Manöverbox med joystick och parallellbeslag (höger sida) Led manöverpanel Tippskydd Transportfästen Belysning, blinkers och reflex Höftbälte

Val av sits-/ryggbredd (Dyna väljs med 50mm steg)	Val av sittdjup	Val av armstöd
☐ 27,5 cm ☐ 30 cm ☐ 32,5 cm ☐ 35 cm ☐ 37,5 cm ☐ 40 cm	☐ 25 cm ☐ 30cm ☐ 35 cm ☐ 40 cm	☐ Låg ☐ Hög ☐ 20 cm ☐ 26 cm (ser annorlunda ut än övriga) ☐ 30 cm
Sitsdyna Bredd/djup	Fotplatta
☐ 25/25 cm ☐ 30/30cm ☐ 35/35 cm ☐ 40/40 cm	☐ Delad fotplatta (standard) ☐ Hel fotplatta
Val av joystick-placering
☐ Höger sida (standard) ☐ Vänster sida ☐ Mittstyrning, pristillägg
Övrig information

Tillbehör

Vårdarstyrning
CoPilot	☐ 38715	1828959
Nackstöd
Skai	☐ 33127	306314-40-90-0
Bälte
Bälte 4-punkt Bälte med snäpplås Bälte 2-punkts polstrat (25x1270mm) Bälte 2-punkts polstrat (38x1520mm)	☐ 23801 ☐ 23959 ☐ 36120 ☐ xxxxx	306438-40-0 305506-40-0 1828141 1824798	Bodypoint Bodypoint
Bord, plexiglas vinkelställbart
35x35 cm passar sittbredd:27,5/30/32,5/35cm	☐ 27211	308064-40-0
45x45 cm passar sittbredd: 37,5/40 cm	☐ 24903	308066-40-0
Bålstöd (styckevis)
B (110x90mm) Vänster	☐ xxxxx	1830824	OBS: Inte kompatibelt med högt monterat armstöd
B (110x90mm) Höger	☐ xxxxx	1830831
J (225x90mm) Vänster	☐ xxxxx	1830827
J (225 x90mm) Höger	☐ xxxxx	1830834
Lårstöd
B (110x90mm)	☐ xxxxx	1822692
J (165x120mm)	☐ xxxxx	1822696
Vadstöd
B Litet	☐ xxxxx	104684-99-0
J Medium	☐ xxxxx	104686-99-0
Övrigt
Laddare	☐ 34111	1825130
Kryckkäpphållare, Markera vilken sida den ska monteras på: ☐ Höger ☐ Vänster	☐ xxxxx	1825069
Syrgashållare	☐ 34385	1825072
Fjärrstopp	☐ 38036	1828544
Alternativ joysticksgrepp
Boll	☐ 25155	602155-99-0	Köp
Svampformad	☐ 22039	602153-00-0